一、乳腺超聲解剖
乳腺由乳管、腺小葉、腺泡及葉間結(jié)締組織構(gòu)成。
正常乳腺解剖示意圖
每側(cè)乳腺由15～20個(gè)獨(dú)立的導(dǎo)管系統(tǒng)組成。每個(gè)導(dǎo)管系統(tǒng)即為一個(gè)乳腺腺葉，包括乳腺導(dǎo)管（輸乳管）、腺小葉及其腺泡。若干腺泡組成腺小葉，為乳腺組織解剖學(xué)的結(jié)構(gòu)單元。
成人女性的乳房位于前胸壁第2～6肋間，內(nèi)側(cè)達(dá)胸骨旁，外側(cè)至腋前線。薄層乳腺組織外上部分能延伸至腋窩，被稱為乳腺的腋尾部或角部。
正常乳腺的聲像圖由淺入深依次為皮膚層、皮下脂肪層、腺體層、乳房后間隙、肌肉層及肋骨。
皮膚：呈帶狀強(qiáng)回聲，厚2～3mm，邊緣光滑整齊。
淺筋膜和皮下脂肪：淺筋膜呈線狀高回聲，脂肪組織呈低回聲，由條索狀高回聲分隔，邊界欠清。
腺體：因人而異，厚薄不一，老年人可萎縮為僅3mm，腺體呈中強(qiáng)回聲帶夾雜有低回聲，排列較整齊。腺體與皮膚間有三角形的中強(qiáng)回聲韌帶，稱為庫(kù)珀（Cooper）韌帶，其后方回聲可衰減。
深筋膜：筋膜呈線狀高回聲，光滑整齊，筋膜間脂肪呈低回聲。
胸肌及肋骨：胸肌為梭形的均質(zhì)低回聲區(qū)，肋骨為弧形強(qiáng)回聲，其后方衰減為聲影。
二、乳腺實(shí)性腫塊超聲篩查方法
首先利用超聲尋找惡性征象，如缺乏惡性征象再尋找良性征象。
（一）超聲診斷的惡性征象（malignant sign）
1. 形態(tài)不規(guī)則。
2. 邊緣不清晰。
3. 中央有聲影。
4. 結(jié)構(gòu)扭曲。
5. 不平行于皮膚。
6. 質(zhì)地不均勻。
（二）超聲診斷的良性征象（benign sign）
1. 邊緣聲影。
2. 起源平行于皮膚。
3. 遠(yuǎn)端擴(kuò)張。
4. 不均勻的強(qiáng)回聲。
5. 無前述任何惡性特征。
（三）超聲篩查優(yōu)點(diǎn)
1. 超聲聲像圖是切面圖像，對(duì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示良好，即使腺體豐富，病灶仍清晰顯示。
2. 高頻超聲對(duì)位于腫塊內(nèi)的鈣化易檢出，可以與乳腺X線相媲美。
（四）超聲篩查技能
1. 首先尋找乳腺癌診斷硬指標(biāo)，包括毛刺樣回聲、成角邊緣、針尖樣鈣化。
2. 其次為非特異指標(biāo)，包括起源于非平行于皮膚（高﹥寬）、微小分葉、低回聲、邊緣暈征。
3. 最后分析軟指標(biāo)，包括聲影（acoustical shadowing）、導(dǎo)管擴(kuò)伸與分枝樣模式、多普勒血流、彈性特性（定性與定量分析）。
（五）乳癌篩查識(shí)別指標(biāo)
1. 毛刺樣（spiculation） 回聲
從腫塊發(fā)出的線狀突起征或突起形成的邊緣，二維超聲顯示毛刺，是超聲對(duì)乳腺癌診斷的硬指標(biāo)。
(1）它顯示為垂直于病變表面的低或強(qiáng)放線狀回聲線，低回聲線表示對(duì)周圍侵犯的指狀突起。
毛刺低回聲示意圖及超聲圖
A.毛刺示意圖，病灶周邊等回聲腺體中出現(xiàn)放線狀低回聲；B.超聲圖，病灶周邊可見低回聲突入腺體
（2）DCIS腫瘤成分侵犯周圍組織；或強(qiáng)放線狀代表毛刺與周圍組織交界。
毛刺強(qiáng)回聲示意圖及超聲圖
A.毛刺示意圖，病灶周邊等回聲腺體中出現(xiàn)放線狀強(qiáng)回聲；B.超聲圖，病灶周邊可見強(qiáng)回聲刺入腺體
三維超聲冠狀面成像顯示 “匯聚”征（retraction phenomenon on three-dimensional US）是目前公認(rèn)的惡性超聲征象。定義為病灶周邊呈條索狀中等或高回聲、與條狀低回聲相互交錯(cuò)并向四周放射伸展的星芒狀聲像，稱匯聚征。
邊界的回聲在乳腺良惡性腫塊的診斷和鑒別診斷中最為重要，是診斷的關(guān)鍵所在。脂肪包圍惡性結(jié)節(jié)，毛刺顯示為強(qiáng)回聲；強(qiáng)回聲纖維組織包圍惡性結(jié)節(jié)毛刺顯示為低回聲。但是通過病理及臨床工作發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)它并不是絕對(duì)的惡性影像學(xué)指征。
毛刺出現(xiàn)在下述情況：
(1）不規(guī)則或帶毛刺腫塊癌塊；
(2）手術(shù)瘢痕；
(3）脂肪壞死；
(4）放療瘢痕；
(5） 膿腫；
(6） 顆粒細(xì)胞腫瘤。
A.乳腺癌灶三維超聲;B.超聲虛擬三維重建“毛刺”圖
