中醫(yī)書(shū)友會(huì)第1229期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)
I導(dǎo)讀：小編當(dāng)初設(shè)計(jì)“年度最得意醫(yī)案”的活動(dòng)時(shí)，主編說(shuō)：“為什么不是最有收獲？”小編白他：“我就得意，我就得意！一個(gè)中醫(yī)用祖輩傳下來(lái)的智慧為患者解決痛苦，當(dāng)然很得意啊！”主編回：“你這叫最‘得瑟’”。小編：“哈哈，辛苦一年了，療效好就得瑟一下唄！”是不？書(shū)友們藏龍臥虎，咱們從這些醫(yī)案中，學(xué)習(xí)一下~（編輯/王超）
一劑藥丟掉拐杖案（并附嗝逆案）
作者/王昆文
以下兩案皆屬于胃病，皆只服一劑藥而愈，故錄之以供同道參閱。
一、腹脹
鄰居王某，男，82歲，退休干部，2016年12月18日診。冬至前，因與家人一起到餐館吃了羊肉湯（他本人吃的羊血旺），回家當(dāng)晚即腹脹甚，不能安睡。次日起床即現(xiàn)頭暈，行走不穩(wěn)，需扶拐杖，也不能進(jìn)食，且有悶油，咯痰等癥。中午在老伴陪同下來(lái)我家敲門求診。我視其舌邊尖紅，苔白厚膩，脈略滑數(shù)，診斷為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，為飲食燥熱之物所引發(fā)。故為其擬一清化濕熱佐消導(dǎo)方，內(nèi)含有一個(gè)小陷胸湯，但加味較多?？偟哪康氖且寤⑼ń禎駸?，氣血藥兼用?；颊唠m屬高年，但仍是實(shí)證也。前賢有謂“不為饑傷，每為飽困”也。方即：
黃連20克，枳殼20克，炒瓜蔞仁20克，蘆根30克，麥冬25克，法半夏20克，夏枯草30克，蒲公英30克，紫丹參20克，郁金20克，忍冬藤30克，炒山楂20克 ，枯黃芩20克，紫蘇15克。
他服此方一劑后即痊愈，丟掉了拐杖，也未再?gòu)?fù)診。據(jù)其妻說(shuō)，服藥當(dāng)晚，上半夜仍很惱火，用力把他扶起來(lái)都坐不穩(wěn)。但后半夜三點(diǎn)過(guò)鐘，他即能自己下床小解，說(shuō)明好轉(zhuǎn)矣。
按：實(shí)際上，該患者在2015年7月和2016年11月皆曾發(fā)生過(guò)腹脹之癥（兼有不知饑或食納減少等），只是沒(méi)有這次嚴(yán)重，皆被我治愈。所以他凡是有病要服中藥時(shí)，（如有時(shí)咳嗽或失眠等），一般都會(huì)來(lái)找我，也就是所謂尋求幫助吧。其妻說(shuō)，她老伴還曾在十年前患過(guò)肝癌，現(xiàn)已基本治愈；四年前因腎癌切除了右腎。目前其身體狀況及生活均正常，每天與老伴一起四處散步，行動(dòng)自如。
二、嗝逆
李某，男，43歲。2016年8月2日初診：嗝逆頻繁已一周，我為其診脈時(shí)仍嗝逆不斷，自訴喉間氣似梗，兼咯痰，脈弦。西醫(yī)診斷為胃痙攣，已針灸過(guò)兩次并服西藥未效。其妻說(shuō)他因天熱開(kāi)車（出租），近來(lái)常飲冰水一類。我估計(jì)是寒飲傷了胃氣，寒熱相爭(zhēng)，故嗝逆頻繁，據(jù)說(shuō)在睡眠中亦不能停止。但患者咯痰、脈弦，顯然中虛濁阻，氣逆不降，治法宜調(diào)中降逆，祛胃寒與治痰飲兼顧。于是我用丁香柿蒂湯合旋復(fù)代赭湯加減，囑其先服一劑再診。方擬：
丁香5克，柿蒂10克，柴胡根12克，麥冬30克，法半夏15克，旋覆花20克，枳殼25克，夏枯草30克，炒瓜蔞仁25克，黃連8克，代赭石20克，郁金20克，陳皮10克，炙枇杷葉30克，炙甘草10克，生姜15克。
8月6日二診：自訴上方服兩次后即見(jiàn)效，次日即不再嗝逆。今日夫妻二人來(lái)，主要是帶另一位男子來(lái)診（全身皮膚發(fā)瘡癤作癢）。他本人目前尚有喉間巴痰、口苦、大便稍下墜，我為其轉(zhuǎn)方如下：
