晝夜顛倒型不寐乃當(dāng)代情志病之頑疾，其病機(jī)根于少陽樞機(jī)失司，膽火夾痰擾動(dòng)心神。本文基于“少陽為樞”理論，貫穿三焦氣化、營衛(wèi)運(yùn)行、陰陽開闔要義，剖析膽腑失和引發(fā)寤寐逆亂的病理傳變。以一則典型驗(yàn)案，詳述黃連溫膽湯合梔子豉湯、百合地黃湯之化裁精要，揭示“清膽寧神當(dāng)佐疏利三焦，滋陰除煩須兼調(diào)和營衛(wèi)”的復(fù)合治法，并總結(jié)提煉“察舌辨痰熱深淺、擇時(shí)助藥氣升降、調(diào)攝固陰陽樞機(jī)”的臨證心得。
患者女，24歲，2025年4月15日初診。主訴：失眠3個(gè)月余?；颊咦栽V至少3年時(shí)間晝夜睡眠顛倒，晚上不睡覺，白天睡覺。3個(gè)月前開始出現(xiàn)失眠，有睡意，但睡不著，入睡很難、睡眠淺，精神亢奮，現(xiàn)在服用褪黑素、解郁安神顆粒，但無效。情緒低落、愛生悶氣。睡覺時(shí)出汗。納佳?？诟伞Ｔ陆?jīng)周期30天，行經(jīng)5天，有血塊，量中等，無痛經(jīng)。4月10日月經(jīng)至，今日干凈。帶下正常。二便調(diào)。喜食辛辣食物、冷飲。長期飲酒，長期吸煙。舌尖紅，苔黃厚膩，脈細(xì)弦。
診斷：不寐（膽熱擾神）。
治則：清化痰熱，養(yǎng)心安神。方用黃連溫膽湯合梔子豉湯、百合地黃湯加減：
法半夏20g（先煎），陳皮10g，茯苓10g，甘草3g，炒枳實(shí)10g，竹茹15g，黃連10g，大棗10g，生姜6g，梔子12g，淡豆豉15g，生地黃15g，百合30g，柴胡10g，醋香附12g。7劑，水煎服，日1劑，1日2次，下午4點(diǎn)及晚上睡前1小時(shí)各服用1次，晚上加服棗仁安神膠囊5粒。
4月18日隨訪：患者微信告知，下午非常想睡覺，晚上凌晨3點(diǎn)睡覺，能睡到6~7點(diǎn)，囑其下午再困也別睡，第1頓藥推遲到5點(diǎn)，第2頓藥晚上睡前1小時(shí)服用。
4月20日隨訪：微信反饋，昨晚12點(diǎn)就入睡，直至第二天7:30，并且未服棗仁安神膠囊，療效很滿意。囑其規(guī)律作息，堅(jiān)持服藥，少食辛辣刺激和冷飲。
按 《素問·陰陽離合論》言“少陽為樞”，司開闔。膽屬甲木，應(yīng)春生之氣，主決斷而司動(dòng)靜?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“膽者，中正之官，決斷出焉?！毙l(wèi)氣“晝行于陽，夜行于陰”的寤寐節(jié)律，實(shí)賴少陽樞機(jī)之運(yùn)轉(zhuǎn)。本案患者晝夜顛倒三載，衛(wèi)氣運(yùn)行逆亂，正如《靈樞·大惑論》所云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！?/p>
患者嗜食辛辣冷飲，冷熱相激，膽腑乃傷。辛熱助火，冷飲遏陽，膽腑本具“中精之腑”特性，以溫為舒，以不寒不熱、不急不燥、不慍不火為宜，最忌濕熱熏蒸。膽有熱則神驚，長期煙酒之毒更灼少陽津液，終致膽火煉液為痰，痰熱循經(jīng)上擾神明。此即《醫(yī)述》所謂“痰隨火而升降，火引痰而橫行，變生諸證，不可紀(jì)極”的病癥具象。
