姜迎歡1劉本華2*趙鳳林2楊德錢2
我國人群數(shù)據(jù)監(jiān)測顯示， 心腦血管疾病病死人數(shù)占總病死人數(shù)的 40% 以上， 而血壓水平與心腦血管病的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)之間存在密切的因果關(guān)系， 收縮壓每升高 20 mm Hg（1 mm Hg ≈ 0.133 kPa）， 心、 腦、 血管病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)倍增，呈連續(xù)、 獨(dú)立、 直接的正相關(guān)關(guān)系， 對人民的健康產(chǎn)生極大的危害[1] 。 因此早發(fā)現(xiàn)、 早診斷、 早治療高血壓病能極大地減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。 高血壓病在中醫(yī)上常歸屬于“眩暈”“頭痛”范疇， 《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“諸風(fēng)掉眩， 皆屬于肝?！?朱丹溪：“無痰不作昡”， 因而臨床醫(yī)師多從肝、 痰論治高血壓病， 常以天麻鉤藤飲、 半夏白術(shù)天麻湯作為基礎(chǔ)方加減論治， 趙鳳林導(dǎo)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)， 常以柴胡劑為基礎(chǔ)加減藥物治療高血壓病，常收獲較好療效。
1少陽樞機(jī)乃氣血調(diào)達(dá)之基
導(dǎo)師認(rèn)為人一身之病不外乎陰陽失調(diào)， 治病以調(diào)和陰陽為綱。 唐容川：“人之一身， 不外陰陽， 而陰陽二字即是水火，水火二字即是氣血。” 可見氣血屬陰陽兩端， 高血壓病在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中屬循環(huán)系統(tǒng)疾病， 主病在血， 因此導(dǎo)師認(rèn)為該病調(diào)和陰陽的具體方法即是調(diào)和氣血， 氣調(diào)則血和， 血和氣亦順。肝主疏泄且藏血， 與氣血關(guān)系最為密切， 膽主決斷， 二者互為表里， 一方面對氣機(jī)升降、 血液運(yùn)行起著重要的調(diào)節(jié)作用，另一方面對情志調(diào)暢有重要的影響；“三焦者， 決瀆之官， ” 同樣對于全身之氣及水液代謝運(yùn)行起著重要的調(diào)節(jié)作用， “少陽主樞” 即包括肝膽、 三焦對于全身氣血、 津液以及情志的調(diào)節(jié)作用。 少陽樞機(jī)不利則會(huì)導(dǎo)致全身氣血運(yùn)行失常， 輕者氣郁， 重者氣阻水停血瘀， 引 起血壓升高， 這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中水鈉潴留引 起血壓升高相類似， 此外情志不暢、 精神過度緊張引起血管功能性收縮， 血管收縮刺激腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)激活， 進(jìn)一步升高血壓[2] ， 也是高血壓病初期發(fā)病的主要機(jī)制之一。
2和樞調(diào)血非“柴胡” 不選
導(dǎo)師將高血壓病的早期病機(jī)歸納為少陽樞機(jī)不利， 氣血失調(diào)。 治當(dāng)以和解少陽達(dá)氣血調(diào)和之效， 方選柴胡劑為基礎(chǔ)，柴胡劑乃和解少陽的主要方劑， 一般以柴、 芩為主的配方，藥物之間升降協(xié)調(diào)， 有疏利三焦、 調(diào)達(dá)上下、 和暢氣機(jī)之作用。 柴胡主入肝膽及少陽經(jīng)， “主寒熱邪氣， 推陳致新……胸中邪逆， 五臟間游氣， 大腸停積水脹”[3] 。 因此可見柴胡有獨(dú)特的調(diào)氣、 治水、 活血消積作用， 對于高血壓病水鈉潴留或者是后期血管肥厚變硬都可能產(chǎn)生積極影響。 導(dǎo)師針對高血壓病早期病性以實(shí)為主的特點(diǎn)， 主要使用的有小柴胡湯、 柴胡加龍骨牡蠣湯、 大柴胡湯以或和解， 或鎮(zhèn)， 或?yàn)a， “柴胡八大癥”“但見一證便是， 不必悉具” 當(dāng)選小柴胡湯， 若兼有精神障礙及睡眠障礙者當(dāng)選柴胡加龍骨牡蠣湯； 若兼有陽明實(shí)證， “胸脅苦滿” 發(fā)展為胸脅硬滿甚至疼痛者當(dāng)選大柴胡湯。
此外高血壓病早期病性多屬實(shí)， 當(dāng)辨風(fēng)、 火、 痰、 瘀兼夾不同， 配合息風(fēng)、 瀉火、 化痰、 祛瘀治法， 陽亢化風(fēng)者， 加天麻、 鉤藤、 梔子、 黃芩等清熱平肝息風(fēng)； 夾痰濁者， 加二陳湯、 瓜蔞半夏薤白湯等燥濕化痰； 痰盛夾火者， 加黃連溫膽湯類清熱化痰； 火盛輕者當(dāng)清， 加牡丹皮、 梔子、 黃芩、 夏枯草等清肝火； 火盛重者當(dāng)瀉， 加大黃、 龍膽草等瀉實(shí)火； 母病及子， 出現(xiàn)心煩、 失眠等情況時(shí)， 需加用瀉心火藥物和重鎮(zhèn)安神藥物； 血瘀者， 加桂枝茯苓丸活血化瘀。 但值得提出的是，素體陰虛之人不宜使用柴胡， 柴胡稟陰之體， 根陰達(dá)陽， 用之可能加重陰虛， 故應(yīng)慎用。
