作者：三叉戟烤熊
編者按
你相信“核醫(yī)學”能治療癌癥嗎？
近日綿陽醫(yī)院正式啟動在2名癌癥患者體內注射镥[177Lu]氧奧曲肽注射液（177Lu-DOTA-TATE）的試驗，用于治療癌癥。
這個消息可信么？具體情況如何？請看小編細說。
近期頻繁被兩個醫(yī)療“新技術”視頻刷屏，也有一些朋友問起這項被稱為“醫(yī)療核武器”的技術真實性，對此，我回復：“大家遇上非專業(yè)媒體+標題黨的信息，這玩意兒，點都不要點開”。
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但是，這類信息還是借著患者“病急亂投醫(yī)”的心態(tài)穩(wěn)步收割流量，患者朋友們很難抵抗這種標題的誘惑，還是想打開看看，哪怕收獲的是虛幻的希望。
對此，我想說：很多技術本身是真實存在的，研發(fā)與應用也是嚴謹的，镥-177核素治療亦是如此，可是，誰適用誰不適用這個問題不是賺你眼球的人關心的。一如今年8月美國公布AOH1996通過細胞實驗證實抗癌活性，還沒上臨床試驗，“能殺死所有實體瘤的新藥又被媒體研發(fā)出來了”。
——題記
“核武器”用在醫(yī)療上有年頭了
在醫(yī)療上說到“核武器”其實是在描述電離輻射的應用，很多朋友對“電離輻射”這個名字還比較陌生，但是說到X光片、CT、骨掃描（正名是骨顯像）、PET、γ（伽馬）刀、質子放療大家就不陌生了吧，這些都是借用電離輻射完成診斷或者治療。
其中，用于治療的放療技術，不僅在體外放療方面技術更新換代，例如肺癌患者近些年能夠接觸到高精度的托姆刀、追蹤肺部病灶隨呼吸節(jié)律移動而不脫靶的射波刀、對放療路徑上損傷更小的質子放療等，還有內放療技術的應用。
外放療和內放療的區(qū)別
外放療是外部的大型設備放出電離輻射，目前常用的有X射線、γ射線、質子射線，還有未批準用于肺部放療的重離子射線，患者在放療期間被高能電離輻射照射在腫瘤上，離開設備不再和輻射有關，人體是不會裝著“一罐子射線”離開放療室的，而是揮一揮衣袖，只是靜靜等待被輻射解離的腫瘤細胞尸體被免疫系統清除或被輻射之后DNA受損的腫瘤細胞自己凋亡。
內放療是通過某種手段讓能夠持續(xù)放出短距離電離輻射的放射性物質在腫瘤細胞內或腫瘤所在區(qū)域聚集，在放射性物質衰竭之前每一秒都持續(xù)釋放電離輻射來殺傷輻射范圍內的腫瘤細胞，主要是α射線和β射線，也有短距離γ射線。
目前肺癌患者會接觸到的主要有兩種：碘-125粒子植入（釋放短距離γ射線）和鍶-89注射（Sr-89，釋放β射線）。盡管內放療會出現患者帶著放射源滿街跑的情況，但是這些放射源發(fā)出的電離射線都是短距離的，很難有足夠殺傷力的射線逃出人體，因此對周圍人的影響極小。
除了這兩種典型的，還有過去兩年頻發(fā)刷屏的“硼中子”，藥劑（18F-FBPA，大家熟悉的名字是“硼藥”）注射到腫瘤內部，用外放療的照射激發(fā)藥物，既不是典型的外放療，因為所用中子射線的劑量不足以殺滅腫瘤，也不是典型的內放療，畢竟其藥劑自己不能輻射足夠劑量的射線，而是被激發(fā)之后釋放出α射線和鋰離子“毒死”腫瘤細胞?？上壳坝捎谀[瘤識別技術壁壘，硼中子僅成功用于頭頸部淺表腫瘤的治療，主要還是靠物理識別。
所謂“核素注射液治療”正是典型的內放療的一種。
識別能力阻礙了
核素治療的應用范圍
核素治療并不是什么新理念，轉移性甲狀腺癌的核素治療早已成熟，利用甲狀腺細胞大量吸收碘而人體其他細胞對碘的吸收和利用基本上忽略不計這個原理，“欺哄”甲狀腺癌細胞“吞進”可以釋放短距離γ射線的碘-131，讓甲狀腺癌細胞從內部瓦解。
