本期專家
朱震宇 教授
解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心肝病醫(yī)學部
肝病外科主任
肝癌的常見治療方法有很多，包括肝切除術、肝移植術、消融治療、TACE、 放射治療、系統抗腫瘤治療等多種手段。
目前為止，手術切除仍然是肝癌最有效的根治性措施，也是肝癌患者獲得長期生存的重要手段。
為了方便肝癌患者用好手術切除這個治療方法，今天覓健有幸邀請到解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心肝病醫(yī)學部肝病外科主任朱震宇教授，為我們解讀肝切除手術的相關問題，帶領大家一起全方位了解肝癌切除手術治療。
01
3種肝切除手術方式，各有所長
我國目前肝癌切除手術的方式主要有三種，分別是開腹肝切除手術、腹腔鏡肝切除術和達芬奇機器人手術。這幾種不同的手術治療方式之間各有優(yōu)勢，對于肝癌患者的術后康復也會產生一定差異。
1.開腹肝切除手術——技術成熟
朱震宇教授表示，由于我們人體肝臟的血供豐富，肝實質內血管復雜，還涉及部分膽管，因此手術操作復雜，風險較大。
但開腹肝切除手術作為目前最基礎、最成熟的一種手術方法，能讓整個肝臟和創(chuàng)面都能完全展露在醫(yī)生面前，讓手術視野更廣闊；一旦手術中發(fā)生意外情況，也能更方便醫(yī)生進行處理，手術風險可控性強。
另外，對于巨塊型肝癌患者來說，開腹手術更加方便取出腫瘤組織，能減少二次創(chuàng)傷。
不過，開腹肝切除手術也有其不足之處，由于開腹造成的創(chuàng)口較大，因此患者的疼痛感強烈、傷口恢復速度較慢，且出現術后并發(fā)癥的風險相對來說更高一些。
2.腹腔鏡肝切除手術——康復快速
隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，肝癌外科治療理念在逐漸變化，手術方式也更加趨向微創(chuàng)化。目前，腹腔鏡肝切除術是肝癌外科領域廣受關注的微創(chuàng)手術方法。
腹腔鏡肝切除術最直觀、最大的優(yōu)勢在于患者的創(chuàng)口小、恢復快，還能在有效降低手術難度的同時，提高手術安全性。
腹腔鏡肝切除術主要適用于腫瘤體積不大的肝癌患者，以及肝血管瘤、肝腺瘤等各種肝臟病變。在患者術后生存獲益方面，有研究發(fā)現，腹腔鏡手術的早期肝癌患者5年總生存率達到75.8%，5年無復發(fā)生存率也超過70%[1]。
總而言之，腹腔鏡肝切除手術的腫瘤治療效果，與開腹肝切除手術相當。
3.達芬奇機器人手術——精準穩(wěn)定
從嚴格意義上來講，達芬奇機器人手術也屬于一種特殊的腹腔鏡手術，由醫(yī)生操縱達芬奇機器人的機械臂輔助完成肝切除手術。
達芬奇機器人手術因具有超高的精細程度和穩(wěn)定性的優(yōu)勢，尤其適用于腫瘤位置深、需要精細縫合的患者（如肝內膽管癌、膽腸吻合或需要做血管縫合處理）、病變范圍較為局限的肝癌患者。
談及達芬奇機器人技術，朱震宇醫(yī)生表示，達芬奇機器人是由醫(yī)生通過機械臂來進行手術操作，相較于開腹肝切除和腹腔鏡肝切除，它更加精準、穩(wěn)定。目前，達芬奇機器人手術在肝臟手術領域已經沒有太多禁區(qū)。
總體而言，目前主要的3種肝切除手術方式各有長短，肝癌患者在選擇手術方案時，應該根據主治醫(yī)生的建議、自身病情特點等因素進行綜合考慮。
02
轉化治療，讓中晚期肝癌患者重獲長生存可能
早期肝癌患者多數都能進行手術切除，但我國大多數肝癌患者確診時已達中晚期，難以通過手術治療延長生存[2]。針對這部分肝癌患者，也可以考慮通過轉化治療來獲得手術機會。
能否進行轉化治療，通常需要醫(yī)生先對患者的病情進行評估。一般來說，中國肝癌分期（CNLC分期）在Ⅱ b期到 Ⅲ a期之間的肝癌患者多數可以通過轉化治療來獲得手術機會。
轉化治療可以采用局部治療、全身治療以及聯合治療方案[3]。局部治療包括消融治療、介入治療（TACE、HAIC）或者是放療（SBRT）等；全身治療有靶向治療和免疫治療；聯合治療可以選擇靶向治療聯合免疫治療、局部治療聯合全身治療（靶向+免疫治療）等方案。
朱震宇教授補充說，對于肝癌來講，選擇局部治療配合全身治療（靶向+免疫治療）聯合使用，通常來說患者能獲得60%-70%的客觀緩解率，可以取得較好的轉化效果。
值得注意的是，轉化切除是中晚期肝癌治療的階段性目標，實現長期生存才是最終目標。
03
術后康復做得好，患者生存質量會更好
除了手術方式的選擇之外，術后的康復程度也會影響肝癌患者的生存期和生存質量。
