作者：果子哥
作為檢驗(yàn)人，我們不但要完成每天的工作任務(wù)，及時為臨床提供可靠的報告，還要及時補(bǔ)充臨床知識，更好地將檢驗(yàn)與臨床結(jié)合起來。這就要求我們檢驗(yàn)人要與時俱進(jìn)，經(jīng)常閱讀文獻(xiàn)資料，加強(qiáng)學(xué)習(xí)。
本人近期讀到了一篇澳大利亞新南威爾士州杜波基地醫(yī)院Rashmi Shingde今年發(fā)表在Case Reports in Surgery雜志上關(guān)于兒童皮膚毛霉菌感染的病例。
皮膚毛霉病是一種罕見的由真菌類感染的疾病，具有較高的發(fā)病率和死亡率。雖然皮膚毛霉病通常與免疫功能低下的患者有關(guān)（特別是在目前的COVID-19流行期間），但它也可能見于免疫功能正常的患者。這篇文章報告了一個健康的4歲女孩的感染皮膚毛霉，患兒有急性右腿蜂窩組織炎和膿腫形成，對抗生素治療和初始切開引流反應(yīng)不佳的情況下，需要進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)。盡管組織培養(yǎng)結(jié)果為陰性，但組織病理學(xué)卻顯示為皮膚真菌病。在四周的隨訪中，患兒傷口愈合良好。鑒于皮膚粘液菌病有可能迅速發(fā)展和傳播，臨床醫(yī)生應(yīng)該對其保持高度的臨床警惕。目前，診斷的主流是組織病理學(xué)，而組織真菌PCR的作用越來越大。治療涉及外科醫(yī)生和傳染科之間的多學(xué)科，以指導(dǎo)手術(shù)清創(chuàng)和抗真菌治療。
背景介紹
皮膚毛霉病是一種罕見的感染，由真菌類真菌引起，毛霉菌通常存在于土壤和腐爛的植物中。除皮膚感染（22%）外，皮膚毛霉病可表現(xiàn)為鼻-眶-腦（34%）、肺（20%）、胃腸道感染（8%）或播散性疾?。?3%）。皮膚毛霉病的死亡率很高（高達(dá)32%）；因此，早期診斷和及時治療顯得非常重要。本病例報告概述了診斷和處理皮膚粘液菌病的關(guān)鍵臨床實(shí)踐要點(diǎn)。
病例情況介紹
一名4歲的高加索女孩在草地上玩耍時被毛刺草刺傷，導(dǎo)致右腿蜂窩組織炎，到醫(yī)院就診時受傷已有3天?；純菏莻€健康狀況良好，無相關(guān)病史?；純河邪l(fā)熱，患處有3×3cm的腫塊?；純河彝惹安窟h(yuǎn)端表面有蜂窩組織炎，可見紅斑和凹陷。經(jīng)查，白細(xì)胞計數(shù)為17.6 × 109/L，以中性粒細(xì)胞增多和淋巴細(xì)胞增多為主，C反應(yīng)蛋白為23 mg/L。右腿X線檢查無異常，超聲檢查發(fā)現(xiàn)皮下水腫面積為31×12×28mm，無引流物。
考慮細(xì)菌性感染，經(jīng)驗(yàn)用藥，靜脈注射頭孢噻肟、氟氯氰菊酯和萬古霉素。盡管使用了抗生素，但患兒蜂窩組織炎仍在發(fā)展，并出現(xiàn)了皮膚滲出。第2天，對患兒行膿腫切開和引流術(shù)，排出膿液，包扎傷口。
術(shù)后，患兒有持續(xù)的低燒和持續(xù)的膿性分泌物。因此，在第3天，對患兒進(jìn)行了進(jìn)一的清創(chuàng)和傷口沖洗。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有一個粘稠的、壞死的組織塊（圖1）。
圖一.對右腿腫塊進(jìn)行清創(chuàng)，壞死組織塊
然后，對壞死組織清創(chuàng)至肌肉部分（圖二）。
圖二.清創(chuàng)至肌肉部分（完全清除感染灶及壞死組織）
對清除出來的組織進(jìn)行培養(yǎng)，未見細(xì)菌生長，患兒出院時口服阿莫西林/克拉維酸鈉一周，并且每天更換敷料。
對壞死組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，結(jié)果顯示，有毛霉菌，脂肪組織壞死及化膿性炎癥（圖3）。
圖三.組織病理活檢，顯示在壞死的脂肪組織中，有肥厚的真菌菌絲，并且有分支（HE染色,×200）
術(shù)后一周隨訪 ，傷口較為清潔并有肉芽生長（圖4），患兒全身情況良好。
圖四.術(shù)后一周隨訪時傷口情況
鑒于她的臨床表現(xiàn)，經(jīng)與感染科討論，沒有對患兒進(jìn)行抗真菌治療。