上焦痰熱壅熾。舌尖紅赤，乃熱熾于上焦。本案舌雖紅而不燥，苔黃厚膩，提示熱在氣分、痰濁未化。膽火挾痰上犯清陽，心神失守，故見夜不能寐、精神亢奮。
中焦樞機(jī)窒塞。脈象細(xì)弦如按琴弦，反映木郁土壅之態(tài)。《四圣心源》云：“中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸?！被颊咔榫w抑郁、愛生悶氣，乃肝氣失疏、膽氣不降之候。痰熱壅遏中焦，氣機(jī)升降失司，故雖納佳而運(yùn)化不及，此亦《素問·逆調(diào)論》“胃不和則臥不安”之理。
下焦陰分暗耗。經(jīng)行血塊、睡時(shí)汗出，顯露痰熱久羈傷陰之變。雖無痛經(jīng)，然血塊示胞宮瘀熱；夜汗非虛，實(shí)乃痰熱迫津外泄。此虛實(shí)夾雜，若徒清其熱恐傷真陰，單滋其陰必助痰濁，故需清潤并行。
取法《六因條辨》治痰熱內(nèi)擾之旨，以黃連為君，直折膽火。重用法半夏20g，取其“辛開苦降”之性，《本草經(jīng)疏》謂其“除濕化痰，下逆氣”，亦可安神助眠。竹茹與陳皮相伍，一清一燥，化痰而不助火。治膽必和胃，膽氣以胃降為順，痰熱得化則膽腑自安。
梔子豉湯本治“虛煩不得眠”，本案取其“火郁發(fā)之”之功。梔子，性味苦寒，體輕上浮，既可清宣胸膈郁熱，又可導(dǎo)火熱下行；豆豉氣味輕薄，既能解表宣熱，又可和降胃氣，二藥相合，使痰熱從氣分透達(dá)，避免涼遏冰伏。
重用百合30g，取其“晝開夜合”之象以應(yīng)寤寐。《日華子本草》言百合“安心、定膽、益智、養(yǎng)五臟”。黃宮繡《本草求真》謂百合“能斂氣養(yǎng)心，安神定魄”。生地黃滋陰涼血，《珍珠囊》謂鮮地黃“涼心火……，除五心煩熱”，《日華子》謂干地黃“助心膽氣，安魂定魄”，二藥相合，尤善治痰熱傷陰之煩悸難眠。
柴胡升少陽清氣，香附理三焦郁滯，《本草綱目》謂香附“利三焦，解六郁”。二藥與枳實(shí)、陳皮相配，構(gòu)成“升-降-開-闔”動(dòng)態(tài)平衡，恢復(fù)少陽樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。
初診囑下午4點(diǎn)及睡前1小時(shí)服藥，既功專安神，又避免日間思睡。嚴(yán)令“下午再困勿睡”，實(shí)遵《類證治裁》“晝寤陽動(dòng)，夜寐陰靜”之理。強(qiáng)制調(diào)整作息，實(shí)為重建衛(wèi)氣運(yùn)行節(jié)律之外治法。禁辛辣非獨(dú)防助熱，更因多食辛，則筋急而爪枯；忌冷飲非僅防傷陽，實(shí)因冷飲遏少陽生發(fā)之氣，樞機(jī)愈窒。晝夜顛倒型不寐乃“形神同病”的典范，治當(dāng)立足少陽樞機(jī)，以“清、化、滋、疏”四法并施。臨證需明辨痰熱之深淺，權(quán)衡陰傷之輕重，更須注重服藥時(shí)辰、飲食禁忌等調(diào)攝之法。治不寐如調(diào)琴瑟，弦緊則緩之，弦松則緊之。把握好膽腑“主樞”之性，使氣機(jī)升降有序，痰熱消散有道，陰陽自能交泰，寤寐終復(fù)其常。（張 磊 廣東省惠州市南同國醫(yī)館門診部）
（注：文中所載藥方和治療方法請?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）
來源：中國中醫(yī)藥網(wǎng)