據朱震宇教授介紹，現在的外科治療提倡“ERAS”理念，即通過多種方法減輕手術反應，降低手術并發(fā)癥風險，讓患者能更早、更快速的康復。具體的指導建議有以下3點：
1.鼓勵患者早期飲水、進食
一般建議患者在術后第二天進食流食，來保證腸道的營養(yǎng)吸收，加速患者康復；飲食上建議患者整體低脂飲食，可以少食多餐。
2.鼓勵患者盡早下床活動
一般來說，手術創(chuàng)口較小的肝癌患者在術后可以更早下床活動肢體，有助于切口、全身狀況恢復，同時可以減少下肢深靜脈血栓、肺炎等術后并發(fā)癥風險。
不過，對于老年肝癌患者，術后的下床活動還需慎重，需要家屬陪同。
3.注意保護引流管
術后，醫(yī)生通常會在患者身上放置引流管。因此，術后患者和家屬需要對引流管進行保護，防止引流管脫出，造成不良后果。
術后康復護理做的好，肝癌患者的生存期和生存質量也能得到保證和提升。
04
延長生存防復發(fā)，術后輔助治療有必要嗎？
手術切除以后，預期肝癌患者的5年生存率在60%-70%左右，但仍有很多肝癌患者會擔心術后復發(fā)，想要通過輔助治療來降低復發(fā)風險。
但并不是所有肝癌患者都需要術后輔助治療，朱震宇教授認為一般可以通過以下5點來判斷：
①看肝癌的惡性程度。肝癌有高分化、中分化、低分化3個分化程度，低分化肝癌的惡性程度比較高，一般需要進行術后輔助治療。
②看腫瘤組織的體積。例如患者的腫瘤體積大于五公分，在這種腫瘤非常大的情況下，患者最好在術后也采取一些預防復發(fā)的措施。
③看包膜是否完整。如果腫瘤包膜完整，那么患者的預后相對較好；如果腫瘤包膜不完整，那么術后則較容易復發(fā)，就需要通過術后的輔助治療來進行干預。
④看腫瘤是否鄰近血管。一旦腫瘤臨近血管，涉及到血管剝離、血管切除等，這樣類型的腫瘤比較容易出現早期復發(fā)轉移。
⑤看病理學檢查結果。在病理學層面，如果報告顯示患者有微小癌栓，比如患者的MVI 顯示屬于是一個M1型或者M2型癌栓，那么也建議這類肝癌患者進行一些術后輔助治療。
術后輔助治療常用的方案一般是介入治療。朱震宇教授提到，肝癌患者在術后1-3個月時，可以選擇進行預防性介入治療。針對術后復發(fā)高?；颊叩?TACE 治療可以減少肝癌復發(fā)、延長生存[2]。
05
未來展望
目前，由于肝癌本身發(fā)病比較隱匿，我國大約60%-70%的肝癌患者在初次確診時就已到達中晚期，難以進行手術治療，因此肝癌的治療形勢仍然較為嚴峻。作為肝臟外科醫(yī)生，朱震宇教授也對此有一些期許：
1、希望能通過疾病早診早治意識的加強，讓更多的肝癌患者能獲得好的疾病預后，提高癌癥5年生存率。這不僅是“健康中國2030”規(guī)劃綱要核心部分，也相信會是所有醫(yī)生未來肝癌治療領域的發(fā)展目標之一。
2、對于肝癌患者來說，能獲得根治性的手術切除治療方案通常是最佳方案。因此，以外科手術為核心的綜合治療模式仍將是未來肝膽外科醫(yī)生需要繼續(xù)深入探索的領域。
3、目前系統治療已經取得“顛覆性”的發(fā)展，相信在未來，系統治療用于肝癌的轉化治療、術后輔助治療來延長肝癌患者生存期，也將成為國內外學者非常重要的研究方向。
相信隨著醫(yī)療技術和理念的進步，加之數字醫(yī)學、人工智能等新技術的融入和臨床應用，外科醫(yī)生能夠突破更多肝癌治療的難題，給我國肝癌患者帶來更有效的治療方式，走向更好、更長遠的生存前景。
專家簡介
朱震宇 教授
解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心肝病醫(yī)學部肝病外科主任
中國研究型醫(yī)院學會肝病專業(yè)委員會青委會副主任委員
海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協會器官移植分會委員
中國抗癌協會膽管癌協作組委員
中國研究型醫(yī)院學會腫瘤介入委員會委員
中國醫(yī)師協會機器人外科分會青年委員
全軍器官移植委員會青年委員
吳階平醫(yī)學基金會全國肝膽病咨詢專家
iliver雜志編輯部青委
中華器官移植雜志、器官移植雜志通訊編委
中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）特約編輯
全國脫貧攻堅獎創(chuàng)新獎獲得者
門診時間：
周一上午、周二下午、周四上午
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