韓寶惠 教授
在過去的十幾年時間里，隨著我們對肺癌，特別是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的生物學(xué)基礎(chǔ)的深入研究，相應(yīng)的治療策略也發(fā)生了翻天覆地的變化（圖）。僅從病理學(xué)類型來區(qū)分肺癌已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足“精準(zhǔn)癌診斷”的需求。肺癌攜帶高比例的體細(xì)胞突變，染色體間和染色體內(nèi)的重排和基因拷貝數(shù)的改變。目前，基因水平的肺癌診斷已經(jīng)成為臨床實(shí)踐的常規(guī)，也應(yīng)是規(guī)范診斷的必須要求。
肺腺癌
腺癌中癌基因的鑒定，包括EGFR（表皮生長因子受體）突變和ALK（間變性淋巴瘤激酶）重排，是領(lǐng)導(dǎo)基于基因檢測的精確肺癌診斷的范本。對于新發(fā)的腺癌患者，NCCN指南要求進(jìn)行上述兩項(xiàng)癌基因檢測，另外許多機(jī)構(gòu)建議同時進(jìn)行ROS、RET、MET原癌基因、BRAF和HER2篩查，對應(yīng)的靶向藥物治療前景也被眾多學(xué)者看好。
EGFR突變一線使用TKIs(酪氨酸激酶抑制劑)治療，能給患者帶來更長的生存獲益和更高的生活質(zhì)量。但TKIs的平均PFS在9月左右，最近的研究表明對于TKIs的獲得性耐藥，通常是由于EGFR的二次突變造成（例如T790M的突變），第三代靶向藥物AZD9291和CO-1686能有效克服此類耐藥。目前強(qiáng)調(diào)耐藥后“二次活檢”的重要性，因?yàn)橛衅渌邢蛩幬锏陌悬c(diǎn)（如ALK融合基因）存在或向小細(xì)胞類型轉(zhuǎn)化而對化療敏感的可能性。
HER2（人類表皮生長因子受體）和HER3（也成為ERB2和ERBB3）和EGFR一樣，屬于HER/ERBB RTK家族，通過MAPK和PI3K信號通路調(diào)節(jié)細(xì)胞生長和分化。HER2突變在NSCLC中約占2%～4%，而且一般和EGFR、KRAS、BRAF、RAS等為排他性存在，提示其為重要的驅(qū)動基因。新一代不可逆的HER抑制劑如阿法替尼（Afatinib）和達(dá)克替尼（Dacomitinib）可能有效。
受體激酶的基因重排，比如ALK、ROS和RET，在腺癌中的發(fā)生比率在1～8%左右。最近的臨床試驗(yàn)已證實(shí)具有ALK融合基因或ROS1基因重排的腺癌患者對克唑替尼（Crizotinib）和其他靶向藥物治療有效。然而在臨床使用過程中無可避免也出現(xiàn)了藥物耐藥問題，但這也促進(jìn)了二代藥物如色瑞替尼（Ceritinib）的研發(fā)。
雖然腺癌患者是驅(qū)動基因指導(dǎo)下靶向治療的最大收受的受益人群，但在這場與發(fā)病率病死率雙高的惡性腫瘤的博弈中，我們離成功還有一段距離。一些肺腺癌中常見基因改變，如p53、KRAS和絲氨酸/蘇氨酸激酶11的突變，目前尚無有效的靶向治療。其中KRAS突變在肺腺癌中發(fā)生率相當(dāng)之高，達(dá)20%～25%，，高于EGFR、ALK等，而且往往提示預(yù)后不良。早期患者OS不佳，晚期患者多種藥物耐藥。
針對肺癌驅(qū)動基因之一的KRAS基因突變研究，也成為學(xué)術(shù)界關(guān)注熱點(diǎn)之一。目前已知針對KRAS突變型患者的靶向藥物研究有所進(jìn)展的為法尼基轉(zhuǎn)移酶（FTase）抑制劑及RAS/RAF通路下游效應(yīng)分子MEK抑制劑的研究。多數(shù)腫瘤細(xì)胞中存在RAS（KRAS、NRAS、HRAS）癌基因的表達(dá)產(chǎn)物RAS蛋白，其定位于細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)，具有GTP酶活性，通過調(diào)控細(xì)胞的有絲分裂，對細(xì)胞增生和轉(zhuǎn)移發(fā)揮重要作用。在此過程中，F(xiàn)Tase（法尼基轉(zhuǎn)移酶）起了關(guān)鍵作用。
FTase（法尼基轉(zhuǎn)移酶）抑制劑的作用機(jī)制為抑制FTase（法尼基轉(zhuǎn)移酶），從而阻止Ras蛋白轉(zhuǎn)化成活化狀態(tài)。即使FTase的研究已有相關(guān)進(jìn)展，但目前尚未有已通過Ⅲ期臨床并確定療效的FTase抑制劑。