柴胡根12克，枯芩20克，枳殼20克，黃連15克，川木通20克，旋覆花15克，法半夏15克，前胡20克，白芍20克，陳皮10克，夏枯草30克，炙枇杷葉30克，車前子15克，炙甘草10克。
按語(yǔ)：嗝逆由胃寒所致者，一般用丁香柿蒂湯溫中降逆。但本例并非全屬中焦虛寒，而是寒熱相爭(zhēng)，兼有痰濁所阻，故氣逆不降而噫氣，嗝逆不斷。且其脈不沉而略弦，因此合用旋覆代赭湯調(diào)中降逆。但由于此證偏于實(shí)，故不用人參、大棗（丁香柿蒂湯和旋覆代赭石湯二方皆有人參），而加清痰熱之瓜蔞仁、黃連、枇杷葉、陳皮。又用麥冬者，以《本經(jīng)》言其“主傷中傷飽”。用柴胡、枳殼、夏枯草者，取柴胡“去腸胃中積氣、飲食積聚、寒熱邪氣，推陳岀新”，鄒潤(rùn)安謂柴胡為旋轉(zhuǎn)中樞之劑；而枳殼（實(shí)）能“除寒熱結(jié)，安胃氣”；夏枯草亦能“散結(jié)氣”，有疏肝解郁、調(diào)燮陰陽(yáng)之作用。二方合用并加味，能增強(qiáng)升清降濁之功，且寒熱藥并用，肝、肺、胃同治，故一劑即嗝逆得止。
桂枝湯加石膏治療膽堿能性蕁麻診1例
作者/陳濰
患者王某，男，29歲，2016年4月20日初診。
患者生活在廣州，病史4年。一直服用抗過(guò)敏類藥物罔效。時(shí)值4月的廣州，天氣已熱，而此證遇熱后周身立刻起紅色風(fēng)團(tuán)，伴心煩氣燥，嚴(yán)重影響日常工作及生活，經(jīng)院內(nèi)某主任介紹來(lái)診。
患者進(jìn)屋后周身尚無(wú)皮疹亦不癢，坐了不到2分鐘，就說(shuō)：“不行了，癢，要起?！痹倏措p臂，已出現(xiàn)大量紅斑，患者立刻跑到水池邊沖洗，然后皮疹消退，自訴平素每次遇此情況，需立刻進(jìn)入空調(diào)屋內(nèi)或用涼水沖洗。
刻癥：遇熱、激動(dòng)后立刻周身起紅色風(fēng)團(tuán)，癢甚，心煩，熱后有汗出，二便可，舌紅，苔白，脈浮細(xì)。診為膽堿能性蕁麻疹，辨為風(fēng)寒外束，里有郁熱。治宜和解營(yíng)衛(wèi)，清解里熱。
予桂枝湯加石膏加減，藥用：桂枝10克，白芍12克，甘草6克，生姜3克，大棗3克，石膏30克，葛根10克，黃芩10克，丹皮10克，防風(fēng)10克，竹葉10克。3劑，水煎服，服藥后飲熱水，不可吹風(fēng)，兩劑均于晚上服。
患者訴服藥后自覺(jué)稍熱后未起疹，遂于第三劑后去洗桑拿，以試效果，亦未出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)。3日后復(fù)診，訴未出現(xiàn)不適，上方加茯苓12克，4劑，水煎服善后。于半年后再次攜子專程從廣州來(lái)石家莊為子看皮膚病，訴一直未再發(fā)。
按語(yǔ)：膽堿能性蕁麻疹在其病形成過(guò)程中，是個(gè)病因與癥候之間反復(fù)互為因果的過(guò)程。首先，患者平素過(guò)食肥甘厚味，情緒急燥，日久生內(nèi)熱，熱后受風(fēng)邪后起風(fēng)團(tuán)，因周身燥熱癢，患者遂進(jìn)入空調(diào)屋或用冷水外洗皮損，風(fēng)寒之邪外襲，日久在里之郁熱不得外散，愈發(fā)熱重，外受過(guò)涼之邪，風(fēng)寒襲衛(wèi)更甚。細(xì)思其病機(jī)與大青龍湯證（風(fēng)寒外束，里有郁熱）病機(jī)極相似?！秱摗返?8條：“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩燥者，大青龍湯主之，若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，……” ?！秱摗返?5條：“太陽(yáng)病，發(fā)熱、汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出。欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。”桂枝湯為太陽(yáng)中風(fēng)而設(shè)，其功效：解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。但大青龍湯為解表發(fā)汗重劑，癥有“惡寒，身疼痛，不汗出”，故不用麻黃，而選用桂枝湯以解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，大劑石膏清解郁熱，達(dá)熱出表，從而起到在表之風(fēng)寒之邪和解，在里之郁熱透發(fā)，諸癥平復(fù)。
