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“滬惠?！笔歉鶕?jù)上海醫(yī)療和生活水平，專(zhuān)為上海定制、緊密銜接社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，以普惠價(jià)格為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供百萬(wàn)級(jí)保險(xiǎn)保障和便民化健康服務(wù)，提升上海市民的健康保障水平。

• “滬惠?！笔堑捅ＹM(fèi)（每年每人僅115元）、低門(mén)檻（所有參加醫(yī)保人群均可購(gòu)買(mǎi)、無(wú)需健康告知）、高保障（最高保額超過(guò)100萬(wàn)）。
• 特別適用于超過(guò)60周歲的老年人、已經(jīng)罹患重大疾病不能再投保商業(yè)險(xiǎn)的既往癥患者、或者是身體已經(jīng)存在被商業(yè)保險(xiǎn)拒保疾病的普通人。
• 賠付起點(diǎn)的要求非常高，對(duì)健康人群而言，滬惠保絕對(duì)取代不了普通商業(yè)保險(xiǎn)。

以下是分析和解讀

一、產(chǎn)品概要

1、投保范圍：持有中國(guó)大陸身份證的，且參加上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的在保人員（解讀：只要繳納了上海醫(yī)保的均可參加，包括未成年人、靈活就業(yè)人員等）

2、投保年齡：不受限制（解讀：老年人、成年人、兒童）

3、健康狀況：免體檢，既往癥可承?？少r付（解讀：比普通商業(yè)保險(xiǎn)寬松、曾/正患有大小身體疾病的均可直接投保）

4、等待期：無(wú)等待期（解讀：全市投保人群統(tǒng)一日期直接生效）

5、保險(xiǎn)期間：一年

6、交費(fèi)方式：躉交

7、保險(xiǎn)費(fèi)：115 元/人/年（解讀：價(jià)格巨便宜，但賠付條件非常高）

8、保障概要

9、理賠：

特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金須在醫(yī)保結(jié)算后申請(qǐng)理賠（解讀：必須持醫(yī)?？ň驮\和結(jié)算）

特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金須先審核藥品適用病種及適用癥后再進(jìn)行賠付。（解讀：藥品有明確的清單）

10、退保：保單生效后不接受退保

11、關(guān)鍵釋義

（1）特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用：

指住院期間發(fā)生的經(jīng)上?；踞t(yī)保結(jié)算的發(fā)票中自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用中的特定藥品費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)和檢查檢驗(yàn)費(fèi)，不包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自負(fù)和分類(lèi)自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用。

解讀：報(bào)銷(xiāo)范圍僅限100%自費(fèi)費(fèi)用，個(gè)人賬戶(hù)支付以及分類(lèi)自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用都不在賠付范圍內(nèi)。

（2）2萬(wàn)元免賠額：

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害在當(dāng)?shù)囟?jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院普通住院部住院治療的，發(fā)生的合理且必須的、經(jīng)上?；踞t(yī)保結(jié)算并扣除2萬(wàn)元年度免賠額后的特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。

解讀：即自費(fèi)費(fèi)用超過(guò)2萬(wàn)以上的部分才能獲得賠付。

（3）非既往癥人群按70%、既往癥人群按50%給付保險(xiǎn)金。

既往癥人群：指大病人群和罕見(jiàn)病人群

（A）大病人群：指投保日期前兩年內(nèi)享受上海市城鎮(zhèn)職工門(mén)診大病或城鄉(xiāng)  居民醫(yī)保大病待遇的人群，大病救助范圍如下：

• 重癥尿毒癥透析（血透、腹透）；

• 腎移植術(shù)后抗排異；

• 惡性腫瘤治療（化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、  介入治療、中醫(yī)藥治療）;

• 部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、  精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。?/p>

（B）罕見(jiàn)病人群：指投保日期前確診為法布雷病、黏多糖貯積癥（II型、IVA 型）、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋTTR-PN）的人群。

解讀：非既往癥指的就是未患有上述疾病的，或者大病待遇在投保日期前兩年以上的。

（4）特定高額自費(fèi)藥品適用的特定疾?。褐柑囟ㄖ卮蠹膊『秃币?jiàn)病（解讀：比既往癥范圍更加狹窄。）

（A）   特定重大疾?。喊ǚ伟?、頭頸癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、腦瘤、白血病

（B）   罕見(jiàn)?。喊ǚú祭撞?、黏多糖貯積癥（II型、IVA型）、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋTTR-PN）

“滬惠保”方案中還列明了指定藥房、特定疾病的指定藥品清單等其他信息。在此不再展開(kāi)，以最終面世的方案為準(zhǔn)。

住院發(fā)票明細(xì)賠付審核舉例：

以此為例，假設(shè)該客戶(hù)為非既往癥人群，當(dāng)年僅發(fā)生一次住院。

根據(jù)上述住院收據(jù)，總的費(fèi)用為45754.58。

發(fā)票中列明的：

（1）醫(yī)保統(tǒng)籌支付29803.81元，

（2）個(gè)人賬戶(hù)6759.49元，

（3）分類(lèi)自負(fù)9089.88元。此三項(xiàng)均不在賠付計(jì)算范圍內(nèi)。

符合賠付條件的是自費(fèi)101.4元。

賠付審核時(shí)，本次實(shí)際可理賠費(fèi)用為101.4元，未超過(guò)2萬(wàn)元免賠額，所以本次可獲得的理賠款為0元。

由此可以看出，是不是其實(shí)理賠的條件設(shè)置是很高的？！

所以，再說(shuō)一次：

此保障特別適用于罹患嚴(yán)重疾病、自費(fèi)費(fèi)用高昂的人群，幫助他們減輕家庭財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)、避免因?yàn)殡y以承受高額醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療，即該保障仍然是低水平、高覆蓋的補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)于社會(huì)基本保障的補(bǔ)充。

對(duì)健康人群而言，不能替代普通商業(yè)保險(xiǎn)！

現(xiàn)在全國(guó)很多省市都已經(jīng)推出“惠民保”方案。

對(duì)于我們這些新上海人而言，通常父母的醫(yī)保都在家鄉(xiāng)。所以，請(qǐng)動(dòng)動(dòng)手指查詢(xún)一下家鄉(xiāng)“惠民?！狈桨傅耐侗r(shí)間和保障期、以及投保方式。不要如我一樣后知后覺(jué)，要等到第二年才能投保。

附件是上海聯(lián)合承?！皽荼！钡谋ｋU(xiǎn)公司