MEK作為MAP激酶信號傳導(dǎo)通路的重要組成部分，參與了許多細(xì)胞過程，如增殖，分化，轉(zhuǎn)錄調(diào)控和發(fā)育。MEK共有七種成員MEK1-7，是一種具雙重特異的蛋白激酶，它能磷酸化MAPK的蘇氨酸和酪氨酸殘基使之激活，執(zhí)行整合上游信號到絲裂原活化蛋白激酶的重要功能。Selumetinib(AZD6244, ARRY-142866)可抑制KRAS下游通路MEK1/2，在selumetinib（SEL）+ 多西他賽（DOC）對比DOC + 安慰劑二線治療晚期KRAS突變型NSCLC的研究中，發(fā)現(xiàn)接受聯(lián)合治療的患者PFS明顯提高 (DOC 2.1月,SEL+DOC 5.3月；HR = 0.58；80% CI0.42-0.79；單側(cè)P=0.0138)。總生存SEL+DOC組也長于DOC組 (9.4月 vs 5.2月)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示Selumetinib有希望攻克“KRAS”突變這一難關(guān)。
肺鱗癌
鱗癌的發(fā)生多與吸煙相關(guān)，引起基因改變較腺癌復(fù)雜得多。成纖維細(xì)胞生長因子受體（FGFR）目前受到矚目。FGRFs是細(xì)胞表面的酪氨酸激酶受體，調(diào)節(jié)細(xì)胞生長和分化。在7%～25%的鱗癌中發(fā)現(xiàn)FGFR1的擴(kuò)增。FGFR1的小分子抑制物也在積極研發(fā)中，拒簽有一例病例報(bào)道稱患者在使用了TKI BFJ398后腫瘤縮小。除此之外，肺癌中FGFR2和FGFR3的突變，包括FGFR3的復(fù)發(fā)性融合，也可能是FGFR抑制劑的潛在靶點(diǎn)。鱗癌中PI3K信號通路中的一些基因，比如盤狀結(jié)構(gòu)域受體酪氨酸激酶2（DDR2）也是值得關(guān)注的靶點(diǎn)。
隨著靶向藥物的發(fā)展，非小細(xì)胞肺癌的治療模式的不斷發(fā)展；然而，小細(xì)胞肺癌卻沒有能“轉(zhuǎn)化”出如此卓越成效。小細(xì)胞肺癌的惡性程度更高，而且復(fù)發(fā)/難治性肺小細(xì)胞肺癌可選擇的臨床藥物十分有限。和鱗癌一樣，小細(xì)胞肺癌患者常有吸煙史，長期暴露于煙草致癌劑導(dǎo)致患者不但基因突變比例高，而且更為復(fù)雜，使得驅(qū)動基因的鑒定難上加難?；蚪M測序提示SCLC中常有TP53H和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤1基因的失活突變，二代測序還發(fā)現(xiàn)影響表觀遺傳學(xué)的基因突變和SOX2擴(kuò)增。
表觀遺傳學(xué)通過組蛋白的各種修飾影響特定基因的表達(dá)。雖然使用DNA去甲基化藥物或組蛋白去乙?；敢种苿┑谋碛^治療方案已成為治療骨髓增生異常綜合征和外周T細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療，但這些療法在肺癌或?qū)嶓w腫瘤中的應(yīng)用還處于探索階段。程序性死亡分子1（PD1）及其配體(PD-1/PD-L1)是一對負(fù)性免疫共刺激分子,正常情況下,組織細(xì)胞表面的PD-L1與淋巴細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合后,可抑制淋巴細(xì)胞功能,誘導(dǎo)活化的淋巴細(xì)胞凋亡,從而在自身免疫耐受及防止自身免疫性疾病中發(fā)揮重要作用。多種腫瘤細(xì)胞表面也表達(dá)PD-L1,腫瘤細(xì)胞表達(dá)的PD-L1,可與腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞表面的PD-1分子結(jié)合,抑制淋巴細(xì)胞的功能及細(xì)胞因子的釋放,并誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡,從而抵抗淋巴細(xì)胞的殺傷作用,最終導(dǎo)致腫瘤發(fā)生免疫逃逸。研究發(fā)現(xiàn)PD-1免疫抑制點(diǎn)抑制劑聯(lián)合表觀遺傳治療可提高免疫治療的療效，可能表觀遺傳治療能恢復(fù)在腫瘤中介導(dǎo)免疫豁免的多條通路的活性、上調(diào)PD-L1的表達(dá)并增加干擾素與細(xì)胞因子介導(dǎo)的殺傷作用。
