邵和平
【摘 要】 仲景五“瀉心湯”，首創(chuàng)祖國醫(yī)學辛開苦降、寒溫并用的治療大法。其方最早載于張仲景的《傷寒論》，被列于“太陽病篇”中。醫(yī)圣組此五方，意在治療表證誤下，胃氣受傷，升降失常，寒熱互結于胃脘所致的“心下痞”。通過歷代醫(yī)家的不斷實踐，此組方劑在現(xiàn)代疾病的臨床應用范圍大為拓寬，已不僅運用于痞證，而在內(nèi)科諸多雜病的治療中，都發(fā)揮出良好的效果。
【關鍵詞】 傷寒論 瀉心湯 臨床運用
1 半夏瀉心湯加味主治內(nèi)耳性眩暈
案例：患者謝某某，男，45歲。患者平素有心下痞悶感，2014年夏突發(fā)惡心，嘔吐不止，頭痛眩暈耳鳴，動則加劇，吐出物有少量食物，繼而全是黃綠色涎液。被當?shù)匦l(wèi)生院診為內(nèi)耳性眩暈，后又轉(zhuǎn)入我院內(nèi)科?；颊咦栽V動則眩暈，嘔吐更甚，心下痞滿難忍，兩耳如蟬嗚，胸腹部無壓痛，脈象浮數(shù)無力，舌質(zhì)紅，微白膩苔。方以半夏瀉心湯加味：半夏15克，黃連6克，黃芩10克，干姜6克，甘草10克，大棗5枚，黨參15克、天麻10克，厚樸10克，白術12克，竹茹8克。三劑。服一劑后，嘔吐即止，三劑盡，惡心及痞悶感大減，尚有輕度眩暈，能食少量稀飯。繼服四劑，諸癥痊愈，納食正常，乃以香砂六君丸善其后。
按：患者自覺常有心下痞悶，甚則眩暈嘔吐耳嗚。證由于患者平素脾胃虛弱，氣機升降失司，寒熱錯雜，清濁相干，從而致嘔吐頭眩耳鳴。本例緊抓心下痞悶感，辨證屬寒錯雜證。藥以芩、連清熱消痞，苦降止嘔；半夏、厚樸、干姜辛以開合；柴胡升清，和解少陽以除耳鳴；天麻平肝降逆；參草棗補正輔中。乃收良效。
2 大黃黃連瀉心湯主治急性膽囊炎合并風疹
案例：王某某，女，36歲，患者長期心下痞滿，隱痛不適，于2013年春因飲食不慎，突發(fā)心下疼痛，發(fā)燒，體溫40℃，被我縣某醫(yī)院收治，診斷為急性膽囊炎，經(jīng)西醫(yī)治療后心下痛減輕，體溫降至38℃，但心下仍痞滿，繼發(fā)全身風疹，瘙癢難忍，服抗過敏藥后，周身仍瘙癢，遂邀我院中醫(yī)治療。四診患者煩燥不寧，小便滯澀，大便干結，口干飲食無味，脈浮弦數(shù)，舌質(zhì)赤，苔黃膩，周身布滿紅色小丘疹。膽胃郁熱明顯，可直瀉之。處方以大黃黃連瀉心湯加味：大黃5克（后下），黃連6克，黃芩10克，石膏20克，青黛10克，麻黃5克，丹皮10克。連服三劑，大便通暢，體溫恢復正常，丘疹及瘙癢漸減。改大黃為6克繼服五劑，痊愈。再以小量防風通圣散口服十天善后。
按：此患者乃中焦郁熱長期不解，結于膽胃，因熱毒蘊蓄肌腠，發(fā)為“風疹”。治療藥以大黃、苓、連速泄膽胃熱結，石膏、麻黃宣泄肌腠熱毒，丹皮、青黛清熱解毒，表里雙解，諸癥悉平。
3 附子瀉心湯加味主治亞急性闌尾炎
案例：患者縣某某，男，48歲，干部，右下腹疼痛二月，起初每三五日發(fā)作一次，患者未引起重視。后于2015年秋某天，突然右下腹痛加劇，伴惡心嘔吐，經(jīng)本院急診科診斷：亞急性闌尾炎。病人懼怕手術，遂轉(zhuǎn)我院中醫(yī)診治，癥見右下腹明顯壓痛，大便澀滯微溏，脈沉數(shù)有力，舌質(zhì)紅，舌根白膩苔。處方以附子瀉心湯加味：大黃8克（后下），黃連、黃芩各10克，熟附片6克，桃仁10克，丹皮10克，紅藤20克，敗醬草30克。先后共服九劑，右下腹壓痛轉(zhuǎn)輕微。再以當歸芍藥散加芩、連，半月而愈。