最終血液和組織培養(yǎng)結(jié)果為陰性。廣譜真菌PCR沒有檢測到真菌感染，這可能是由于標(biāo)本的限制（只有四周的福爾馬林固定的組織可用于PCR分析）。術(shù)后四周復(fù)查，傷口已經(jīng)愈合。
雖然病理組織標(biāo)本有局限，但還是送檢了廣譜真菌PCR（結(jié)果要謹(jǐn)慎解釋，因?yàn)镻CR可能對污染的非致病真菌過于敏感）。由于福爾馬林會破壞DNA，因此，對分子生物學(xué)的檢測方法來說，新鮮組織比石蠟包埋組織更受檢出率更高一些。
討論
本案例報道一例典型的皮膚毛霉菌感染。首先，皮膚毛霉菌病通常在傷口直接發(fā)生感染，例如創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù)后。皮膚表面發(fā)生毛霉菌病與自然災(zāi)害和戰(zhàn)爭創(chuàng)傷有關(guān)。當(dāng)然，毛霉菌病也與輕微的皮膚創(chuàng)傷有關(guān)，包括蟲咬、靜脈插管和皮下注射注入等。如我們的病例所示，皮膚毛霉菌病可能與皮膚的輕度損傷有關(guān)。除這些因素，毛霉菌病通常與免疫抑制相關(guān)（如糖尿病、艾滋病毒、癌癥，以及最近的COVID-19感染），相當(dāng)比例的皮膚毛霉菌病患者免疫狀況不佳。
其次，臨床醫(yī)生應(yīng)保持對皮膚毛霉菌病的鑒別與診斷提高警惕。傷口培養(yǎng)往往為假陰性，困難的是目前還沒有快速診斷血清學(xué)/PCR檢測可用。一旦高度懷疑皮膚毛霉菌病，經(jīng)組織活檢可顯示特征性的寬大、帶狀、少量分支或沒有分支的真菌菌絲。新鮮組織標(biāo)本可以送檢廣譜真菌PCR（結(jié)果應(yīng)慎重報告，因?yàn)镻CR可能對污染物過于靈敏）?；诜肿由飳W(xué)的方法，新鮮組織優(yōu)于石蠟層組織，因?yàn)楦栺R林會損害DNA。
再次，皮膚毛霉菌感染的特征是由于血管侵犯和血管內(nèi)引起的組織壞死血栓形成。并發(fā)癥包括深層組織擴(kuò)散，壞死性筋膜炎和播散性疾病。因此，治療的主要手段是及時的（可能會毀容的）手術(shù)清創(chuàng)。2019年發(fā)布的歐洲毛霉菌病診療專家共識里，毛霉菌病的診斷和管理指南支持外科清創(chuàng)術(shù)。對壞疽性疾病，可能需要反復(fù)進(jìn)行手術(shù)探查。一旦確認(rèn)清創(chuàng)后的傷口臨床改善，就可以考慮手術(shù)重建。兩性霉素B用于經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，使用新型唑類藥物（泊沙康唑和艾沙康唑）用于降壓或挽救治療。據(jù)觀察，通過積極的手術(shù)清創(chuàng)和輔助抗真菌治療，非分離性皮膚毛霉病預(yù)后良好。
最后，我們報告一例皮膚毛霉菌病病例?；純好庖吖δ苷?，除了近期的皮膚創(chuàng)傷外，沒有其它易感的危險因素。治療的基本策略仍然是及時進(jìn)行積極的手術(shù)清創(chuàng)以防止感染到深層組織，使用抗真菌藥物，并優(yōu)化基礎(chǔ)免疫抑制。
后記與總結(jié)
懷疑毛霉病的臨床標(biāo)本，首選熒光染色直接鏡檢。組織病理 切 片 ＨＥ、ＰＡＳ或 銀 染 色，見透明菌絲，寬度6～16μｍ，最寬達(dá)25μｍ，無隔或少隔，可呈垂直及不規(guī)則分枝。因組織制片過程有時會折疊，可形成假隔膜。毛霉菌在組織中典型表現(xiàn)為90度角分枝，但由于加工機(jī)械力可出現(xiàn)45度分角，有時很難與曲霉鑒別。鑒此，寬菌絲和不規(guī)則分枝特點(diǎn)比菌絲分隔和分枝角度更為可靠。
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通過寬大和不規(guī)則分枝的菌絲特點(diǎn)，可將毛霉屬真菌與其他分隔透明菌絲區(qū)分開。推薦有條件的單位可通過培養(yǎng)或分子鑒定或原位鑒定技術(shù)來確定組織中的毛霉菌。
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