在《傷寒論》中既談到了有形邪氣阻滯于胸膈脘腹的結胸證，也談到了無形之氣阻滯中焦的心下痞證。有形者，痰飲水濕之類是也；無形者，氣之為病是也。或曰：氣何以為?。扛我阅転樾南缕?？此實則關乎中焦脾胃也！中焦是人體陰陽、氣血、水火、氣機升降之樞紐，中焦胃氣對人體之陰陽、氣血、水火、氣機的升降有主動調節(jié)、控制作用，亦即胃氣的斡旋作用。當胃氣虛，亦或受到邪氣的干擾，使中焦斡旋失司，樞機不利，則氣壅滯于中焦而成心下痞。因其無形，故心下痞實則是病人自覺心下脹滿、堵塞不通的癥狀，凡以心下痞為主的證候，則叫心下痞證。
現(xiàn)在我就以自己所學，并結合《傷寒論》中原文對心下痞證及其辨證論治做一番總結。
151、脈浮?緊，?復下之，緊反??則作痞。按之?濡，但?痞?。
首先從文中可以看出：
1、脈浮?緊，?復下之，緊反??則作痞——“脈浮而緊”，很明顯是傷寒表實證；“而復下之，緊反??則作痞”，此乃醫(yī)之過也，醫(yī)者辨證不明，本應以汗之，而誤用下法，不但無益，且攻下之藥多苦寒，中陽亦傷，在表之邪隨下內陷，結于心下而為痞；緊者，邪也。
2、按之?濡，但?痞?——濡者，軟也。按之不硬而軟，說明非有形之邪結也，實乃無形之氣壅滯其中，故曰但氣痞耳。
此條實則將結胸證與心下痞證也作出了鑒別。其證之由——病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。一者陽邪入里，一者陰邪入里，然皆誤下之過也。結胸者有形，痞者無形；有形者，痰飲、水濕、瘀血之類也，無形者，氣也；結胸者邪氣與痰飲水瘀互結于胸膈脘腹，痞者中焦斡旋失司、樞機不利，氣壅滯于中焦；結胸者按之硬而痛，痞者按之軟而不痛。
154、心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。（熱痞）
大黃黃連瀉心湯方
大黃二兩 黃連一兩
上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓。分溫再服。
心下者，胃脘是也。按之軟，無形之氣留擾中焦。其脈關上浮，關脈者，胃脘之脈也，浮者，常者謂之主表，然此處未見發(fā)熱惡寒，頭項強痛諸證，而言心下痞，則可知此浮脈并非主表之浮脈，實乃熱盛鼓動氣血，氣盛血壅，致使血脈擴張而成，必是輕取即得，重按滑數(shù)有力。
然此方中大黃一味，有蕩滌之功，直驅腸道，善攻有形之積，何以此胃脘無形之氣，卻以大黃治之？實則此方之妙全在服藥之法，言以麻沸湯漬之，去滓服，麻沸湯即正開的水，實則是以開水浸泡五到十分鐘即可服，開水泡既可取其寒涼之氣以清中焦無形之熱，又能薄其苦泄之味以防直下腸道。若以煎服，則不但無功，尚恐損正而邪陷也。
164、 傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（熱痞）
此條正欲示人以傷寒誤治之后，表邪未解，且內陷而為熱痞之治。當此之時，不可妄用攻痞，此痞本自誤下而來，若表未解而再先攻痞，必致表邪續(xù)陷，火上澆油。治則當以解表為先務，宜桂枝湯；表解之后方以攻痞為治，宜大黃黃連瀉心湯。關于大黃黃連瀉心湯我自己也偶遇數(shù)案，在此先擇一例以為旁證：
張某，女，數(shù)日前突感胸中脹悶，躁擾不寧，夜難眠，自覺善餓，舌尖紅，求治于我。此乃郁熱留擾胸膈而致，便予大黃、黃連、山梔子開水沖泡而服，服一次而減，兩次而愈！
155、 心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。 （熱痞兼陽虛）
附子瀉心湯：
大黃二兩（6g） 黃連一兩（3g） 黃芩一兩（3g） 附子（炮，去皮， 破，別煮取汁）一兩（3g）
用法用量： 上四味，切三味，以麻沸湯三升漬之，須臾，絞去滓，納附子汁，分二次溫服。
此條正承154條而言，仍屬熱痞之例。熱痞之證，本無關乎傷寒之發(fā)熱惡寒，而反言惡寒汗出者，可知此惡寒汗出實乃陽氣被傷，衛(wèi)氣失其“溫分肉、司開合”之職，人體的衛(wèi)氣雖然顧護于體表，卻是根源于下焦，滋生于中焦，實乃下焦腎陽有傷，陽氣不能正常敷布于體表。下有陽虛，上有痞熱，故而附子瀉心湯寒熱并用，以三黃除其痞熱，以熟附補其腎陽。正若尤在涇《傷寒貫珠集》所曰：“按此證，邪熱有余而正陽不足，設治邪而遺正，則惡寒益甚，若補陽而遺熱，則痞滿愈增。此方寒熱補瀉并投互治，誠不得已之苦心，然使無法以制之，鮮不混而無功矣。方以麻沸湯漬寒藥，別煮附子取汁，合和與服，則寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏，乃先圣之妙用也?！?/font>
149、傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞭痛者，此為結胸也，大陷胸湯主治。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏泄心湯。（痰氣痞）
半夏瀉心湯：
半夏（半升，洗） 黃芩 干姜 人參 甘草（炙，各三兩） 黃連（一兩） 大棗（十二枚，擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。須大陷胸湯者，方用前第二法。（一方用半夏一升。）
