楊少山臨床診治經(jīng)驗摭拾

【關鍵詞】  老年病/中藥療法 滋腎 養(yǎng)陰 平肝 楊少山

    楊少山（以下尊稱楊師）是浙江中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師、教授，國家中醫(yī)藥管理局審定的全國第二批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，行醫(yī)60余載，學驗俱豐，擅治老年病。 
    １  滋腎養(yǎng)陰平肝法為主治療老年病

    1.1  補腎益精，重在養(yǎng)陰抑陽  楊師認為，現(xiàn)代人一生中，陰陽多處于陽有余而陰不足的矛盾狀態(tài)。究其原因有三：其一，人之生長衰老，陰精難成易虧。楊師指出，在生理狀態(tài)下，陰精難成易虧，不與陽氣相配；在人的生長衰老過程中，陰精只有在青壯年時期才相對亢盛，而幼稚與垂暮之年陰精皆不足，故陰與陽比較，則陰不足而陽有余。其二，人之情欲無涯，相火易奪陰精。楊師認為，現(xiàn)代人在中青年時期常因色欲無度、情志過極、思慮過度、飲食辛辣厚味等因素，導致肝腎之相火妄動，耗損陰精，加劇老年時期"陽有余而陰不足"的狀態(tài)，導致疾病的發(fā)生。其三，人之陰陽動靜，動多而靜少。楊師認為自然界離不開動與靜、陰與陽兩個方面，兩者對立統(tǒng)一，缺一不可，其中動是基本的、主要的，是化生萬物的主體。對人體而言，亦是如此。在人的生命過程中，往往動多而靜少，"動易而靜難"，由于人之情欲無涯，所以人至老年相火妄動、耗傷陰精的病變時常發(fā)生。中醫(yī)學認為，人體的衰老過程也就是腎精不斷虧虛的過程。正如《素問·上古天真論》云"……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去"，"年四十而陰氣自半也"；同時臟腑之陰精，雖各不相同，然腎藏一身之真陰真陽，腎陰對全身臟腑組織均有滋養(yǎng)濡潤作用；五臟六腑之陰除充養(yǎng)本臟腑之外，余者又不斷歸藏于腎，以充養(yǎng)真陰，故人之陰精之源總歸于腎。綜上所述，老年人腎中陰精難于充足，而相火易于妄動，故保持腎中陰精充足，勿使相火妄動，亦即養(yǎng)陰抑陽，乃防治老年病的關鍵所在。臨證主張運用甘寒滋陰之輕劑補益肝腎陰精，如枸杞子、白芍、石斛、麥冬、沙參、炙龜板、炙鱉甲等，強調(diào)老年人當慎用何首烏、生地、熟地、黃精等滋陰重劑，以防滋膩礙傷脾胃之運。

    1.2  補益后天，重在清養(yǎng)脾胃  楊師認為，陰精虧損雖是造成老年元氣耗傷之本，然人身之陰陽、氣血、臟腑之斡旋升降，全賴脾胃之滋養(yǎng)運化。正如《丹溪心法》云"是脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為無病之人。"故臨證強調(diào)應注意老年脾胃元氣耗傷加重陰精虧損，而致病情纏綿難愈。楊師指出，脾胃是人體后天之本，氣血生化之源。老年人臟腑功能衰退關鍵之一在于脾胃功能衰退，而老年人脾胃衰退則有"易饑易思，食已則飽"的特點，正如《丹溪心法》云"夫老人陰虧性急，內(nèi)虛脾弱。內(nèi)虛胃熱則易饑而思食；脾弱則食已而再飽"。同時認為"胃為水谷之海，多血多氣，清和則能受；脾為消化之氣，清和則能運"，故臨證主張脾胃當清養(yǎng)，不宜辛香之劑燥補，認為"陳皮、木香、厚樸、半夏等亦溫燥，亦是決裂耗散之劑，實無補土之和"。若脾胃清養(yǎng)得當，則能有效防治老年疾病，但若用辛溫燥熱之劑培補脾胃，則不僅耗散正氣反無補土之和，且可加重腎中陰精之虧損，造成疾病遷延不愈。臨證常取"土得木而達之"之意，選用佛手片、綠梅花、玫瑰花等藥性平和、藥輕氣薄之品疏肝和胃；太子參、炙甘草、淮山藥甘平之劑補益脾氣；慎用黃芪、黨參等甘溫之品。

    1.3  兼顧祛邪，重在化痰、祛瘀  楊師認為，老年疾病陰虧、氣損固然為其發(fā)生之本，然陰精虧損、脾胃元氣耗傷同時亦可致氣血紊亂、血液運行不暢，產(chǎn)生"痰"、"瘀"等病理產(chǎn)物，而"痰"、"瘀"又可反過來加重老年陰虧、氣損之癥，致老年疾病纏綿難愈。故臨證主張老年病雖當以"補益"為主，然祛邪之法亦不可廢，當酌情使用化痰、祛瘀之劑。臨證常選用丹參、郁金、炒僵蠶、絲瓜絡、石菖蒲等化痰、活血化瘀之劑；慎用如當歸、川芎、紅花、水蛭、莪術等辛溫活血、破血之劑，以防耗傷陰精，致病情纏綿難愈。

