中醫(yī)書(shū)友會(huì)第2222期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)
I導(dǎo)讀：經(jīng)方辨治肝膽胰疾病，可以從寒、熱、郁、瘀、病變夾雜五個(gè)方面著眼，執(zhí)21首基礎(chǔ)方，隨其證而合之，則良矣！（編輯/寧佳佳）
經(jīng)方辨治肝膽胰疾病的思路與方法
作者/王付
下面我們學(xué)習(xí)經(jīng)方辨治肝膽胰疾病的思路與方法，張仲景撰寫(xiě)《傷寒雜病論》既重視辨證用方針對(duì)各科雜病的宏觀辨治思路與方法，又重視用方辨證針對(duì)各科雜病的具體辨治思路與方法，張仲景辨治肝膽胰雜病的思路與方法已經(jīng)經(jīng)過(guò)2000年的臨床檢驗(yàn)，他所創(chuàng)造的經(jīng)方理法方藥在臨床中具有非常重要的指導(dǎo)意義。學(xué)習(xí)經(jīng)方，要知道張仲景運(yùn)用經(jīng)方辨治肝膽胰疾病的特點(diǎn)是思路清晰，層次分明，簡(jiǎn)明實(shí)用，選方巧妙，用藥切機(jī)，定量準(zhǔn)確，并且靈活多變，療效顯著。在臨床中只要合理運(yùn)用經(jīng)方辨治肝膽胰疾病，既能較快地消除病人痛苦，又能更好地提高治療效果，所以在臨床中運(yùn)用經(jīng)方是防治肝膽疾病的最佳選擇用方。下面，我們思考一個(gè)問(wèn)題，想一下張仲景當(dāng)時(shí)有沒(méi)有說(shuō)過(guò)某某方可以治療肝的病證，某某方可以治膽的病證，某某方可以治胰的病證呢？沒(méi)有。張仲景當(dāng)時(shí)并沒(méi)有說(shuō)，那我們今天怎么知道某某方可以辨治肝膽胰疾病呢有沒(méi)有理論根據(jù)呢？從臨床到理論，再?gòu)睦碚摰脚R床，經(jīng)過(guò)本人在臨床中無(wú)數(shù)次的檢驗(yàn)與驗(yàn)證得出兩點(diǎn)體會(huì)：第一個(gè)方面，根據(jù)經(jīng)方治療的病證表現(xiàn)而得出結(jié)論。張仲景論述的經(jīng)方治療的病證表現(xiàn)有沒(méi)有可能與今天肝的病證表現(xiàn)、膽的病證表現(xiàn)、胰的病證表現(xiàn)相符合呢？有。從這個(gè)角度我們認(rèn)為經(jīng)方可以治療肝膽胰的病變。第二個(gè)方面，我們是根據(jù)經(jīng)方用藥用量特點(diǎn)而得出的結(jié)論。學(xué)習(xí)張仲景的方要有兩種認(rèn)識(shí)：一種認(rèn)識(shí)就是說(shuō)根據(jù)張仲景所說(shuō)的病證表現(xiàn)而用方，另外，從經(jīng)方的用藥用量面判斷這個(gè)方可以治療哪些病證，根據(jù)這兩點(diǎn)我們可以判斷經(jīng)方可以辨治肝膽胰病證，并經(jīng)臨床驗(yàn)證是行之有效的最佳用方。第一個(gè)大的方面，來(lái)看看西醫(yī)是如何研究肝膽胰疾病的。西醫(yī)主要分肝臟疾病、膽囊疾病、胰腺疾病。此三種疾病的主要病變有炎癥病變，如肝炎、膽囊炎、胰腺炎，以及腫瘤病變、增生病變、硬化病變、結(jié)石病變、癌性病變。肝臟疾病主要有慢性非酒精性脂肪性肝病、慢性酒精性肝病、自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝硬化、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、病毒性肝炎等。膽囊疾病主要有急、慢性膽囊炎，膽結(jié)石，膽囊息肉，膽管腫瘤等。胰腺疾病主要有胰腺炎、胰腺囊腫、胰腺癌等。