得意之處：此病西醫(yī)治療只是一味口服抗組胺類藥，病始終不能解，在文獻(xiàn)中報(bào)導(dǎo)治療膽堿能性蕁麻疹的文章少之又少，而我在患者就診時(shí)沖向水池時(shí)，突想到患者因?yàn)榇伺e而致風(fēng)寒外束久矣，才使得內(nèi)郁之熱不得外透，病情愈來(lái)愈重，而想到用此方，更為神奇之處是3劑而愈。
膽汁反流性胃炎
作者/李太云
吳燕燕，女，26歲，住泉州橋南，初診日期：2016年11月26日。
【主訴】 饑不欲食，身感燥熱，想到吃的就想吐，吃了又覺(jué)得吃不飽。近期有反胃嘔逆，唯經(jīng)期沒(méi)有反胃現(xiàn)象。
【病因】 自述自今年五月出國(guó)旅游時(shí)連續(xù)嘔吐幾天，此后食欲一直不佳。平素工作壓力較大，且經(jīng)常熬夜。因此造成氣機(jī)紊亂、胃氣不降、胃液不足。
【檢查】 胃鏡檢查診為“慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流、胃體息肉”。其脈象平和，右關(guān)澀弱，左關(guān)弦澀。舌淡苔白，大小便正常，月經(jīng)正常。
【診斷】 胃氣不降引起反胃嘔逆。其渾身燥熱者，乃胃陰不足，不能滋濡十二指腸及小腸。宜先補(bǔ)其中氣、降其胃氣、補(bǔ)其胃液、消其積食、化其瘀血。
【處方】 生赭石60g、干山藥60g、生雞內(nèi)金15g、三棱10g、黨參30g、白術(shù)15g、干姜10g。五劑。
【復(fù)診】 12月1日五劑服完之后，反胃、身燥熱、胃寒、不欲食等諸癥消失。但仍有消化不良之感，診其脈，左關(guān)浮澀。此為陰血不足、肝氣不舒。
【處方】 當(dāng)歸15g、柴胡5g、厚樸5g、生雞內(nèi)金10g、干山藥60g、生赭石30g。六劑。
【效果】 服藥后通過(guò)微信反饋諸癥皆愈，囑其服山藥薏米芡實(shí)小米粥以善后。至今一月有余，未訴其他不適。
【方解】 黃元御認(rèn)為：脾主升清、胃主降濁，陽(yáng)明胃氣以息息下行為順。因其下行之力，才能傳送飲食下達(dá)于小腸、傳送所余之殘?jiān)诖竽c、出而為大便。而胃氣不下行反為上逆，多因肝膽之氣上逆所引起，此即西醫(yī)之所謂反流性胃炎。張錫純認(rèn)為“胃氣逆而不降者，所用降胃之藥若半夏、蘇子、蔞仁、竹茹、厚樸、枳實(shí)諸品，亦用之等于不用也”、“是以愚治胃氣逆而不降之證，恒但重用赭石，即能隨手奏效也”。因此初診處方重用赭石為君，以雞內(nèi)金、三棱為臣，消瘀化積，以山藥、白術(shù)、黨參、干姜為佐，溫補(bǔ)中氣。復(fù)診以補(bǔ)肝血、舒肝氣為主，仍輔以降胃補(bǔ)中之藥。
甘草瀉心湯加味治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍
作者/張維浩
2016年9月11，張某某，女，65歲，1月前患口腔潰瘍，自服清熱解毒中成藥、抗生素以及維生素C，時(shí)好時(shí)壞，反復(fù)發(fā)作，刻下口唇內(nèi)側(cè)及下齒齦外側(cè)有潰瘍兩處，色黃白相間，平素大便溏薄，日3、4次，舌質(zhì)紅，苔白厚膩，脈沉弱。
處方：生甘草10克，黃芩9克，黃連6克，清半夏10克，黨參10克，干姜6克，紅棗10克，炙甘草6克，藿香10克，薏米10克，連翹10克，黃芪10克，制附子6克，生石膏20克，砂仁6克。7劑。
