近年來，結(jié)腸癌發(fā)病率呈逐年增高趨勢。對于Ⅱ期結(jié)腸癌患者，目前國內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一的術(shù)后決策共識。NCCN指南提出，有高危因素的Ⅱ期結(jié)腸癌患者可進(jìn)行輔助化療，納入臨床試驗，或隨訪觀察。通過建立模型及分析，筆者認(rèn)為對于Ⅱ期結(jié)腸癌高危組，推薦行術(shù)后輔助化療；中危組，建議臨床試驗或暫時隨訪觀察，同時結(jié)合復(fù)查指標(biāo)變化情況而定；低危組，不推薦化療，可暫時隨訪觀察。對Ⅱ期結(jié)腸癌患者術(shù)后決策需兼顧病人知情同意及主觀意愿、患者全身狀態(tài)、化療過程中副反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)等。
結(jié)腸癌流行病學(xué)特點
癌癥已經(jīng)成為一個全球性健康問題，結(jié)腸癌是臨床中最常見的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計，2013年美國新發(fā)結(jié)腸癌達(dá)102480人，因其死亡人數(shù)高達(dá)50830人。世界衛(wèi)生組織下屬的國際癌癥研究機(jī)構(gòu)公布了全球癌癥狀況的最新數(shù)據(jù)—2012年全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)，提供全球184個國家和地區(qū)，28種癌癥的發(fā)病率、死亡率、患病率等方面相關(guān)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)顯示：2012年全球新增約1410萬例癌癥病例，癌癥死亡人數(shù)達(dá)820萬。世界范圍內(nèi)，癌癥診斷率依次為肺癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌，近些年來在癌癥早期診斷和治療手段方面取得了不斷進(jìn)步。NCCN指南（全文統(tǒng)稱“指南”）最新版指出，結(jié)直腸癌診斷率在各種腫瘤中位于第四位，死亡率位居第二位。在中國，結(jié)直腸癌診斷率在各種腫瘤中位居第三位，死亡率位居第五位。
對于Ⅰ期結(jié)腸癌患者，根治性手術(shù)為最理想的治療手段；對于多數(shù)Ⅲ-Ⅳ期結(jié)腸癌患者，可以從輔助化療中生存獲益。然而，Ⅱ期結(jié)腸癌患者是否應(yīng)該行術(shù)后輔助化療，以及如何確定術(shù)后需要輔助化療的Ⅱ期結(jié)腸癌患者，目前仍存爭議。
規(guī)范病理分期及病理報告
規(guī)范的病理分期及病理報告，對結(jié)腸癌患者治療策略的抉擇至關(guān)重要，對評估Ⅱ期結(jié)腸癌患者預(yù)后具有重要意義。淋巴結(jié)撿取數(shù)目可因患者年齡、性別、腫瘤分級而存在差異。送檢標(biāo)本陰性淋巴結(jié)數(shù)已被證實為ⅢB及ⅢC期結(jié)腸癌患者的獨立預(yù)后因素。研究顯示，Ⅱ期結(jié)腸癌淋巴結(jié)撿取數(shù)1～10枚組，11～20枚組及>20枚組患者的5年總生存率分別為73%，80%及87%。AJCC與美國病理學(xué)會推薦準(zhǔn)確分期Ⅱ期結(jié)腸癌送檢淋巴結(jié)至少為12枚。如果Ⅱ期結(jié)腸癌淋巴結(jié)檢取數(shù)目＜12枚，“指南”建議病理醫(yī)師重新檢查送檢標(biāo)本并尋找潛在的淋巴結(jié)。如果淋巴結(jié)檢取數(shù)目仍小于12枚，病理報告中需注明正在對標(biāo)本進(jìn)行淋巴結(jié)的擴(kuò)大搜查。病理醫(yī)師需盡可能多的檢取送檢標(biāo)本中的淋巴結(jié)。
“指南”指出，規(guī)范的病理報告應(yīng)至少包含以下信息：腫瘤分化程度及組織學(xué)類型，浸潤深度，送檢淋巴結(jié)數(shù)及轉(zhuǎn)移數(shù)，腫瘤近端、遠(yuǎn)端、切緣情況，脈管（淋巴管、血管）侵犯情況，神經(jīng)侵犯情況，淋巴結(jié)外腫瘤種植（ENTD）?！爸改稀苯ㄗh，年齡＞70歲且滿足Bethesda標(biāo)準(zhǔn)或年齡小于70歲的結(jié)直腸癌患者應(yīng)進(jìn)行Lynch綜合征檢測。規(guī)范的病理報告對Ⅱ期結(jié)腸癌患者的治療策略至關(guān)重要，例如，結(jié)腸癌Ⅱ期MHI-H患者可能預(yù)后較好，但不能從5-FU輔助治療中獲益。因此，“指南”建議規(guī)范的病理報告也應(yīng)包含如下信息：MSI、MMR、Lynch 綜合征等。
Ⅱ期結(jié)腸癌術(shù)后高危因素評估
“指南”建議，醫(yī)師在制定術(shù)后治療方案時，需評估潛在治療風(fēng)險及生存獲益。治療方案的制定需考慮到高危因素、生存獲益、治療相關(guān)死亡率以及患者自身意愿等?！爸改稀苯ㄗhⅡ期結(jié)腸癌術(shù)后高危評估指標(biāo)應(yīng)包括：送檢淋巴結(jié)＜12枚，低分化（不包括MSI-H），靜脈、淋巴管、神經(jīng)侵潤，腸梗阻或腫瘤穿孔，陽性切緣（或不確定性）。