第二個(gè)大的方面，經(jīng)方辨治肝膽胰疾病，我們學(xué)習(xí)經(jīng)方，要從經(jīng)方這個(gè)角度去研究肝膽胰病變。當(dāng)今，運(yùn)用經(jīng)方辨治肝膽胰疾病，除了重點(diǎn)研究肝膽胰特有的生理病理外，還要特別注重臟腑間的相互關(guān)系，以及氣、血、精、津等之間的相互關(guān)系，并且還要考慮六淫、七情等因素對(duì)肝膽疾病的影響，以此我們才能辨清病變本質(zhì)所在，運(yùn)用經(jīng)方辨治肝膽胰病變必須因人的個(gè)體差異，并根據(jù)疾病不同階段所表現(xiàn)的特殊癥狀與體征，綜合分析、歸納，然后才能有效地進(jìn)行辨證論治，才能有針對(duì)性地選用方藥才能更好地取得預(yù)期治療效果。在臨床中，運(yùn)用經(jīng)方辨治肝膽胰疾病的基本要素有幾大方面：第一個(gè)方面，首先抓住疾病的主要癥狀，就是癥狀表現(xiàn)，癥狀表現(xiàn)從辨證的角度去認(rèn)識(shí)，就是辨清疾病的基本脈證。第二個(gè)方面，根據(jù)辨證要點(diǎn)進(jìn)一步辨清病變屬性，這是辨別病變證型的核心。比如說(shuō)肝膽胰病變，其中一個(gè)癥狀就是腹痛、脅痛。病變部位之后，緊接著就是要辨病變的屬性，比如說(shuō)一個(gè)人說(shuō)脅痛、腹痛，一定要辨清楚，他這個(gè)腹痛是屬于寒證、熱證、瘀血、氣郁哪一種。第三個(gè)方面，就是辨疾病在病變過(guò)程中可能伴隨的癥狀。在臨床實(shí)際中，有些肝炎、膽囊炎、胰腺炎是以疼痛為主，也有肝膽的病證表現(xiàn)不是以疼痛為主。我剛才說(shuō)，第一步他的主要癥狀，就是辨病變的部位，病變的部位就是要辨清楚疾病的基本脈證。第二個(gè)方面，辨清病變的屬性就是要辨清病變的寒熱虛實(shí)，第三個(gè)方面，要知道疾病在病變過(guò)程中可能伴隨的癥狀，比如說(shuō)，同樣是一個(gè)肝的疾病，因人不同，有的人會(huì)出現(xiàn)惡心想吐，有的人可能會(huì)出現(xiàn)大便干結(jié)，有的人可能會(huì)出現(xiàn)腹瀉，這些癥狀，我們都辨為可能伴隨的癥狀。對(duì)于這樣的癥狀，也要引起重視，這樣，我們可以避免在臨床中診治疾病的片面性，也就是說(shuō)我們辨任何疾病都要統(tǒng)籌兼顧，避免顧此失彼。盡管肝疾病有很多，我們可以從五大方面去認(rèn)識(shí)，第一個(gè)方面從寒辨治肝膽胰疾病，第二個(gè)方面從熱辨治肝膽胰疾病，第三個(gè)方面從郁治肝膽胰疾病，第四個(gè)方面從瘀辨治肝膽胰疾病，第五個(gè)方面從病變夾雜中辨治肝膽胰疾病。要知道張仲景所創(chuàng)造的經(jīng)方，治療寒證的方非常多。如吳茱萸湯、桂枝人參湯、小建中湯、四逆湯。這四個(gè)方我們?cè)趯W(xué)習(xí)、應(yīng)用的時(shí)候把吳茱萸湯作為治療肝寒證的基礎(chǔ)方。結(jié)合臨床實(shí)際，思考一個(gè)問(wèn)題，吳茱萸湯這個(gè)方僅僅是四味藥，即吳茱萸、生姜、人參、大棗。從臨床角度治療一個(gè)肝寒證，就開(kāi)四味藥是偏少的，剛才我的意思，是要把吳茱萸湯作為一個(gè)治療肝寒證的基礎(chǔ)方。我們?cè)趹?yīng)用吳茱萸湯的時(shí)候，可以和桂枝人參湯合在一起，可以和小建中湯合在一起，可以和四逆湯合在一起。在臨床中根據(jù)病變的情況也可以把三個(gè)方合在一起，三個(gè)方合在一起，也不一定超過(guò)十味藥。我們學(xué)習(xí)要知道用方有兩個(gè)思路，一個(gè)思路是基礎(chǔ)方，第二個(gè)思路是在基礎(chǔ)方的基礎(chǔ)之上應(yīng)該重視合方。