    2.1  煙霧病  徐某，男，13歲，因"反復頭暈、頭痛，伴視物不清3月"于1999年9月23日初診?；純?月前打球后出現(xiàn)頭暈、頭痛，伴視物不清、乏力，持續(xù)約2min后可自行緩解。后因勞累致前癥反復發(fā)作，約10min后方可緩解。曾赴多家醫(yī)院行"頭顱ct、頭顱mri"檢查，結(jié)果提示：雙側(cè)大腦半球皮層下多發(fā)性缺血灶；"腦血管造影"提示：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部和左側(cè)大腦前動脈閉塞；左側(cè)基底節(jié)區(qū)可見煙霧狀血管，擬診為"煙霧病"，予"尼莫地平片、葛根素針"等治療但癥狀改善不明顯，而慕名求診。患兒平日常易發(fā)生口腔潰瘍，性情急躁易怒。就診時見面色紅赤，自訴頭痛、頭脹、口苦，大便質(zhì)干約3日1次。納呆，寐差夢多，時有盜汗，舌質(zhì)暗紅中有裂紋，邊有瘀點，苔薄，脈弦細。辨證屬陰虛陽亢，肝風內(nèi)動，瘀血阻絡。治擬養(yǎng)陰平肝、祛風化瘀通絡，佐以益氣和胃。藥用：天麻10g，枸杞子15g，鉤藤15g，白芍15g，生甘草3g，炒川連3g，炒酸棗仁15g，川石斛15g，丹參15g，桑葉6g，炒僵蠶10g，絲瓜絡10g，蟬衣6g，生地10g，廣郁金10g，石決明15g，太子參15g，石菖蒲6g，玫瑰花3g，佛手片6g，綠梅花10g。連服1個月后發(fā)作次數(shù)較前明顯減少，復診時頭痛、頭脹等癥狀減輕，睡眠、大便已正常，前方改炙甘草3g，去桑葉、蟬蛻、生甘草，加炙龜板15g，炙鱉甲15g，炒杜仲15g，改枸杞子20g，太子參20g，丹參20g。連續(xù)治療3年，病情穩(wěn)定，每年均復查頭顱mri及腦血管造影，結(jié)果均提示病變無明顯進展，且患兒學習成績優(yōu)秀。

    按：煙霧病又稱腦底動脈閉塞癥，腦血管造影可見頸內(nèi)動脈虹吸段和大腦前、中動脈近段狹窄或閉塞，以及顱底出現(xiàn)異常增生毛細血管網(wǎng)，頗似飄散在空氣中的雪茄煙霧狀。本病治療藥物療效多不理想，較為有效的是進行顱外、顱內(nèi)血管搭橋術，但手術治療各方面條件均較為苛刻，且術后患兒易伴發(fā)動脈栓塞和神經(jīng)功能退化等并發(fā)癥。中醫(yī)古籍對此缺乏系統(tǒng)論述，但據(jù)臨床表現(xiàn)該病與文獻中的"中風"、"中經(jīng)絡"等病癥頗有聯(lián)系。楊師根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》病機十九條"諸暴強直，皆屬于風"，"風勝則動"，"諸風掉眩，皆屬于肝"的論述，將本病列入"肝風"范疇；同時指出其病位主要在肝、腎，基本病機為腎陰虧虛，肝陽上亢化風，風痰流竄，上竄瘀阻腦絡。肝之筋膜須賴腎水濡養(yǎng)方能和柔活力；且腎水充足，藏于肝腎之相火方不致妄動。然小兒乃純陽之體，"腎常不足，肝常有余"，加之現(xiàn)代社會生活模式的影響如恣食肥甘辛辣厚味、學習壓力大、精神緊張等因素?？蓪е孪嗷鹜齽樱又仃幘澨撝?，故患兒多具脾氣倔強、急躁易怒、睡眠欠佳、盜汗、大便干結(jié)等陰虛火旺癥狀；腎陰虧損，水不涵木，肝陽上亢化風則出現(xiàn)頭痛、頭暈、視物不清等"風勝則動"的病理現(xiàn)象；舌質(zhì)暗紅，邊有瘀點，皆為瘀血內(nèi)阻之象。臨證根據(jù)標本同治原則，以壯水涵木法為主，配合化瘀通絡之劑治療本病，可獲良效。

