說在
前面
根據(jù)國家癌癥中心赫捷院士團(tuán)隊2016年在國際權(quán)威期刊CA： A Cancer Journal for Clinicians（影響因子144.8）的最新報道，我國結(jié)直腸腫瘤的發(fā)病率和死亡率分別位居第四位和第五位，2015年新發(fā)病例37.6萬例，死亡19.1萬例，其發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。在多學(xué)科協(xié)作模式（MDT）的背景下，外科的作用似乎正在被藥物和放療等治療手段所削弱，但規(guī)范合理的根治性外科手術(shù)仍然是治愈結(jié)直腸癌的唯一手段。近年來結(jié)直腸癌外科手術(shù)涌現(xiàn)出技術(shù)規(guī)范化和微創(chuàng)化的熱潮，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)臻于成熟，2015年也出版了多部相關(guān)的專家共識，筆者就2015年的相關(guān)熱點(diǎn)和爭議問題進(jìn)行盤點(diǎn)，以饗讀者。
結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)外科2015
熱點(diǎn)回顧
| 王錫山 |
| 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科 |
“腹腔鏡直腸癌手術(shù)：
證據(jù)是否足夠？”
腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)從技術(shù)層面上是否已經(jīng)成熟，其安全性、近期和遠(yuǎn)期療效性如何，一直是外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問題。
在COST研究以及COLOR研究的支持下，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)早已得到NCCN指南的推薦，雖然我們相信腹腔鏡手術(shù)有望成為根治結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但腹腔鏡直腸癌手術(shù)的路程走的卻沒有那么順利。CLASSICC研究率先證實腹腔鏡手術(shù)同樣可安全應(yīng)用于直腸癌，并與開腹手術(shù)療效相當(dāng)。韓國的COREAN研究報道了術(shù)后3年的隨訪結(jié)果，提示腹腔鏡直腸癌手術(shù)3年無病生存率（79.2% vs 72.5%）總生存率（91.7% vs 90.4%）和局部復(fù)發(fā)率（2.6% vs 4.9%）與開腹手術(shù)相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但這些結(jié)果并未使得腹腔鏡直腸癌手術(shù)獲得指南的推薦。
2015年COLORⅡ trial的長期隨訪顯示了良好的結(jié)果，3年局部復(fù)發(fā)率腹腔鏡組與開腹組均為5.0%，腹腔鏡組無病生存率為74.8%，開腹組為70.8%，總體生存率分別為86.7%和83.6%。而JAMA公布的北美ACOSOG Z6051臨床試驗結(jié)果顯示對于臨床分為Ⅱ、Ⅲ期的直腸癌患者，與開腹行切除術(shù)相比，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)在病理結(jié)果上未能達(dá)到非劣效性的標(biāo)準(zhǔn)。因此對臨床腫瘤結(jié)果懸而未定的患者，研究結(jié)果不支持行腹腔鏡手術(shù)。澳大利亞與新西蘭的ALaCaRT臨床試驗同樣顯示對于T1~T3期直腸癌患者，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)比，其非劣性并不成立，還需要長期的隨訪直腸癌術(shù)后生存率和復(fù)發(fā)率等。
“3D腹腔鏡的異軍突起：
手術(shù)室里的阿凡達(dá)”
隨著越來越多的先進(jìn)技術(shù)被整合到腹腔鏡設(shè)備中，3D技術(shù)已不再是影視行業(yè)的專屬，3D腹腔鏡在短短數(shù)年間已在國內(nèi)得到快速普及，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組在去年組織編寫了《3D 腹腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識》，以規(guī)范和指導(dǎo)3D腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展。
“3D腹腔鏡”取代傳統(tǒng)2D腹腔鏡可以說為時尚早，但是當(dāng)下的3D腹腔鏡卻有后來者居上之勢，其優(yōu)勢在于還原真實的手術(shù)視野，間隙的顯露具有層次感，便于保護(hù)血管、神經(jīng)和重要的器官。成像近似于真實的術(shù)野深度，加速了腹腔鏡下縫合的過程，使初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線縮短。在進(jìn)行淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃時，可以良好地顯示淋巴結(jié)、脂肪、筋膜、神經(jīng)等精細(xì)的組織結(jié)構(gòu)，進(jìn)行立體的解剖和游離，避免手術(shù)的副損傷。不足之處在于3D腹腔鏡按照雙目成像原理，30°的雙鏡頭不能夠像傳統(tǒng)腹腔鏡那樣通過旋轉(zhuǎn)來改變視野角度，眼睛需要專注于屏幕，稍有偏離就會影響三維效果，長時間操作會帶來視覺疲勞，未來的裸眼3D技術(shù)有望解決這一問題。