Ⅱ期結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療的現(xiàn)狀與爭議
“指南”指出，術(shù)后輔助化療對Ⅱ期結(jié)腸癌患者預(yù)后的影響仍存爭議。SEER數(shù)據(jù)庫二次分析結(jié)果表明，輔助化療未提高Ⅱ期結(jié)腸癌患者5年總生存期。一項納入7篇隨機(jī)對照試驗的分析結(jié)果顯示基于5-FU的輔助治療可為Ⅲ期結(jié)腸癌患者帶來生存收益，但不能為II期結(jié)腸癌患者帶來生存收益。而OUASAR試驗表明，5-FU/LV輔助化療對比無輔助化療，可為Ⅱ期結(jié)腸癌患者帶來較小但具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義的生存獲益。但該試驗中約64%患者淋巴結(jié)檢取數(shù)目＜12枚，提示淋巴結(jié)檢取不足的Ⅱ期結(jié)腸癌患者可能從5-FU/LV輔助化療中獲益。因此，該試驗結(jié)論有待進(jìn)一步驗證。
Ⅱ期結(jié)腸癌術(shù)后策略
無論Ⅱ期結(jié)腸癌患者術(shù)后采取何種策略，都應(yīng)遵循一個“原則”和一個“中心”，即“個體化原則”和“以患者為中心”?！爸改稀碧岢觯蚱诮Y(jié)腸癌患者可進(jìn)行隨訪觀察或臨床試驗。對于無高危因素的Ⅱ期結(jié)腸癌患者，“指南”建議可納入臨床試驗，進(jìn)行隨訪觀察，或行Capecitabine或5-Fu/Leucovorin輔助化療。對于有高危因素的Ⅱ期結(jié)腸癌患者，“指南”建議可采取基于5-FU為主的輔助化療，如Capecitabine、5-Fu/Leucovorin、FOLFOX、CapeOx、或FLOX等，納入臨床試驗，或進(jìn)行隨訪觀察。
個體化風(fēng)險評估及輔助化療模型的建立
現(xiàn)有“指南”針對Ⅱ期結(jié)腸癌患者的術(shù)后策略存在一些不足，“指南”中對如下問題未詳細(xì)闡述：①只存在單一危險因素，是否應(yīng)輔助化療；②存在哪些危險因素時應(yīng)輔助化療；③各個臨床中心應(yīng)用起來差異較大，多依賴于主觀判斷及經(jīng)驗；④哪些術(shù)后人群適合臨床試驗或隨訪觀察。針對以上不足，筆者所在單位力求建立一個可以量化的模型。
建模人群：納入2004-2014年，共333名非急癥手術(shù)Ⅱ期結(jié)腸癌根治術(shù)患者。
主要變量：建模納入分析的主要變量包括：腫瘤大小，分化程度，組織學(xué)類型，脈管癌栓，淋巴結(jié)送檢數(shù)，浸潤深度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)，臨近器官有無侵犯，術(shù)后是否化療等。
模型風(fēng)險評分：分值= 3×臨近器官侵犯（0［否］/1［是］） + 2×分化類型（1［高/中］/2 ［低/未］） + 4×淋巴管侵犯（0 ［否］/1［是］） + 2×送檢淋巴結(jié)數(shù) （1［≥15枚］/2［＜15枚］）。
模型總結(jié)：高危組（11～15分）：推薦行術(shù)后輔助化療化療；中危組（8～10分）：建議臨床試驗或暫時隨訪觀察（結(jié)合復(fù)查指標(biāo)變化情況而定）；低危組（4～7分）：不推薦化療，推薦暫時隨訪觀察。
模型優(yōu)點及不足：此模型優(yōu)點為：應(yīng)用簡單，便于操作，同時指標(biāo)可量化，容易理解及掌握。然而，此模型目前尚存在不足：樣本量小，結(jié)果可能存在偏倚，單中心數(shù)據(jù)，未納入急癥手術(shù)病例（穿孔、梗阻、出血），指標(biāo)有待完善（如神經(jīng)侵犯等），缺乏其他腫瘤中心數(shù)據(jù)驗證。
模型完善及修訂：該模型仍需進(jìn)一步完善及修訂。例如，可尋求國內(nèi)多中心合作，進(jìn)行前瞻性研究，增大模型納入樣本量，納入所有預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行建模，如：KRAS、NRAS、BRAF突變檢測、MSI檢測，納入急癥手術(shù)患者人群，用其他中心數(shù)據(jù)對模型進(jìn)行驗證等。
雖然此模型目前尚無法進(jìn)行臨床應(yīng)用及推廣，但是相信隨著對模型的不斷完善與修訂，此模型一定可以為臨床醫(yī)生提供一個簡單易行，可量化的手段，為Ⅱ期結(jié)腸癌患者的術(shù)后風(fēng)險評估與決策提供最佳的個體化方案。同時，對Ⅱ期結(jié)腸癌患者術(shù)后決策需兼顧患者知情同意及主觀意愿，病人全身狀態(tài)，化療過程中副反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)等方面。
來源：《腫瘤醫(yī)學(xué)論壇》
