第88條 太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。
課前思考：
1.“熱結(jié)膀胱”是熱邪與什么互結(jié)？
2.如何診斷“其人如狂”？
3.“血自下，下者愈”，下是祛瘀血還是去熱邪？
4.“其外不解者”，以何方解外？
5.桃核承氣湯的桂枝、桃仁起什么作用？
6.將息法云：“先食，溫服五合，日三服”，桃核承氣湯為什么強調(diào)飯后服？
第88條 太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。
“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”，“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，太陽病不解就是仍有太陽表證，但太陽表邪隨經(jīng)入腑，成為既有外證又有里證的太陽病?！盁峤Y(jié)膀胱”的膀胱，不是解剖學(xué)意義上的膀胱，而是病位，第311條：“病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也”，膀胱和關(guān)元都是位置概念，相對于膈之上的結(jié)胸而言，臍之下的膀胱、關(guān)元位置更低。相對于太陽病不解的外證而言，熱結(jié)膀胱就是太陽里證。
“其人如狂”，簡單說就是精神亢奮！在酒桌上或傳銷勵志課堂上很常見。如狂不是發(fā)狂，情緒過度亢奮，大腦神經(jīng)異常興奮，話比平時多，暴躁易怒或心率加速，老百姓形容“跟打了雞血似的”。吳謙注：“太陽病不解，當(dāng)傳陽明，若不傳陽明而邪熱隨經(jīng)，瘀于膀胱榮分，則其人必如狂。如狂者，瘀熱內(nèi)結(jié)，心為所擾，有似于狂也”。吳謙先生通過“血自下，下者愈”反推“其人如狂”是太陽熱邪內(nèi)入膀胱，血熱互結(jié)，上擾心神。這種觀點值得商榷，因為仲師說“熱結(jié)膀胱”，熱與什么結(jié)？沒有明說，從內(nèi)經(jīng)理論來看，應(yīng)該是與氣結(jié)，不是與血結(jié)?！端貑枴れ`蘭秘典論》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，《靈樞·五癃津液別》：“水下留干膀胱，則為溺與氣”。膀胱號稱“水府”，與氣津有關(guān)，與血無關(guān)?！端貑枴ぱ獨庑沃尽罚骸疤柍６嘌贇狻?，太陽經(jīng)腑有二，足太陽膀胱與手太陽小腸，小腸多血，膀胱少氣?！峨y經(jīng)·三十五難》：“小腸者，受盛之腑也……膀胱者，津液之腑也。一腑猶無兩名，故知非也。小腸者，心之腑……膀胱者，腎之腑。小腸謂赤腸，大腸謂白腸，膽者謂青腸，胃者謂黃腸，膀胱者謂黑腸，下焦之所治也”。心五行屬火，色紅，腎五行屬水，色黑，“小腸謂赤腸”，心與小腸相表里，移心火至小腸，津液化赤為血，故小腸為赤腸、血腸。腎與膀胱相表里，故膀胱為黑腸。小腸主血，膀胱主氣，熱結(jié)膀胱就是熱與氣結(jié)?！端貑枴庳收摗罚骸鞍茻嵊诎螂?，則癃溺血”，熱邪迫血妄行是造成尿血的主要原因，不是膀胱蓄血。
《靈樞·經(jīng)脈》：“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥，上額交巔。其支者，從巔至耳上角。其直者，從巔入絡(luò)腦”，熱邪結(jié)絡(luò)于膀胱，隨足太陽膀胱經(jīng)脈上巔入腦，就會言語狂亂。小腸與心相表里，太陽瘀熱也可以通過小腸上擾心神而“其人如狂”。
“血自下，下者愈”，“血自下”與“自衄”的機理一致，熱結(jié)膀胱，蒸熏小腸，迫血妄行，故下血。熱邪隨下血盡除，故下者愈。“下者愈”分為兩種情況，一、沒有用藥，血出熱除而愈。膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石、腎結(jié)石急性發(fā)作尿血就是“血自下”，結(jié)石隨尿血排出就是“下者愈”。有些婦女多年的婦科病，某次月經(jīng)期間隨著瘀血的排出，內(nèi)熱盡除，也屬于“下者愈”。二、桃核承氣湯的底方是調(diào)胃承氣湯，瀉熱之方，熱邪得除則自愈。有些慢性腎炎的患者，感冒不一定發(fā)燒，但一定會尿頻尿急尿痛尿血，這種情況就得用藥方能痊愈。