此條患者得傷寒外感五六天，已到傳變之期，所以出現(xiàn)了“嘔而發(fā)熱”的少陽病癥狀，屬于柴胡類方劑的適用范圍。嘔而發(fā)熱者，少陽小柴胡湯證也，少陽乃弱陽，陽氣稚嫩，汗、吐、下三法皆不宜使用，唯和解為宜，醫(yī)生卻誤投下法，因各人體質不同，下后病變亦有不同，一者病人體質不錯，正氣充沛，并未造成嚴重傷害，柴胡證仍在，此時仍然可以使用小柴胡湯以和解之，則可出現(xiàn)戰(zhàn)汗作解。二者又或有下后心下滿而硬痛者，則為少陽之邪入于胸膈，并與胸膈間的有形痰水相結而為結胸證，宜以大陷胸湯治之。三者誤下而只見胸膈間滿而不痛，此胃氣被傷，無形之氣病也，為痞，柴胡之法自是不宜，應以半夏瀉心湯為治。
半夏瀉心湯是典型的寒熱錯雜的方子，治療寒熱錯雜，中焦氣機不通的疾病。方中黃芩、黃連苦寒解熱，用于清上焦之火；干姜辛熱，用于溫下焦之寒，溫腸止瀉；半夏降逆止嘔，人參、甘草、大棗健胃安中，重點和解中焦。所以，半夏瀉心湯可以清上熱，溫下寒，和解中焦脾胃，所以是個寒熱錯雜的和解方劑，治療很多寒熱錯雜的疾病效果很好?！督饏T要略·嘔吐噦下利病》第10條還提到：嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。由以上兩條大概可以看出半夏瀉心湯所治之痞乃寒熱錯雜之痞證。辨證應以心下痞，但滿而不痛，或嘔吐，腸鳴下利，舌苔膩而微黃為主。
157、 傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。（水氣痞）
生姜瀉心湯：
生姜（四兩，切） 甘草（三兩，炙） 人參（三兩） 干姜（一兩） 黃芩（三兩） 半夏（半升，洗） 黃連（一兩） 大棗（十二枚，擘）
上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。附子瀉心湯，本云加附子。半夏瀉心湯、甘草瀉心湯，同體別名耳。生姜瀉心湯，本云理中人參黃芩湯，去桂枝、術，加黃連并瀉肝法
本條論述的是生姜瀉心湯所治之痞，表證已解，然而“胃中不和”，即言胃氣已損，胃氣虛則中焦斡旋失司，樞機不利。“脅下有水氣”即提示有水邪干擾，停留胃中，水與邪氣痞結中焦，則為水氣痞。之前所見心下痞證皆言心下軟，而此處卻言“心下痞硬”，可知此硬非醫(yī)生按之硬，實乃病人自覺心下堵塞不通、程度較重。“干噫食臭”者，胃熱氣逆也。脾寒氣陷又兼有水邪，則腸鳴下利，同時尚可兼有小便少、或輕度水腫。
此方亦是寒熱并用之法，而以生姜為名，其痞重在水邪可知。正如《醫(yī)宗金鑒》所言：名生姜瀉心湯者，其義重在散水氣之痞也。生姜、半夏散脅下之水氣，人參、大棗補中州之土虛，干姜、甘草以溫里寒，黃芩、黃連以瀉痞熱。備乎虛、水、寒、熱之治，胃中不和下利之痞，未有不愈者也。
158、傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。（胃虛客熱上擾痞）
甘草瀉心湯：
甘草（四兩，炙） 黃芩（三兩） 干姜（三兩） 半夏（半升，洗） 大棗（十二枚，擘） 黃連（一兩）
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服—升，日三服。
據(jù)前人考證，甘草瀉心湯中當有人參三兩，此方無者，傳抄脫落也。此方所治乃胃虛客熱上擾之痞，故以炙甘草為主，以補中益氣消痞。此痞亦由外感誤下而來，胃中虛則中焦斡旋失司，樞機不利而為心下痞。若客熱上擾，胃氣上逆，則見“干嘔，心煩不得安”；若脾虛下陷，則見“下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴”；“心下痞硬而滿”即病人自覺心下堵塞不通、滿悶難耐也。而已上諸癥，卻有學術不精之醫(yī)，誤認實邪為患，下而復下，以致火上澆油！
在五瀉心湯之外，尚有旋覆代赭湯所治之胃虛痰阻痞。
161、傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞鞕，噫氣不除者，旋復代赭湯主之。
旋復花（三兩）人參（二兩） 生姜（五兩） 代赭（一兩） 甘草（三兩，炙） 半夏（半升，洗） 大棗（十二枚，擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。
此條亦是先有外感，雖然經(jīng)過治療以后外邪已解，但還是形成了心下痞證，這是因為患者原先就已經(jīng)有了胃虛的體質問題，所以才會在表解之后心下痞硬。旋覆代赭湯所治之痞重在“噫氣不除”，“痞硬”提示了有痰濁阻滯，胃氣虛、痰濁阻滯則中焦斡旋失司，胃氣上逆而成噫氣。一者噫氣頻作，久不緩解；一者心下痞硬不因噫氣而緩解。
方中旋覆花、代赭石、生姜、半夏皆為降逆止嘔之藥，所占全方比例一半以上。需要注意的是旋覆花和代赭石兩味藥，旋覆花有絨毛，易刺激喉嚨，從而引發(fā)咳嗽，所以在煎的時候可以和代赭石一起用布包煎；而代赭石質重，善入肝而鎮(zhèn)肝之逆，噫氣者，噯氣也，病在中焦，所以代赭石用量不可大，如若是治療肝氣上逆之打嗝（膈肌痙攣），代赭石用量又需大于旋覆花用量。
以上諸方，學者皆當詳熟于心，臨證之時方能不為差誤！臨證不惑！
楊浪
