相信經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的小伙伴們，對(duì)于肩部彈響并不陌生：活動(dòng)中，在上肢抬起至一定角度后，會(huì)突然出現(xiàn)一聲“嗒嗒”的彈響，其位置較為模糊不清，時(shí)而伴有疼痛感。此現(xiàn)象在又稱(chēng)“肩胛骨彈響綜合征”，通俗可理解為肩部彈響。筆者平時(shí)健身的過(guò)程中，遇到許多出現(xiàn)過(guò)肩胛骨彈響綜合征的人，包括自己在運(yùn)動(dòng)時(shí)偶爾也會(huì)出現(xiàn)此現(xiàn)象。看似普通的彈響，卻少有得到人們的重視。長(zhǎng)期患有此癥狀的人，如果長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)下去，將會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生諸多不良的影響。肩胛骨彈響綜合征作為肩胛胸壁關(guān)節(jié)處的疾病之一，最初由Boinet提出，包括肩胸滑囊炎和肩胛骨活動(dòng)中的捻發(fā)音、摩擦音、碰擊音，按照嚴(yán)重程度可使患者產(chǎn)生輕微不適或嚴(yán)重疼痛，甚至功能障礙。 肩胛骨是一塊三角形扁骨，貼于胸壁后側(cè)形成肩胸關(guān) 節(jié)，其穩(wěn)定性主要由其周?chē)∪饩S持 。這些肌肉包括肩袖肌群，三角肌，肩胛骨周?chē)∪猓∪夤δ苁Ш鈱?huì)導(dǎo)致肩胸關(guān)節(jié)活動(dòng)異常。當(dāng)肩胛骨凹面與胸壁凸面的正常平滑運(yùn)動(dòng)被破壞時(shí)，肩胛骨彈響綜合征就會(huì)發(fā)生。 彈響肩胛骨的主要病因分為3大類(lèi)：滑囊炎、肌肉異常、骨或軟組織異常。
肩胸滑囊炎主要由肢體過(guò)度不當(dāng)活動(dòng)和過(guò)度使用引起，包括運(yùn)動(dòng)（如游泳、投擲、網(wǎng)球等）和日常生活中的各種過(guò)頂運(yùn)動(dòng)，Sisto等認(rèn)為過(guò)頂活動(dòng)刺激滑囊，反復(fù)刺激形成慢性滑囊炎，炎癥形成疤痕和纖維化，導(dǎo)致捻發(fā)音和彈響。創(chuàng)傷也可引起滑囊炎，McCluskey等報(bào)導(dǎo)9例頑固性滑囊炎患者，6例有創(chuàng)傷史，創(chuàng)傷可直接或者間接導(dǎo)致肩胸關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷。
（2）三角肌同功能的肌肉：
前屈：胸大肌鎖骨頭（上胸），喙肱肌，肱二頭肌長(zhǎng)頭及短頭。
（3）三角肌的拮抗肌群：
內(nèi)收：胸大肌 ，喙肱?。▋?nèi)收也是其功能之一），大圓肌，背闊肌。
（4）肩胛骨周?chē)ㄉ匣匦?，前伸，后縮）的肌肉
上回旋：上斜方肌，下斜方肌，前鋸肌。
3. 骨異常
骨異常是彈響肩胛骨的另一原因，以肩胸間骨軟骨瘤最常見(jiàn)，已被大量學(xué)者報(bào)導(dǎo)。骨軟骨瘤可位于肩胛骨腹側(cè)和胸壁背側(cè)，可以引起肩關(guān)節(jié)周?chē)贿m感，如:疼痛，肩胛骨彈響( 可以聽(tīng)到或者觸及到的響聲) ，假性翼狀肩胛(伴或者不伴有活動(dòng)范圍受限)等。圖1肩胛骨CT三維重建影像示腹側(cè)內(nèi)緣蘑菇樣腫物;圖2俯臥的“鳳翅”體位A.箭頭指示明顯翹起、遠(yuǎn)離胸壁的肩胛骨內(nèi)緣;B.術(shù)中入路和體表標(biāo)記;圖3手術(shù)操作示意圖(肩胛骨腹側(cè)，上入路內(nèi)置入內(nèi)鏡，下入路置入操作器械);圖4完整切除的腫物;圖5術(shù)后病理:骨軟骨瘤，表現(xiàn)為軟骨膜、軟骨和骨的三層結(jié)構(gòu)，分化良好HE染色×40。4. 軟組織疾病