“其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外”，吳謙注：“設(shè)外證不解者，尚未可攻，當(dāng)先以麻黃湯解外”，這種觀點值得商榷，第29條：“太陽病，外證未解不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯”。太陽病外證未解不可下是傷寒大法，下之為逆，但不能用麻黃湯，而是用桂枝湯“先解其外”?！肚Ы鹨矸健放c《脈經(jīng)》都認(rèn)為：“當(dāng)先解其外，屬桂枝湯證”。太陽病未傳入腑之時，只有惡寒發(fā)熱汗出等表證，有了里證之后，就有了外證。外證包括表證不等于表證，就本條而言，“熱結(jié)膀胱，其人如狂，少腹急結(jié)”為里證，“外不解”就是還有頭痛項強、發(fā)熱惡寒、汗出惡風(fēng)、喘咳、嘔逆等外證，此時不能用傷津液的麻黃湯，只能用有補益作用的桂枝湯解外。
“外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”，“外解已”就是沒有外證了，“但”：只有，僅僅的意思。只有“少腹急結(jié)”，臍以上為大腹，臍以下為小腹，小腹兩側(cè)為少腹，膀胱位于小腹，小腸位于少腹，少腹拘急疼痛有結(jié)塊與小腸有關(guān)系?！端貑枴づe痛論》：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦喝，則堅干不得出，故痛而閉不通矣”，舉痛論中論述了十四種疼痛，十三種因寒邪所致，只有小腸是因熱而痛?！鹅`樞·本腧》：“大腸小腸皆屬于胃”，仲師以調(diào)胃承氣湯清胃家之熱，就包括小腸之熱?！凹薄笔蔷屑碧弁矗瑢儆谥饔^癥狀，靠患者自述，“結(jié)”是結(jié)塊，屬于客觀癥狀，醫(yī)生觸診才可發(fā)現(xiàn)。小腸又稱赤腸，小腸中血運不暢就會形成瘀血結(jié)塊。日本人特別重視腹診，《腹證奇覽》中說腹證以左側(cè)較為明顯，于左臍旁天樞穴附近，上下二三節(jié)（相當(dāng)于胃經(jīng)的外陵穴，脾經(jīng)的腹結(jié)穴）處，用三指探壓，結(jié)痛異常，并有上下引痛的感覺?！稘h方診療醫(yī)典》說少腹急結(jié)是瘀血的腹證，從左側(cè)髂窩處，以指尖加壓劃之，患者可感到急迫性疼痛。雖然位置高低不同，都位于左側(cè)腹部，符合左血右氣的規(guī)律?！吧俑辜苯Y(jié)”狀態(tài)下伴有精神異?？簥^的疾病臨床上很常見，但很少有人想到“其人如狂”，比如中老年男人前列腺肥大引起尿儲留、尿淋漓、尿等待，人們會同情他們的情緒失控，但很少有人將這種情緒失控聯(lián)想到“其人如狂”。同樣的還有尿道結(jié)石、腎結(jié)石、膽結(jié)石急性發(fā)作時，患者的煩躁狀態(tài)，也屬于“其人如狂”。還有一種情況容易被人忽視，蛛網(wǎng)膜下腔出血突發(fā)劇烈頭痛、煩躁、說胡話，馬上送醫(yī)院急救，很少有人敢用中藥治療，臺灣經(jīng)方大師張步桃用柴胡加龍骨牡蠣湯合桃核承氣湯，再加遠志、菖蒲、丹參、麝香等藥，取得很好的療效。另外，河南的張慶軍老師將奇癢難忍，煩躁難寐，必須撓破才解恨的頑固性皮膚病，也歸于“其人如狂”。“乃可攻之”，“少腹急結(jié)”是“攻之”的特異性癥狀，宜桃核承氣湯。
“宜桃核承氣湯”，桃核承氣湯以調(diào)胃承氣湯為基礎(chǔ)，加桃仁、桂枝而成。桃核去掉外核之后是桃仁，桃仁與杏仁都要去皮尖，杏仁入氣分，長于治喘咳。桃仁入血分，長于化瘀血。《神農(nóng)本草經(jīng)》：“桃仁：味苦平。主治瘀血，血閉瘕，邪氣，殺小蟲”，桃仁色赤入血，“主治瘀血，血閉瘕”，合大黃以活血祛瘀，通行血脈，對治“少腹急結(jié)”。桂枝為引經(jīng)藥，引調(diào)胃承氣湯入太陽膀胱，瀉“熱結(jié)膀胱”之熱。
將息法：“右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，納芒硝，更上火微沸，下火”。七升水煮成二升半是久煎取味，后下芒硝是為了保存其咸寒清熱、潤腸通便的作用，故“當(dāng)微利”，服藥后大便次數(shù)增多，不成型。然后是一個獨特的服藥法，“先食，溫服五合，日三服”。先食是先吃飯后吃藥，傷寒論中有兩處強調(diào)“先食”，另一處是厥陰篇的烏梅丸，“先食，飲服十丸”。吳謙注：“先食服者，謂空腹則藥力下行捷也”，吳謙先生認(rèn)為空腹藥力下行迅速，不能在腹中停留，所以要先吃飯，后喝藥。我認(rèn)為還有一個原因，服桃核承氣湯后當(dāng)微利，先吃點飯以免傷及津液氣血。
桃核承氣湯作為活血化瘀之祖方，除了治療泌尿系結(jié)石證之外，還廣泛應(yīng)用于精神分裂癥、婦女更年期綜合征精神癥狀的治療，婦女閉經(jīng)、痛經(jīng)、宮外孕、產(chǎn)后惡露不盡，包括膀胱腫瘤、尿道腫瘤、前列腺肥大或前列腺腫瘤等疾病，都有較好的療效。