結(jié)合臨床我們把張仲景治療諸多肝熱證的方歸納了一下，重點(diǎn)學(xué)習(xí)茵陳蒿湯、茵陳五苓散、梔子柏皮湯、梔子大黃湯，這四個(gè)方作為治療肝熱證的基礎(chǔ)方。茵陳蒿湯有三味藥，茵陳五苓散有六味藥，梔子柏皮湯有三味藥，梔子大黃湯也不多。我們要把這四個(gè)方作為治療肝熱證的基礎(chǔ)方。同時(shí)，還要重視四個(gè)基礎(chǔ)方中最基礎(chǔ)的一個(gè)方，就是茵陳蒿湯。我在門(mén)診遇到了一個(gè)病人，他是慢性胰腺炎，我問(wèn)他怎么不舒服，他說(shuō)沒(méi)有合適的名詞來(lái)表達(dá)。剛才我們說(shuō)了，痛不痛，脹不脹，滿不滿，他就是說(shuō)不舒服。我們認(rèn)識(shí)任何疾病都要有辨證的要點(diǎn)，都要辨病變的屬性。我一摸脈象不虛，說(shuō)明他不是虛證，我一看他的舌質(zhì)紅，說(shuō)明是熱證，同時(shí)他舌苔是黃膩，這樣就知道熱是濕熱。選用茵陳蒿湯，這是我們從第二個(gè)大的方面考慮問(wèn)題。主要選了三個(gè)方，一個(gè)方是四逆散，一個(gè)方是橘枳姜湯，一個(gè)方是枳術(shù)湯。中醫(yī)所說(shuō)的肝郁，在某種程度上，包括膽的病證，也包括胰的病證。我們?cè)傧胍粋€(gè)問(wèn)題，在臨床實(shí)際中個(gè)人有病了，在絕大多數(shù)情況下，有精神因素，情志不暢，中醫(yī)把它辨為肝郁。我在門(mén)診上班，遇到一個(gè)男同志，來(lái)復(fù)診了，他說(shuō)他有肝腫瘤，現(xiàn)在我們想一想，肝腫瘤是不是都是惡性，不一定，病人他知道肝臟上有腫瘤，有思想壓力，思想上的壓力有可能加重病情。在臨床實(shí)際中，辨氣郁結(jié)合我多年臨床治病的體會(huì)，我認(rèn)為摸脈象沒(méi)有看面部的表情快和準(zhǔn)確，我根據(jù)他的癥狀表現(xiàn)再結(jié)合他的表情，把他辨為肝郁，一方面要有針對(duì)性地選用經(jīng)方，另外一個(gè)方面，一定還有考慮到這個(gè)病人有肝郁。病人來(lái)復(fù)診的時(shí)候，他就明確告訴我們，吃我們給他開(kāi)的方，癥狀明顯緩解，尤其是他說(shuō)他的思想在某種程度上好像比以前想問(wèn)題的時(shí)候能把問(wèn)題想開(kāi)，不再總是想自己的腫瘤會(huì)變成癌。這個(gè)是瘀是瘀血的瘀，瘀血在臨床實(shí)際中，也是非常多的，我們從張仲景設(shè)方到應(yīng)用張仲景的方辨治肝膽胰疾病而得出一個(gè)結(jié)論，就是桂枝茯苓丸、抵當(dāng)湯、當(dāng)歸四逆湯、桃核承氣湯、大黃蟄蟲(chóng)丸，把這五個(gè)方作為從瘀辨治肝膽胰疾病的基礎(chǔ)方。這五個(gè)方中我們又把桂枝茯苓丸作為治療的最基本的方。在此還要補(bǔ)充說(shuō)明一句話，張仲景論述桂枝茯苓丸，主要是治療婦科疾病的，我們可以看一下，桂枝茯苓丸有五味藥，沒(méi)有一味藥是婦科專(zhuān)用的，男同志能不能用？學(xué)習(xí)古人的方到應(yīng)用古人的方，不要把經(jīng)方作用局限在一個(gè)方面，而應(yīng)該根據(jù)藥物的用藥用量而判斷這個(gè)方的基本作用是什么，為了在臨床中更好地治病，更快地選方而取得明顯的治療效果，選基礎(chǔ)方非常重要。我們選了五個(gè)方，一個(gè)是小柴胡湯，一個(gè)是大柴胡湯，一個(gè)是柴胡桂枝湯，一個(gè)是半夏瀉心湯，一個(gè)是黃連湯。當(dāng)然，需要合方，也就是說(shuō)病變的夾雜之中往往是病變既有寒又有熱，既有虛又有實(shí)，既有氣郁又有血瘀，病變的復(fù)雜性就告訴我們，單用一個(gè)方在治病的過(guò)程中都有局限性。