另一方面，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)同樣具備3D成像系統(tǒng)，截止2015年底，國內(nèi)機(jī)器人手術(shù)的數(shù)量已經(jīng)超過兩萬例，機(jī)器人系統(tǒng)靈活、精確、穩(wěn)定的特性，使得其在保證手術(shù)安全和腫瘤根治的同時，更好地保護(hù)了盆腔自主神經(jīng)功能?！稒C(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識（2015）》系統(tǒng)地介紹了機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)的特點(diǎn)、優(yōu)勢、適應(yīng)證、禁忌證、圍手術(shù)期準(zhǔn)備和操作步驟，“共識”指出在腫瘤根治方面，機(jī)器人手術(shù)的淋巴結(jié)檢出率、遠(yuǎn)端切緣陽性率、局部復(fù)發(fā)率和長期生存率與腹腔鏡和開放手術(shù)相似，在降低環(huán)周切緣陽性率方面具有潛在的優(yōu)勢。雖然機(jī)器人直腸癌根治術(shù)經(jīng)過十余年的發(fā)展已較為成熟，但缺乏機(jī)器人右半結(jié)腸癌根治術(shù)后長期生存方面的報道，優(yōu)勢有待進(jìn)一步評估。
“經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的外科手術(shù)：微創(chuàng)中的微創(chuàng)”
正當(dāng)腹腔鏡技術(shù)全面開展與普及，而人們又不斷對微創(chuàng)手術(shù)提出了更高的要求。就在此背景之下，又一個熱點(diǎn)NOSES（Natural orifice specimen extraction surgery）應(yīng)運(yùn)而生。
它巧妙地結(jié)合NOTES術(shù)的“無疤”理念，同時兼具腹腔鏡手術(shù)良好的操作優(yōu)勢，也可稱之為類-NOTES，是因為經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)腹壁疤痕小，微創(chuàng)效果與NOTES相近。同時，NOTES又是醫(yī)生和病人共同追求的最高目標(biāo)，所以該名稱也是一種文化和愿望的表達(dá)。根據(jù)取標(biāo)本的不同途徑，NOSES主要分為兩大類，即經(jīng)肛門取標(biāo)本的類-NOTES術(shù)和經(jīng)陰道取標(biāo)本的類-NOTES術(shù)。這兩種操作方式的選擇主要是依據(jù)腫瘤的大小。前者主要適用于腫瘤較小、標(biāo)本容易取出的患者，后者主要適用于標(biāo)本較大，經(jīng)肛門取出困難的女性病人。此外，根據(jù)取標(biāo)本和消化道重建的不同方式，又可分為三類，分別是標(biāo)本外翻體外切除（外翻切除式）、標(biāo)本拉出體外切除（拉出切除式）、標(biāo)本體內(nèi)切除拖出體外（切除拖出式）。不同的手術(shù)方式都有其各個的操作特點(diǎn)和技巧，但術(shù)式選擇中起決定性因素的就是腫瘤的位置與大小。自2013年起筆者目前針對不同部位的結(jié)直腸腫瘤已建立了十種術(shù)式，完成了200余例NOSES術(shù)。
經(jīng)肛門全直腸系膜切除手術(shù)（taTME）是經(jīng)肛門途徑在內(nèi)鏡或腔鏡下自下而上地游離直腸系膜而進(jìn)行完全直腸系膜切除術(shù)的新術(shù)式，從廣義上講也屬于經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的手術(shù)?！吨蹦c癌經(jīng)肛門 TME 手術(shù)專家意見》認(rèn)為taTME對于中低位直腸癌尤其是男性、肥胖、骨盆狹小患者的直腸系膜間隙術(shù)野顯露有一定優(yōu)勢，可能提高手術(shù)質(zhì)量和降低副損傷，具有一定的應(yīng)用前景。當(dāng)然taTME手術(shù)目前尚處起步階段，建議謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)證，如術(shù)前分期≤T3 期、腫瘤體積不宜過大的中低位直腸癌患者。和大多數(shù)的NOSES手術(shù)一樣，taTME仍有待于多中心、大樣本和長期隨訪的臨床數(shù)據(jù)證明其安全性、有效性和適應(yīng)證。對于新技術(shù)的出現(xiàn)，我們要準(zhǔn)備隨時接受新事物的頭腦，正如黎介壽院士所說：“對于創(chuàng)新技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備，要用歡迎的態(tài)度看待它，用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度嘗試它，用參與的態(tài)度發(fā)展它”。
曾幾何時，我們還在爭論腹腔鏡技術(shù)是否可應(yīng)用于腫瘤的治療，如今結(jié)直腸腫瘤的外科治療已經(jīng)處于微創(chuàng)外科和功能外科時代，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的旗幟之下，依托物理學(xué)、工程學(xué)等相關(guān)學(xué)科的支持和革新，外科醫(yī)生新一代的武器裝備例如3D腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人已經(jīng)遍地開花。我們治療的目標(biāo)已經(jīng)不僅僅停留在提高療效和治愈率，更加注重改善病人的生活質(zhì)量。因此，我們有理由相信結(jié)直腸腫瘤外科今后的發(fā)展趨勢必將是“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”。
來源：腫瘤醫(yī)學(xué)論壇