軟組織疾病主要涉及神經(jīng)肌肉及肩帶周?chē)∽?。胸壁背?cè)彈力纖維瘤 、肌肉萎縮、纖維化或者起止異常，可導(dǎo)致肩胛骨位置活動(dòng)異常，出現(xiàn)肩胛骨彈響綜合征。 Kibler 等認(rèn)為肩胛骨動(dòng)力學(xué)異常與肩胛骨彈響綜合征相互影響，肩部上舉時(shí)肩胛骨過(guò)度后傾，肩胛下角與胸壁間距離縮??；而胸小肌過(guò)度緊張，將會(huì)導(dǎo)致肩胛骨前傾，縮小肩胛骨上部與胸壁的距離；肩胛骨內(nèi)下部肌肉較少，此處肩胛下肌最薄，易產(chǎn)生摩擦。Boyle MJ等通過(guò)對(duì)12具尸體肩胛骨的研究，驗(yàn)證了肩胛骨內(nèi)上角肋面由于缺少肌肉附著，更容易因肩胸撞擊導(dǎo)致滑囊炎和彈響。其他盂肱關(guān)節(jié)疾病和神經(jīng)源性疾病均可通過(guò)引起肩胛骨位置活動(dòng)異常 ，產(chǎn)生彈響肩胛骨。
當(dāng)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)（包括聳肩），能聽(tīng)到和觸及肩胛骨下方的捻發(fā)音。這些聲音可以是持續(xù)的肌肉摩擦聲、粗大敲擊聲、單純折斷聲、間斷沉悶音。其他癥狀包括喀喇音、咬碎音、摩擦音或彈響音。彈響聲出現(xiàn)時(shí)，肩胛部可無(wú)痛，僅有不適，也可能劇烈疼痛。在彈響觸發(fā)前，患者可有或無(wú)肩胛部疼痛不適。 肩胛胸骨滑囊炎典型的癥狀包括過(guò)頂活動(dòng)的疼痛和困難。經(jīng)常能感覺(jué)到咔噠聲、嘎吱聲。患者有時(shí)可出現(xiàn)頸部牽涉性疼痛或活動(dòng)引起的神經(jīng)根病變。肩胛骨胸廓滑囊炎和捻發(fā)音的各種原因已經(jīng)被提出，這些包括過(guò)度使用綜合征，異常肩胛骨形態(tài)，盂肱功能障礙，手術(shù)后或創(chuàng)傷后的改變(由于骨折導(dǎo)致的畸形愈合或周?chē)墓丘栊纬?，骨和軟組織腫塊，以及肩胛骨運(yùn)動(dòng)障礙等。早期對(duì)于此問(wèn)題的治療對(duì)減少不必要的殘疾至關(guān)重要。
肩胛骨彈響綜合征的診斷
體格檢查首先需評(píng)估患者姿勢(shì)，脊柱側(cè)彎或駝背會(huì)影響肩胸關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性。對(duì)肩胛骨兩側(cè)的對(duì)稱(chēng)性評(píng)估，判斷有無(wú)明顯翼狀隆起。肩關(guān)節(jié)做內(nèi)收、外展或內(nèi)、外旋活動(dòng)時(shí)，有無(wú)明顯捻發(fā)音。偶爾，患者能指出激發(fā)捻發(fā)音的動(dòng)作。1. 運(yùn)動(dòng)治療
運(yùn)動(dòng)治療包括：姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)調(diào)整、肩胛肌訓(xùn)練、核心肌訓(xùn)練。姿勢(shì)訓(xùn)練目的在于減輕駝背，保持挺直，強(qiáng)化上胸壁肌肉。肌肉力量異常是肩胛骨動(dòng)力學(xué)異常的重要原因，過(guò)度緊張的肌肉包括胸大肌和胸小肌、肩胛提肌、上斜方肌、背闊肌、肩胛下肌、胸鎖乳突肌、頭直肌、斜角肌；薄弱的肌肉包括菱形肌、中和下斜方肌、前鋸肌、小圓肌、岡下肌、三角肌后部、頸長(zhǎng)肌或頭長(zhǎng)肌?；謴?fù)肩胛骨周?chē)∪饬α坑欣诰S持肩胛骨穩(wěn)定，為肢體近端提供穩(wěn)定平臺(tái)，同時(shí)改善肩胛骨彈響。Groh等對(duì)30例彈響肩胛骨患者實(shí)施肩胛肌訓(xùn)練，22例效果良好。這種訓(xùn)練遵循低負(fù)荷，多重復(fù)原則，尤其需注意肩胛骨下部穩(wěn)定肌（前鋸肌，中、下斜方?。┯?xùn)練。 薄弱的前鋸肌導(dǎo)致肩胛骨前傾并誘發(fā)彈響。肩胛骨內(nèi)收和聳肩動(dòng)作可強(qiáng)化前鋸肌、菱形肌和肩胛提肌，相反需避免肩胛骨外展和前伸動(dòng)作，以減少肩胸間的肌肉組織負(fù)荷。