正確的靶基因檢測，是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)個體化靶向治療的橋梁，但是臨床多數(shù)晚期患者高質(zhì)量組織標(biāo)本并不容易獲取和依靠組織標(biāo)本難以實(shí)現(xiàn)動態(tài)檢測也是我們必須面對的現(xiàn)實(shí)?；谕庵苎ㄓ坞xDNA，CTCs）的基因分析能有效地填補(bǔ)上述空白，真正做到基因檢測的便捷性、無創(chuàng)性和實(shí)時性，因而具有廣泛應(yīng)用前景。大樣本回顧性研究顯示應(yīng)用游離DNA（cell-free DNA ，df-DNA）檢測EGFR突變敏感性為76%；特異性為96%，組織、血漿檢測一致性88%。國際多中心亞太地區(qū)分子流行病學(xué)IGNITE現(xiàn)實(shí)世界的臨床研究：總共有亞洲/歐洲90個中的局部/轉(zhuǎn)移性晚期非小細(xì)胞肺癌患者：主要終點(diǎn)：通過細(xì)胞組織學(xué)檢測EGFR突變頻率（本地檢測)。次要終點(diǎn)：通過組織/細(xì)胞檢測的EGFR突變狀態(tài)與對應(yīng)患者外周血漿（循環(huán)游離DNA）檢測的EGFR突變狀態(tài)的一致性(中國/韓國/俄羅斯/臺灣人群)。EGFR突變狀態(tài)結(jié)果與不同人群、肺癌分級、經(jīng)歷不同的治療以及不同的檢測方法的相關(guān)性。研究結(jié)果：研究總共納入3382名患者，肺癌組織和細(xì)胞樣本數(shù)在亞洲及俄羅斯為2291/924，血漿樣本數(shù)為1753/94， 中位檢測時間為6/9天，肺癌組織及細(xì)胞中EGFR突變頻率：腺癌：49/18%，非腺癌：14/3%(鱗狀細(xì)胞癌：10/4%)，總體上通過血漿檢測的突變率較低。在2581個肺癌組織/細(xì)胞以及對應(yīng)患者的血漿中檢測的EGFR突變吻合率為81%，檢測敏感度為47% ，特異性：96%；陽性預(yù)測值：83%，陰性預(yù)測值：80%。946樣品用相同的高度敏感方法檢測的陽性預(yù)測率為91%。由于假陽性結(jié)果的問題，陽性預(yù)測率在俄羅斯為39%，而在亞洲為93%。EGFR突變頻率在腺癌、非吸煙、亞洲人群、廣泛轉(zhuǎn)移、女性（組織/細(xì)胞）患者明顯增高，血漿中檢測EGFR突變頻率在≥65歲人群增高。研究結(jié)論：這些現(xiàn)實(shí)研究數(shù)據(jù)表明，在晚期非小細(xì)胞肺癌中的腺癌EGFR突變頻率明顯高于非腺癌。而在非腺癌組織中檢測出的EGFR突變結(jié)果支持所有肺癌患者需行EGFR突變檢測。血漿檢測EGFR突變在亞洲肺腺癌患者達(dá)到26%陽性率，陽性預(yù)測值達(dá)到93%。這個迄今為止樣本量最大的臨床分子流行病學(xué)研究提示：①IGNITE研究進(jìn)一步確定了腺癌，不吸煙和亞裔與EGFR突變顯著相關(guān)，是EGFR突變的主要人群。②血漿循環(huán)腫瘤DNA可以作為腫瘤樣本無法獲取或無法評估的亞太患者的EGFR狀態(tài)的檢測。③EGFR突變狀態(tài)和組織學(xué)數(shù)據(jù)顯示在腺癌和非腺癌患者中都應(yīng)進(jìn)行EGFR檢測。
循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）由于CTC數(shù)目少、捕獲難和單個細(xì)胞的異質(zhì)性等原因，導(dǎo)致用于臨床靶基因的檢測與監(jiān)測可能滯后于cf-DNA。
基于基因檢測的精確肺癌診斷，目的在于轉(zhuǎn)化為患者的生存獲益，包括生存時間和生活質(zhì)量。當(dāng)肺癌患者前來就診時，臨床醫(yī)師除了進(jìn)行臨床全身評估外，還需留取腫瘤組織或血液標(biāo)本檢測分子生物學(xué)和藥物基因組學(xué)特征，綜合分析選擇最合適的治療策略，使肺癌轉(zhuǎn)變?yōu)椤奥圆 背蔀榭赡堋?/span>
作者：韓寶惠 王曉菲 上海市胸科醫(yī)院
