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2020年12月28日，國家醫(yī)療保障局、人力資源社會(huì)保障部印發(fā)2020年國家醫(yī)保藥品目錄。令人欣慰的是，我們看到了國產(chǎn)的4款PD-1抑制劑都進(jìn)入到了醫(yī)保目錄內(nèi)。

圖片來源：國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)

目錄的協(xié)議日期為3月1日生效，目前價(jià)格陸續(xù)公布：可以看到PD-1抑制劑的價(jià)格最高降幅超過85%！中國PD-1抑制劑治療進(jìn)入“千元時(shí)代”！

價(jià)格來源整理自咚咚癌友圈，適應(yīng)癥信息來源于國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)（本價(jià)格僅供參考，具體價(jià)格信息以藥店為主）

相信伴隨著PD-1抑制劑的大降價(jià)，將會(huì)有更多的患者從中收益，那么就讓我們一起來看看，圍繞PD-1抑制劑的10個(gè)高頻問題，一起來了解下 “抗癌新星”吧！

PD-1抑制劑，包括PD-1抗體和PD-L1抗體，是一類免疫治療的新藥。主要的作用機(jī)制，是阻斷PD-1和PD-L1之間的相互作用，因?yàn)檫@兩個(gè)蛋白的相互作用，會(huì)幫助腫瘤逃脫免疫系統(tǒng)的追殺，典型的“助紂為虐”。PD-1/PD-L1抗體，通過阻斷這種“罪惡的連接”，促進(jìn)病人自身的免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤。

伴隨著PD-1/PD-L1的上市進(jìn)程，目前國內(nèi)已經(jīng)是上市了多款療法，并且也獲批了多種的適應(yīng)癥，我們可以看一下國內(nèi)關(guān)于PD-1/PD-L1抑制劑信息的匯總表格：

圖片信息來源：美中嘉和整理

值得欣慰的是，目前國產(chǎn)的4款PD-1/PD-L1抑制劑已經(jīng)全部進(jìn)入醫(yī)保，相對(duì)來說，患者的年治療費(fèi)用已經(jīng)降到3~4萬/年，并且從目前的大規(guī)模臨床試驗(yàn)來看，其作用原理和性質(zhì)相似，因此來說，根據(jù)適應(yīng)癥和已經(jīng)獲批信息和價(jià)格進(jìn)行綜合決策比較合適。

從原理上面來說，PD-1抑制劑的作用原理是相對(duì)普遍的，我們也可以看到在很多癌癥中，PD-1抑制劑都可以發(fā)揮很好的治療效果，因此，目前很多PD-1抑制劑的臨床研究也都在不斷擴(kuò)充治療的邊界。

因此，如果是已經(jīng)獲批的適應(yīng)癥，建議選擇對(duì)應(yīng)的價(jià)格可以承受的抑制劑使用；對(duì)于未獲批的適應(yīng)癥，查看是否有對(duì)應(yīng)的臨床試驗(yàn)，在沒有有效的治療方式后或常規(guī)治療失敗后，經(jīng)過醫(yī)生綜合評(píng)估，慎重選擇。

目前，對(duì)于絕大多數(shù)上文提及的腫瘤，在未經(jīng)挑選的晚期病人中，單獨(dú)使用PD-1抑制劑，有效率大約在10%-30%。目前的臨床研究已經(jīng)證實(shí)，不論是手術(shù)、放化療還是靶向藥都可以和PD-1抑制劑聯(lián)合使用，從而有效地提高癌癥治療效果。

PD-1抑制劑總體的副作用是遠(yuǎn)小于化療的。最常見的副作用是“流感”樣的表現(xiàn)：發(fā)熱、乏力、頭暈、全身肌肉酸痛、嗜睡等，上述癥狀大約出現(xiàn)在1/3的病人中，對(duì)癥處理后，可逐步緩解。

然而，并不是說PD-1抑制劑就毫無風(fēng)險(xiǎn)。大約5%-10%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的免疫相關(guān)的炎癥反應(yīng)：免疫性肺炎、免疫性腸炎、免疫性肝炎、甚至免疫性心肌炎，此外部分患者會(huì)出現(xiàn)垂體炎和甲狀腺減退癥。上述免疫性炎癥，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，處理不到位，偶爾發(fā)生致命的事故。因此，選擇PD-1抑制劑治療時(shí)，也要時(shí)刻牢記風(fēng)險(xiǎn)，不可麻痹大意，最好在有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)督下完成。

