這個(gè)問(wèn)題似乎是毋庸置疑的，但2015年8月發(fā)表在JAMA Surgery上的一個(gè)回顧性研究讓我們看到這個(gè)問(wèn)題有必要進(jìn)行討論。研究者Yasuaki Sagara回顧性分析了SEER系統(tǒng)中1973年至2011年確診的共57222名DCIS患者，其中1169名未接受手術(shù)VS 50653名接受手術(shù)；結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然總?cè)巳褐惺中g(shù)能夠顯著提高10年BCSS（手術(shù)組98.5% Vs非手術(shù)組93.4%），但對(duì)于低級(jí)別的DCIS，手術(shù)并不能改善BCSS（手術(shù)組98.6% Vs 非手術(shù)組98.8%）。
該研究雖然是回顧性的，但是非手術(shù)組樣本超過(guò)了1000例，且隨訪結(jié)果與其他大型研究基本一致，因此具有較強(qiáng)的可信性。那是不是對(duì)于低級(jí)別DCIS就不用手術(shù)了呢？我們來(lái)分析一下該研究的局限性：1.SEER登記資料有限，缺乏切緣、內(nèi)分泌治療、DCIS類(lèi)型等資料；2.該研究未重新檢視標(biāo)本，而高度不典型增生與DCIS的分界爭(zhēng)論了數(shù)十年；3. 未手術(shù)組部分患者可能接受了部分切除，甚至大部切除而獲得病理診斷；4.該研究平均隨訪時(shí)間僅72月，而26.8%的ER+和13.4%的ER- DCIS患者是在診斷后10-19年死亡的。
因此個(gè)人意見(jiàn)，上述研究尚不足以改變臨床實(shí)踐；對(duì)于DCIS，目前手術(shù)治療仍然是標(biāo)準(zhǔn)治療。期待在不遠(yuǎn)的將來(lái)，會(huì)有一套預(yù)測(cè)因子幫助我們篩選出那些預(yù)后足夠好、難以從手術(shù)中獲益的患者；就像21基因篩選出不需要化療的患者一樣。現(xiàn)階段，與其討論手術(shù)與否，不如討論手術(shù)范圍（切緣寬度）更有意義。
由于DCIS切緣并沒(méi)有像IDC那樣，基本達(dá)成了no ink on tumor就足矣的共識(shí)，那么我們只能從文獻(xiàn)中來(lái)尋找參考答案。Kimberly教授在2015年Annual of Surgery上發(fā)表了一個(gè)關(guān)于DCIS切緣寬度的單中心的回顧性研究，并根據(jù)是否接受放療對(duì)患者進(jìn)行分層，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于接受BCS+RT的DCIS患者來(lái)說(shuō)，切緣寬度對(duì)于局部復(fù)發(fā)并無(wú)顯著影響；而未接受RT的患者，切緣寬度與局部復(fù)發(fā)呈顯著相關(guān)性。
2011年JNCI上對(duì)于B-17（BCS+RT vs BCS）、B-24（BCS+RT vs BCS+RT+ET）研究結(jié)果的聯(lián)合分析也顯示，DCIS患者接受保乳手術(shù)，并在術(shù)后接受放療和內(nèi)分泌治療的情況下，切緣是否陽(yáng)性并不影響其局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
因此，個(gè)人認(rèn)為：對(duì)于接受放療，尤其還接受內(nèi)分泌治療的DCIS保乳患者，切緣寬度對(duì)局部復(fù)發(fā)影響小，不必刻意追求；即便切緣陽(yáng)性，也未必需要重新手術(shù)。而對(duì)于不準(zhǔn)備進(jìn)行放療的患者，切緣寬度與局部控制顯著相關(guān)，大于1cm是一個(gè)安全的寬度。
對(duì)于DCIS保乳術(shù)后的患者，局部放療能降低50%的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（年復(fù)發(fā)率從約1.4%降至0.7%）已成共識(shí)，但沒(méi)有任何前瞻性研究結(jié)果表明，放療能改善生存。RTOG 9804研究是第一個(gè)進(jìn)行這方面探索的前瞻性研究，研究結(jié)果顯示，放療仍然顯著降低了局部復(fù)發(fā)（HR=0.11），但并不改善DFS和OS；而令人欣喜的是，單純手術(shù)組的7年累計(jì)復(fù)發(fā)率僅為6.7%，年復(fù)發(fā)率不足1%，說(shuō)明對(duì)于低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者僅行保乳手術(shù)而不加做放療是完全可行的。而在2016年的JCO上，Yasuaki Sagara教授又發(fā)表了一個(gè)新的回顧性研究結(jié)果來(lái)評(píng)估放療的價(jià)值。在該研究中，Yasuaki Sagara回顧性分析了SEER系統(tǒng)中1988年-2007年接受保乳手術(shù)的共32144名DCIS患者，其中11815名未放療 VS 20329名接受放療；并根據(jù)患者的腫瘤大小、年齡和組織學(xué)分級(jí)對(duì)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，對(duì)于低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，放療并不能降低乳腺癌相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)以及總體死亡風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)于接受保乳手術(shù)的DCIS患者，放療對(duì)于加強(qiáng)局部控制非常有效，能下降約50%局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但絕對(duì)獲益非常小，甚至都不能轉(zhuǎn)化為DFS獲益，更不用說(shuō)能改善OS了。因此，對(duì)于部分低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的DCIS患者（≥60y、腫瘤≤2cm、切緣≥1cm、核分級(jí)為中低級(jí)別）僅行區(qū)段切除即足夠。
DCIS患者術(shù)后TAM治療的相關(guān)研究主要是B-24和UK/ANZ，兩者均發(fā)現(xiàn)對(duì)于ER+的DCIS患者，術(shù)后口服TAM能夠改善BCFS，但不能改善OS。B-24研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后口服TAM對(duì)于ER+的DCIS患者能降低乳腺癌的復(fù)發(fā)率，且主要為降低對(duì)側(cè)乳腺癌的新發(fā)率（同側(cè)乳腺癌的再發(fā)無(wú)顯著差異），對(duì)于高齡（≥65歲）患者無(wú)獲益。UK/ANZ研究的分層分析則顯示，對(duì)于接受放療的DCIS患者，口服TAM并不能獲益。
個(gè)人認(rèn)為：DCIS術(shù)后的內(nèi)分泌治療主要在于預(yù)防DCIS進(jìn)展為IDC，尤其預(yù)防對(duì)側(cè)更有效；但對(duì)于局部控制較好的患者，內(nèi)分泌治療獲益少，且內(nèi)分泌治療并不能改善OS，因此不應(yīng)對(duì)于ER+的患者就一律給予內(nèi)分泌治療。對(duì)于那些年輕、核分級(jí)中低級(jí)別、局部控制欠佳的患者可以?xún)?yōu)先考慮內(nèi)分泌治療。
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