9月18日，二診，上方服完潰瘍已愈，苔膩好轉(zhuǎn)，脈沉。上方去炙甘草，生石膏，制附子，肉桂，砂仁，連翹，繼服7劑。
11月17，患者因他病來(lái)診，詢其口腔潰瘍情況，告知上次愈合之后至今未犯。
本病例是過(guò)去的2016年本人治療的比較得意的一例，得意之處在于本處方是寒溫并用，尤其是附子與半夏相配，附子與生石膏同用。之所以如此配伍，是因?yàn)榫C合患者臨床表現(xiàn)，顯然是寒熱錯(cuò)雜，上熱下寒，因此在根據(jù)胡希恕老用甘草瀉心湯治療口腔潰瘍的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，加制附子為合四逆湯，加肉桂為合交泰丸，同時(shí)因?yàn)樯嗵Π啄佊屑嬗袧裥埃虼擞旨愚较?，薏米，砂仁化濕，連翹清心火，如此選方用藥契合病機(jī)，所以服藥7劑潰瘍即愈。
五苓散治療藥后腹瀉
作者/中和先生
王某，女，60歲，形體中等，瘦小身材，面色黃白而潤(rùn)澤。干燥綜合征病史10余年。2016年10月31日求診。
2015年5月，患者因干燥綜合征復(fù)發(fā)求治，筆者以小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散加味治之，療效尚屬滿意，類風(fēng)濕因子控制在80U以下，血沉也控制良好，在正常范圍之內(nèi)。筆者于2016年8月因工作變動(dòng)與患者失去聯(lián)系，而患者于今年10月份求治于某醫(yī)，某醫(yī)給予大柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散加減，患者出現(xiàn)腹瀉，某醫(yī)又于方中加用黃連10g治之，腹瀉仍不止。患者求診時(shí)，已腹瀉1月余。從網(wǎng)上看到燉牛肉等喝湯大補(bǔ)，于是喝湯，也出現(xiàn)腹瀉?，F(xiàn)正在喝某醫(yī)開(kāi)的處方，方含黃連10g，方中無(wú)大黃等瀉下藥?，F(xiàn)每天腹瀉3～4次，有時(shí)質(zhì)稀如水，無(wú)腹痛，無(wú)腸鳴，雙手背腫脹、疼痛，雙下肢不腫，項(xiàng)背強(qiáng)直感，但轉(zhuǎn)動(dòng)比較靈活，納可，眠可，口干不明顯，扁桃體腫大，但不紅，小便無(wú)異常，舌苔薄白，脈弱。
處以五苓散原方：茯苓90g，豬苓90g，白術(shù)90g，澤瀉150g，桂枝60g。共為細(xì)末，每服10g，溫開(kāi)水送下，日3服。
11月4日回訪，服藥2日腹瀉即止，服藥5日手背腫脹減輕。囑藥繼服。
按：藥源性疾病指在藥物使用過(guò)程中，通過(guò)各種途徑進(jìn)入人體后誘發(fā)的生理生化過(guò)程紊亂、結(jié)構(gòu)變化等異常反應(yīng)或疾病，往往是藥物不良反應(yīng)的后果。
百姓普遍認(rèn)為中藥的毒副作用小，甚至沒(méi)有毒副作用，對(duì)此，我頗有意見(jiàn)。試問(wèn)巴豆的毒副作用小嗎？砒霜沒(méi)有毒性嗎？人參應(yīng)用不當(dāng)同樣會(huì)產(chǎn)生副反應(yīng)，臨床有報(bào)道，人參有過(guò)敏者，有應(yīng)用不當(dāng)而致失眠者，有流鼻血者，都是人參副作用的表現(xiàn)。
該病例顯然是誤服清熱藥而致的腹瀉。
本來(lái)患者沒(méi)有腹瀉，而醫(yī)者將干燥綜合征誤診為熱證，故用大柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散，患者出現(xiàn)脾胃虛寒性腹瀉。而醫(yī)者認(rèn)為是濕熱腹瀉，故又加用黃連，犯了“虛虛實(shí)實(shí)”之戒?；颊呔驮\時(shí)表現(xiàn)為腹瀉，甚至質(zhì)稀如水，無(wú)腸鳴，顯然是水濕內(nèi)停，再加上雙手背腫脹，更進(jìn)一步確定了水濕內(nèi)停的存在，故與五苓散原方，如桴鼓之效。
I
I 版權(quán)聲明