對(duì)于絕大多數(shù)實(shí)體瘤（淋巴瘤除外），PD-1抑制劑起效的平均時(shí)間大約是2-4個(gè)月。因此，我們鼓勵(lì)患者平均每6周（1.5個(gè)月）左右全面復(fù)查影像學(xué)。

影像學(xué)上如果腫瘤出現(xiàn)了縮小，那自然是好事。如果第一次復(fù)查，腫瘤不大不小，或者還略有增大，我們鼓勵(lì)患者繼續(xù)用藥（因?yàn)?周的時(shí)候，PD-1抑制劑普遍還來不及起效），等第二次復(fù)查再看。如果第二次復(fù)查，腫瘤繼續(xù)增大，那么對(duì)于大多數(shù)經(jīng)濟(jì)條件一般的患者，或許需要甚至考慮是否停藥，還是繼續(xù)堅(jiān)持（少數(shù)病友需要用藥幾個(gè)月甚至半年、一年，藥物才起效）。

目前有不少可以預(yù)測(cè)PD-1抑制劑療效的指標(biāo)，相對(duì)比較靠譜（也不是十全十美）的有如下三個(gè)：

在前面我們也提到，在絕大多數(shù)腫瘤中，PD-1抑制劑單獨(dú)使用的有效率約在10%-30%；但是聯(lián)合治療卻可以大幅度提高治療效果。目前，主流的聯(lián)合方式有如下幾種：

1、聯(lián)合另一個(gè)免疫治療藥物：目前PD-1抑制劑聯(lián)合CTLA-4抗體已經(jīng)正式批準(zhǔn)用于惡性黑色素瘤，在其他腫瘤中也有初步的數(shù)據(jù)；此外，IDO抑制劑、TIM-3抑制劑等免疫治療新藥，正在研發(fā)中。

2、聯(lián)合化療：PD-1抗體聯(lián)合化療，已經(jīng)被批準(zhǔn)用于晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌一線治療；用于胃癌、腸癌、三陰性乳腺癌等也有不錯(cuò)的初步數(shù)據(jù)。

3、聯(lián)合放療：PD-1抑制劑聯(lián)合放療，在肺癌等幾種腫瘤中，已有不錯(cuò)的數(shù)據(jù)，不過要當(dāng)心放射性肺炎等副作用。

4、聯(lián)合靶向藥：PD-1抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物（貝伐、阿西替尼、帕唑帕尼等），已有不錯(cuò)的初步數(shù)據(jù)；但聯(lián)合EGFR抑制劑，需要當(dāng)心，可能發(fā)生嚴(yán)重的副作用。

5、PD-1抑制劑聯(lián)合腫瘤免疫疫苗、溶瘤疫苗（T-VEC）、免疫細(xì)胞治療：有初步的探索，目前尚未成熟，依舊需要進(jìn)一步的研究。

我們病友每隔6-8周做一次全面的影像學(xué)評(píng)價(jià)，如果連續(xù)兩次影像學(xué)提示腫瘤增大，那么很可能藥物無效，考慮停藥，這是第一種情況。

第二種情況是，病人反應(yīng)出奇地好，腫瘤大部分退縮甚至小部分幸運(yùn)兒腫瘤完全消失了，這部分病人，到底什么時(shí)候停藥，目前尚無定論。國外臨床試驗(yàn)中，PD-1抑制劑如果有效，最長(zhǎng)的可以用滿兩年。但是，考慮到經(jīng)濟(jì)因素和毒副作用等，PD-1抑制劑起效以后，再鞏固一段時(shí)間，可以酌情考慮減量或者停藥。

從免疫治療的原理上面來說，不論是PD-1抑制劑還是CAR-T細(xì)胞治療都應(yīng)該在患者的免疫力相對(duì)較強(qiáng)的時(shí)候進(jìn)行，而放化療等治療手段都會(huì)影響到人體的免疫能力。

因此，從理論上來說，早用的話可能會(huì)有更好的治療效果，發(fā)表于《JAMA Oncology》雜志上的一項(xiàng)關(guān)于25個(gè)臨床試驗(yàn)共計(jì)20013名非小細(xì)胞肺癌患者的大數(shù)據(jù)給大家拋出了鐵證：

研究發(fā)現(xiàn)，若是將免疫治療作為一線療法，再接受其他藥物治療的患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)竟比先接受其他藥物再接受免疫治療的患者降低超過30%！

目前免疫治療也在一步步向前進(jìn)，相信免疫治療也將更多的進(jìn)入一線，幫助患者戰(zhàn)勝癌癥。