    2.2  味覺喪失  呂某，男，78歲，因"味覺喪失3年"于2000年6月27日初診。患者自訴3年前突然出現(xiàn)味覺喪失，食不知味。查腦電圖正常，既往有"高血壓?⑻悄蠆?史；平日性情急躁易怒。曾在某中醫(yī)院予"補陽還五湯"為主治療無效，遂來求診。就診時血壓130/80mmhg，神志正常，無口眼歪斜，伸舌居中，兩顴潮紅，訴頭暈、耳鳴，視物模糊，腰膝酸軟，食少倦怠，潮熱口干，心煩寐差，大便六日未解，舌紅無津，碎裂少苔，脈細數(shù)。此乃陰虛肝旺，津不上承。治擬養(yǎng)陰平肝降火，佐以開竅通絡。藥用：天麻10g，枸杞子30g，鉤藤15g，杭白芍15g，炙甘草5g，炒川黃連3g，炒酸棗仁30g，川石斛15g，石菖蒲6g，麥冬10g，炒僵蠶10g，絲瓜絡15g，北沙參30g，生地15g，玫瑰花3g，白蒺藜15g，佛手片6g，綠梅花10g，太子參15g。連服14劑后，訴口干視物模糊、耳鳴減輕，睡眠、食欲較前明顯改善，大便仍不暢，守前方加火麻仁12g。續(xù)服21劑后復診訴進食時對咸味已有知覺，腰酸仍明顯，脈細弦，舌紅少苔，予前方改太子參30g，加炙龜板15g，炒杜仲15g，續(xù)服兩月后患者自訴味覺已復，納食、二便、睡眠均正常，繼續(xù)鞏固治療1個月后，隨訪至今無復發(fā)。

    按：腎性尿崩癥當屬中醫(yī)"消渴"病中的上消和下消范疇，其主要病機為陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果，燥熱甚則陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈甚。正如《臨證指南醫(yī)案·三消》指出"三消一證，雖有上中下之分，其實不越陰虛陽亢，津涸熱淫而已"。上下消的病變雖與肺腎有關，但楊師認為當以腎為關鍵。若腎陰不足，陰虛陽亢，火上炎至肺，津液干枯，則煩渴多飲；熱傷腎陰，則津液外流，致使多溲。同時因腎陰不足，不能上通于心，遂呈寐差、健忘、腰酸等心腎兩虛之象。故以養(yǎng)陰滋腎固澀法，佐以"清養(yǎng)"脾胃法治愈本病，值得推廣。

    3  從肝論治原發(fā)性纖維肌痛綜合征驗案

    原發(fā)性纖維肌痛綜合征屬中醫(yī)學痹癥之周痹、氣痹。如《靈樞·周痹》云"周痹之在身也，上下移徙隨脈，其上下左右相應，間不容空，……此內(nèi)不在臟，而外未發(fā)于皮，獨居于分肉之間，真氣不能周，故命曰周痹。"說明本病病機是真氣不能周于分肉之間，但病因不是風、寒、濕等外邪侵襲所致，而是與情志有關。正如《中藏經(jīng)》云"氣痹者，愁思喜怒過多，則所結(jié)于上，……宜節(jié)憂思以養(yǎng)氣，慎喜怒以全真。"又明代李梴在《醫(yī)學入門》中云"周身掣痛者，謂之周痹，乃肝氣不行也。"楊師認為本病多因情志失調(diào)、憂思郁怒，致使肝失調(diào)達，肝氣郁結(jié)，氣機不舒，血行受阻，脈絡瘀滯，致周身疼痛而發(fā)?ｑ釷υ癰溫壑緯ｈ〉昧夾в志侔咐檣莧縵隆?

    3.1  肝郁氣滯，血運不暢  陳某，女，32歲，于2001年1月18日初診?；颊咴V近3年來胸脅、乳房、少腹脹悶作痛，伴項背、腰骶、四肢肌肉關節(jié)疼痛、麻木，赴多家醫(yī)院就診，實驗室檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，曾在某醫(yī)院診斷為"原發(fā)性纖維肌痛綜合征"，予"非甾體類抗炎藥及祛風散寒除濕中藥"治療后療效欠佳，近日因情志抑郁而前癥加重而求診。就診時訴平日月經(jīng)后期，量少，經(jīng)行腹痛，大便不暢，夜寐欠安，脈細弦，苔?ｖ幸秸鋃希罕災?，证属讣y艚幔懷?。鑫法：薯t謂庥簟⒗砥雇春臀?。?#968;劍翰窈?0g，杭白芍15g，炙甘草5g，制香附10g，佛手片6g，白蒺藜15g，炒僵蠶10g，絲瓜絡15g，川楝子10g，延胡索10g，淮小麥30g，玫瑰花3g，綠梅花10g，丹參15g，太子參15g，橘絡5g。連服14劑后訴胃脘、胸脅脹痛已減，關節(jié)肌肉疼痛稍好轉(zhuǎn)，大便仍不暢，睡眠欠佳，多夢，守前方加柏子仁15g，夜交藤30g，續(xù)服1個月后，訴周身疼痛基本消除，睡眠、大便均正常，月經(jīng)正常，腹痛已除。后改服"逍遙丸"口服，隨訪半年未見復發(fā)。

    按：本例因情志失調(diào)，肝失疏泄，氣機郁滯，故見胸脅、乳房、少腹脹悶疼痛；久郁不解，氣病及血，血運不暢，氣血阻于脈絡，則周身肌膚疼痛、麻木；氣血阻于沖任，則月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)停腹痛；肝氣郁結(jié)，調(diào)達失暢，則上擾神明，致不寐多夢。治以疏肝理氣為主，佐以活血通絡為輔而愈。