治病為了提高療效，為了克服一個(gè)方治病的局限性，就要選用合方。也就是說(shuō)從病變夾雜中辨治肝膽胰疾病要選用小柴胡湯合方、大柴胡湯合方、柴胡桂枝湯合方、半夏瀉心湯合方、黃連湯合方。很多病人有病都是先看西醫(yī)，西醫(yī)效果不好再找我們，這樣很多疾病就形成了虛實(shí)夾雜病、寒熱夾雜病，我每次門(mén)診病人大概在一百人左右，有個(gè)周末，一上午看了142個(gè)病人，當(dāng)然時(shí)間比較長(zhǎng)，從6點(diǎn)55分開(kāi)始上班到14點(diǎn)10分才下班，看了7個(gè)小時(shí)，我總結(jié)一下，剛有病就找中醫(yī)的人不多，往往很多是久治不愈的慢性病，這些慢性病，由于治療的過(guò)程、用藥的過(guò)程，本來(lái)是一個(gè)實(shí)證用過(guò)西藥之后出現(xiàn)了虛實(shí)夾雜，多方面的因素導(dǎo)致疾病的發(fā)展與變化都是錯(cuò)綜復(fù)雜的，所以我們從病變夾雜中辨治肝膽胰疾病，雖然僅僅舉了五個(gè)方，但如果合方、變化，就會(huì)有無(wú)數(shù)種組合。同樣是一個(gè)肝炎，或者是一個(gè)膽囊炎，或者胰腺炎，有可能寒夾瘀。根據(jù)我們剛才所學(xué)習(xí)的知識(shí)，如果病人是寒夾瘀，選吳茱萸湯和桂枝茯苓丸。當(dāng)然，也有寒夾虛，既有寒又有虛，在臨床實(shí)際中可以這樣說(shuō)，病人是單一的寒證沒(méi)有虛，不經(jīng)治療機(jī)體的自我調(diào)節(jié)會(huì)恢復(fù)正常的。只有在病人很難自我恢復(fù)正常的情況下，才既有寒又有虛。現(xiàn)在我們想個(gè)問(wèn)題，吳茱萸湯有沒(méi)有補(bǔ)的藥？方中有人參、大棗；桂枝人參湯有沒(méi)有補(bǔ)的藥？小建中湯，四逆湯呢？很多疾病應(yīng)該起碼有兩個(gè)方的合方才能夠提高治療效果。有沒(méi)有寒熱夾瘀呢，既有寒又有熱，還有瘀血，根據(jù)我們所學(xué)習(xí)的知識(shí)，應(yīng)該選幾個(gè)方？寒的選吳茱萸湯，熱的選茵陳蒿湯，瘀血選 桂枝茯苓丸。我們?cè)谡J(rèn)識(shí)問(wèn)題的時(shí)候知道寒可以?shī)A瘀，寒可以?shī)A虛，寒可以?shī)A氣郁，寒可以?shī)A濕，寒可以?shī)A熱，這是從寒的角度；同時(shí)我們還要知道，寒熱可以?shī)A瘀，那寒熱能不能夾虛呢，寒熱能不能夾氣郁呢，寒熱能不能夾濕呢？比如說(shuō)，病人既有氣虛，又有郁熱，我們?cè)鯓舆x方。現(xiàn)在我們要考慮到個(gè)問(wèn)題，氣虛在絕大多數(shù)情況下，是偏于寒證還是偏于熱證；氣虛大部分情況下向寒證靠攏，因?yàn)橹嗅t(yī)在認(rèn)識(shí)問(wèn)題的時(shí)候，把氣歸于陽(yáng)這一類(lèi)。氣虛可以?shī)A郁熱，氣虛也能夾濕熱，氣虛也能夾寒濕，氣虛也能夾寒瘀，氣虛也能夾瘀熱，氣虛也能夾氣逆，氣虛也能夾郁瘀。在臨床中辨治疾病的過(guò)程中，第一步是辨病變的基本證型，辨清病變的基本證型要抓兩個(gè)內(nèi)容，一個(gè)內(nèi)容是基本的證型，要選基礎(chǔ)方；一個(gè)病癥有可能兩個(gè)證型同時(shí)出現(xiàn)，要舉一反三，觸類(lèi)旁通，這是我們學(xué)習(xí)經(jīng)方防治肝膽胰疾病的重要的一個(gè)方面。
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