3少陽郁火夾厥陰風(fēng)氣擾心神驗(yàn)案舉隅
患者甲， 女， 33 歲， 教師， 因“頭暈半年余， 發(fā)現(xiàn)血壓升高 1 周” 于 2018 年 9 月 18 日 就診， 平日 工作壓力大， 情緒焦慮急躁， 經(jīng)前乳房脹痛明顯， 刻下癥見頭目 脹痛眩暈，心煩、 乏力、 口干口苦， 納差欲嘔， 胸脅悶滿不痛， 夜臥不安， 失眠夢多， 易驚醒， 二便基本正常， 舌質(zhì)紅， 苔黃， 脈沉微澀。 查體： 血壓 162/100 mm Hg。 輔助檢查： 心電圖： 竇性心律， 心率 92 次 / 分鐘。 辨證為少陽郁火夾厥陰風(fēng)氣擾心神。 方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。 藥味如下： 柴胡 15 g、 黃芩10 g、 龍骨（先煎） 20 g、 牡蠣（先煎） 20 g、 半夏 15 g、 黨參 15 g、 大棗 10 g、 大黃 6 g、 白芍 10 g。 共 7 劑， 以冷水 1 L浸泡半小時(shí)， 先煎龍骨、 牡蠣半小時(shí)， 再納入它藥共煮沸約20 min， 煎取 150 mL， 加水再煎取 150 mL， 分兩次溫服， 并囑患者調(diào)暢情緒。 二診時(shí)患者自 訴頭目 脹痛、 口干口苦稍減輕， 胸脅部滿悶不適、 心煩緩解， 仍有乏力不適， 胃納較差，大便微溏， 舌質(zhì)紅， 苔薄黃， 脈沉。 查血壓 144/98 mm Hg。前方減輕黃芩、 龍骨、 牡蠣用量， 去大黃， 加陳皮 15 g、 枳殼 10 g、 薏苡仁 20 g， 5 劑。 三診， 患者自訴諸癥減輕， 查血壓穩(wěn)定于 134/88 mm Hg， 無明顯不適。
按語： 原發(fā)性高血壓病的發(fā)病機(jī)制與精神因素緊密相關(guān)，導(dǎo)致大腦皮層機(jī)能紊亂， 致全身小動(dòng)脈痙攣而使血壓升高?！饵S帝內(nèi)經(jīng)· 素問》：“肝者， 將軍之官， 謀慮出焉。” 肝主疏泄， 對情志及一身氣機(jī)起著疏泄作用， 可見肝對精神情志因素有著重要的調(diào)節(jié)作用。 疏泄肝膽， 調(diào)暢氣機(jī)， 精神情志舒暢， 則血管痙攣緩解， 而起到降低血壓的作用， 并對肝郁氣滯導(dǎo)致的相關(guān)自覺癥狀有一定療效?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》：“少陽之上，火氣主之?！薄盎鹩舭l(fā)之， 木郁達(dá)之”， 故少陽證多以柴胡劑主之。《傷寒論》：“少陽之為病， 口苦咽干目眩也?！?結(jié)合本案患者口苦目眩胸脅滿悶癥狀， 可知有少陽郁火證。《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“蓋厥陰之為病……生于中氣者， 及從中氣少陽火化， 其病為熱?！?少陽為厥陰風(fēng)木中見之氣， 本病患者心煩易驚、 失眠多夢， 可見厥陰心包從少陽熱化， 使得心神不寧。 木郁克土，故納差欲嘔。 故治當(dāng)以解郁瀉火， 鎮(zhèn)靜安神。 方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。 方中柴胡、 黃芩清少陽郁熱以除胸滿心煩； 龍骨、 牡蠣收斂神氣以鎮(zhèn)靜安神； 半夏苦降止嘔； 參、 棗補(bǔ)脾助運(yùn)； 少量大黃加強(qiáng)泄熱； 白芍養(yǎng)陰以復(fù)過熱已傷津液； 方中無生姜、 桂枝， 因全身濕氣尚不明顯， 且姜桂溫燥更易助少陽熱化傷津； 茯苓以利小便祛水濕， 本病小便利， 故而不用。 病證以火熱之象明顯， 故大量運(yùn)用寒涼苦降之品。 二診時(shí)患者諸癥稍緩， 但胃納仍差并出現(xiàn)大便溏， 考慮熱已稍緩， 故而去掉大黃， 并減輕龍、 牡、 芩寒性藥品的用量， 并加強(qiáng)健脾行氣之力。 選方用藥雖以緩解患者癥狀為先， 未以降血壓為目 的， 但患者藥后諸癥消退， 情緒趨于平穩(wěn)， 睡眠安好， 從西醫(yī)角度而言， 交感神經(jīng)未異常興奮， 血管痙攣減輕， 故血壓自然下降。
4小 結(jié)
由于高血壓病的中醫(yī)病因病機(jī)尚不完全清晰， 現(xiàn)醫(yī)家多從臟腑論治， 多使用平肝潛陽， 滋陰祛風(fēng)之法， 療效參差不齊。 趙鳳林導(dǎo)師對于高血壓病早期的病機(jī)有自 己的見解， 認(rèn)為少陽樞機(jī)不利為本， 治當(dāng)以和解少陽為基本方法， 以小柴胡湯、 柴胡加龍骨牡蠣湯、 大柴胡湯為常用方有一定的良效，但由于理論框架仍不全面， 仍需進(jìn)一步收集臨床資料， 以中醫(yī)辨證為主， 結(jié)合西醫(yī)的疾病發(fā)病機(jī)制為輔， 以期能探究中藥發(fā)揮作用的機(jī)制。
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