肩胛肌訓(xùn)練可充分結(jié)合開(kāi)閉鏈運(yùn)動(dòng)，按照等長(zhǎng)收縮、等張收縮、耐力訓(xùn)練順序來(lái)實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，Moseley等提出的肩胛肌訓(xùn)練包括肩胛骨平面上舉、俯臥撐、劃船動(dòng)作、強(qiáng)化肌力同時(shí)，也需牽伸緊張的拮抗肌。
最后，腰-盆-髖等軀干核心穩(wěn)定肌訓(xùn)練也不容忽視。細(xì)致縝密的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練需持續(xù)3-6個(gè)月或直至目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)形式和功能。
2. 手術(shù)治療
開(kāi)放手術(shù)時(shí)，患者取俯臥位，患側(cè)屈肘90°，手背置于腰背部，抬起肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，呈“鳳翅位”。根據(jù)病灶位置，于肩胛岡內(nèi)側(cè)作局部切口，逐層切開(kāi)并分離肌肉組織，避免損傷神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，切除滑囊、骨贅、腫塊或肩胛骨內(nèi)上角等，復(fù)原肌肉至原先位置，最后閉合傷口。3. 康復(fù)治療
無(wú)論是開(kāi)放手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于功能恢復(fù)都是必不可少的。雖然康復(fù)方案各不相同，但最主要還是依據(jù)手術(shù)方式。 目前，大量學(xué)者認(rèn)為，如果是開(kāi)放手術(shù)，術(shù)后肩膀常規(guī)吊帶固定4周以上以促進(jìn)肌肉愈合。術(shù)后短時(shí)間后開(kāi)始鐘擺和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，依據(jù)肌肉修補(bǔ)情況，大約8周后允許主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，12周后強(qiáng)化肌力訓(xùn)練，循序漸進(jìn)加強(qiáng)肩胛骨周?chē)∪饬α?。相反，如果是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，吊帶僅僅是術(shù)后1周內(nèi)間斷固定以減少不適，術(shù)后即可進(jìn)行鐘擺和被動(dòng)活動(dòng)，按照患者耐受程度，可逐漸進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)和肌力強(qiáng)化訓(xùn)練。
當(dāng)下關(guān)于肩胛骨彈響綜合征的問(wèn)題十分普遍，但受到人們的重視程度仍不足。肩關(guān)節(jié)復(fù)合體作為人體上肢活動(dòng)最重要的關(guān)節(jié)，與人們的生活息息相關(guān)，其重要性不言而喻。對(duì)于肩關(guān)節(jié)復(fù)合體解剖形態(tài)的充分理解有助于運(yùn)動(dòng)健康。
目前，針對(duì)肩胛骨彈響綜合征手術(shù)治療的研究較多，而運(yùn)動(dòng)治療的研究較少。因此，需進(jìn)一步探索個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)措施。
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