按：此腸腑熱結，久郁成癰，故藥以三黃速瀉腸腑之郁熱瘀毒，輔以少量附子，借其辛熱以行郁滯之氣，再加桃仁、丹皮活血化瘀，紅藤、敗醬草散膿腫解熱毒。此寒熱互用、標本兼顧之法。
4 生姜瀉心湯加味主治十二指腸球部潰瘍
案例：患者成某某，女，40歲，因上腹長期隱痛，于2014年加劇，經(jīng)本院電子胃鏡確診為“十二指腸球部潰瘍”?；颊咝误w瘦削，面少光澤，自訴上腹部痞滿，每于晨時疼痛，長期不愈，曖氣反酸伴食臭味，腹中常有走注之雷鳴聲，大便時瀉時秘，脈來沉弦，舌質(zhì)紅，微白苔。方以生姜瀉心湯加味：生姜8克，黃芩10克，人參（去蘆）10克，干姜6克（炮），半夏10克，黃連5克，大棗3枚，香附10克，青藤香9克，失笑散10克。連續(xù)服二月余，諸癥近消失，唯食欲不振。乃以加味六君子湯善后，囑服三個月以強脾胃。
按：患者寒熱之邪互結胃中，遂生諸癥，此恰與《傷寒論》條文中所述“胃中不和，心下痞鞭，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利”相符，正合生姜瀉心湯之主證，加香附、失笑散、青藤香行氣化瘀止痛。
5 甘草瀉心湯加味主治胃腸神經(jīng)官能癥
案例：患者劉某某，女，35歲，多年以來腹痛腸鳴，心下痞滿，飲食不佳，便秘與腹瀉反復交替發(fā)生?；颊哂?015年9月來我院就診，經(jīng)電子胃鏡和鋇劑灌腸檢查，胃腸系統(tǒng)均無器質(zhì)性改變。主訴：平素心情抑郁，善太息，上腹痞滿隱痛，證見腹部脹滿，按之濡軟，腹中水聲漉漉，食欲不振，大便稀溏，脈來浮弱，舌質(zhì)紅，白膩苔。方以甘草瀉心湯加味：甘草15克，黃芩10克，黃連6克，黨參12克，半夏10克，炮姜9克，大棗4枚，白芍12克，川椒10克。三劑后諸癥大減，患者脾胃部倍感舒適。后按此方加減，連服20余劑，諸癥漸失，一年多未見復發(fā)。
按：患者因脾胃氣虛，兼氣郁日久，遂脾失健運，消化機能逐步減遇，不能運行水谷，水濕停聚生痰，故癥見腹軟隱痛，腸鳴，大便稀溏。本方以炙甘草補益和中，參、棗扶正，芩、連苦降胃腸之邪滯，姜半夏燥濕散痞，芍藥、川椒溫中緩急止痛，以收扶正除邪之效。
體會：
1、臨床應用這五個“瀉心湯”，要分清虛實錯雜、濕熱兼夾、升降失調(diào)的病機，注意苦辛并進、攻補兼施、寒熱并用的藥物配伍，理解辛開溫散、苦降瀉熱、補脾和中之方義。臨證時，要根據(jù)濕熱輕重及舌苔之薄厚的程度，而分別予以苦瀉或辛開，或苦辛相等的不同治法。芩、連為苦寒降泄，姜、夏是辛開溫散；熱重則多以大黃、芩、連苦泄；濕重則多以姜、夏開泄。臨證時要掌握病情時機和濕熱邪氣之比重，從而調(diào)節(jié)辛苦寒溫藥的配伍用量。
2、五“瀉心湯”中，大黃連瀉心湯和附子瀉心湯證型單純，容易區(qū)別，但生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、半夏瀉心湯三者有較多異同點，應以鑒別：三方均有人參、大棗、甘草、黃芩、黃連，均可治中氣虛弱，寒熱錯雜之癥。但生姜瀉心湯主治心下痞兼有水濕不化之證，故重用生姜散水；甘草瀉心湯所治脾土更虛，痞結更甚，但未兼夾水氣與食滯，故重用甘草甘緩補中；半夏瀉心湯證無心煩、腹中雷鳴下利，但嘔逆較甚，故方中半夏為君以降其沖逆氣。