近期火熱的镥-177（Lu-177）和前段時間頻繁出現的釔-90（Y-90，目前用于肝癌內放療）都是可以釋放短距離的β射線的核素，是理想的腫瘤內放療核素，但是如何解決識別腫瘤細胞問題成了核素治療的適用性不夠廣的關鍵瓶頸。
目前的核素治療分為生物識別和物理識別兩大類。生物識別可以靜脈注射或口服，讓放射性核素自己或依靠與其鏈接的“制導裝置”找到腫瘤細胞。另一類，當前實體瘤中應用范圍尚可的物理識別是通過影像找到不適合根治性手術的瘤體，用植入粒子/微球方式，將放射性核素打到瘤體內部，局部持續(xù)的放療殺滅腫瘤細胞。
制導系統決定了“核武器”的應用
擁有足夠龐大的核武庫就能讓別人害怕嗎？大錯特錯。能夠把核武器精準投放到敵方的戰(zhàn)略核心位置才可怕。物理識別的方式能夠解決影像可見的某個、至多數個瘤體，但是解決不了多發(fā)轉移、肉眼不可見的細胞級別病灶、不適合介入方式植入粒子/微球的位置的問題，這就需要找到適合的生物識別標識。
骨顯像是用放射性元素標記了膦酸鹽，特異性與有骨質損傷/修復活躍的位置結合，所以適用于多數骨轉移灶位置的篩查；PET是用放射性元素標記了葡萄糖，特異性與代謝活躍的細胞結合，因此適用于多數位置的惡性腫瘤病灶尺寸與相對活性的篩查。
這兩項檢查利用了生物特性，讓放射性標記的物質借助“帶路黨”把腫瘤找出來，算是實現了部分制導的功能，但是還不夠精確，承載檢查劑量的放射性還可以，如果帶有治療劑量就要考慮毒性了，尤其是PET選用的葡萄糖作為標記的載體，人體正常細胞也要吸收葡萄糖作為能量物質，如果讓葡萄糖帶著殺滅細胞級別的“核武器”，相信遭毒害的細胞范圍比化療還要大。
那么，核素治療就需要找到類似轉移性甲狀腺癌細胞吸收碘這樣特異的區(qū)別才能精確制導實現高效、低毒，可是，肺癌有嗎？
“龍生九子，各不相同”的肺癌
利用生物標記的特征性實現精準治療是晚期癌癥治療的大方向，利用驅動基因變異的小分子靶向治療藥物、利用細胞表面驅動基因相關受體或其他特征性受體的大分子靶向藥與抗體偶聯藥物（ADC藥物）、利用細胞表面特征性抗原的CAR-T或CAR-NK細胞治療等等，都需要患者的腫瘤細胞表面帶有某種標志性物質能夠被制導而正常的細胞沒有的特點。
那么肺癌有多少種類型呢？
病理分小細胞與非小細胞肺癌，非小細胞肺癌分兩個常見類型，四個少見類型，幾十個罕見類型，而下圖僅僅是已知的較為常見的驅動基因變異分布。
對于肺癌來說，能夠適用絕大多數肺癌細胞而正常細胞不帶有的生物標記不存在，當前能夠精準治療肺癌的基礎診斷還是依賴較為成熟的病理分型+基因檢測+免疫表達綜合應用，等發(fā)現肺癌（可能存在的）成熟的生物標記系統時再來為肺癌應用核素治療這個“醫(yī)療核武器”而歡呼。
镥-177核素治療
當前適用于哪些癌種？
“散裝的”肺癌缺乏共有的生物標記給核素治療作為制導目標，前列腺癌和生長抑素受體陽性的胃腸胰神經內分泌瘤卻有。
幾年前，德國已開始研發(fā)將帶有放射性的镥-177（Lu-177）與前列腺特異性膜抗原（PSMA）結合用于治療前列腺癌。
目前，國內只針對首程奧曲肽治療失敗的胃腸胰神經內分泌瘤患者開放镥-177核素治療的臨床研究與治療，暫無法用于其他腫瘤。
胃腸胰神經內分泌瘤絕大多數生長較為緩慢、轉移傾向較低，因此核素在有針對性的“安家”于腫瘤內部，通過釋放貝塔射線（β射線）與腫瘤拼消耗，讓患者實現長期帶瘤生存，與已經較為成熟的碘-125粒子植入在一些生長不那么瘋狂又缺乏特效藥物的腫瘤的應用有異曲同工之妙，但一定要考慮適用性，晚期腫瘤的治療沒有包打天下的“神藥”。