A.三維超聲冠狀面顯示 “太陽(yáng)”征 B.重建圖，調(diào)節(jié)好3D脈沖重復(fù)頻率，壁濾波與增益，幀頻參數(shù)后，進(jìn)行US重建，獲得毛刺伸入腺體組織三維圖像。
2. 成角邊緣（angular margin）
是指腫塊邊緣尖銳或成銳角。成角生長(zhǎng)方式在影像上表現(xiàn)為鋸齒樣或不規(guī)則邊界，2/3惡性結(jié)節(jié)發(fā)生在庫(kù)氏韌帶淺表面，此影像表現(xiàn)由鄰近乳腺淺筋膜的TDLUs病變侵犯產(chǎn)生。
A.成角邊緣示意圖；B.成角邊緣超聲圖；C.超聲圖，腺體組織中一個(gè)縱橫比（L/H﹥1）異常的病灶，周邊邊緣呈銳角刺入腺體組織
乳腺位于皮下組織內(nèi)，依靠結(jié)締組織來固定其位置。在真皮層深面的淺筋膜淺層和淺筋膜深層之間有貫穿乳腺組織并相互連成網(wǎng)狀的結(jié)締組織束，被稱為Cooper韌帶，亦稱乳房懸韌帶。患乳腺癌時(shí)，若癌灶侵犯Cooper韌帶，使其攣縮變短，可牽拉病灶表面部分皮膚下凹，形成 “酒窩征”，系乳腺癌的早期或中期表現(xiàn)。當(dāng)癌組織堵塞乳腺淋巴回流，發(fā)生皮膚水腫時(shí)，毛囊與皮脂腺處皮膚及皮下緊密相連，該處不出現(xiàn)水腫，與淋巴水腫區(qū)相比，表現(xiàn)為點(diǎn)狀凹陷，稱為 “橘皮樣”或 “豬皮樣”皮膚，系晚期乳腺癌的一種表現(xiàn)。若癌灶侵犯Cooper韌帶，影像學(xué)即形成“角征”。
“毛刺征”“角征”“蟹足樣征”是乳腺癌的特異性聲像表現(xiàn)。
3. 微鈣化（microcalcification）
密集簇狀或線性、節(jié)段分布微小鈣化有診斷意義。
A.示意圖，低回聲病灶內(nèi)可見多個(gè)沙礫樣強(qiáng)回聲點(diǎn)，提示微鈣化；B.超聲圖，超聲示低回聲病灶內(nèi)多個(gè)鈣化，部分后方伴聲影；C.微小鈣化超聲圖。
乳腺癌鈣化（calcification）形成的機(jī)制：多數(shù)人認(rèn)為是由于腫瘤局部營(yíng)養(yǎng)不良、壞死，壞死區(qū)內(nèi)細(xì)胞溶解，核酸分解出大量磷酸根，同時(shí)局部鈣離子增加，導(dǎo)致磷酸鈣的鈣鹽沉著。10%的微小鈣化點(diǎn)成分是草酸鈣鹽，通常為良性病變；90%的微小鈣化點(diǎn)與磷酸鈣鹽有關(guān)且或是良性或是惡性。資料顯示鈣化組的c-erbB-2陽(yáng)性率明顯高于非鈣化組，說明鈣化型乳腺癌提示c-erbB-2的高表達(dá)和預(yù)后不良。
鈣化分布：如區(qū)域性、線性、節(jié)段型，相當(dāng)于MRI非腫塊增強(qiáng)，節(jié)段型意味著病理是導(dǎo)管起源，也特別意味著是導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）；鈣化分布和形態(tài)不適宜用超聲評(píng)價(jià)，如果超聲檢出了強(qiáng)回聲鈣化，應(yīng)該進(jìn)一步用乳腺X線評(píng)估。
良惡性腫塊內(nèi)均可出現(xiàn)鈣化。良性鈣化的產(chǎn)生與乳腺導(dǎo)管等分泌性疾病有關(guān)；惡性鈣化為組織異常而產(chǎn)生的鈣鹽沉積，為營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化。常表現(xiàn)為微鈣化，多呈簇狀分布。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為微鈣化對(duì)乳腺癌的診斷具有重要的價(jià)值，其特異性達(dá)94.23%。良性鈣化常較惡性鈣化灶粗大，多呈散在或短線狀、弧形分布。
惡性腫瘤（乳腺癌）的鈣化：鈣化點(diǎn)邊緣模糊，多呈泥沙樣、細(xì)粒狀，密集成簇，單位面積內(nèi)數(shù)目較多，每平方厘米內(nèi)常多于15枚，而且密度不一、濃淡不均，鈣化粒微小，且大小不等。乳腺X線片上微小鈣化每平方厘米5枚就可以定義為成簇，應(yīng)疑為乳腺癌。結(jié)節(jié)影或不規(guī)則致密影伴簇狀分布微小鈣化，其鈣化直徑在0.01～0.5mm范圍之內(nèi)，鈣化位于其內(nèi)或邊緣；鈣化數(shù)目超過每平方厘米20枚，叫密集。
4. 非平行于皮膚（縱橫比、L/T比值）
即每一個(gè)切面中腫塊的厚度與寬度之比。惡性腫瘤高大于寬，惡性腫瘤的生長(zhǎng)常常脫離正常組織平面而導(dǎo)致前后徑增大，故縱橫比常﹥1，0.77為臨界值。
縱橫比大于1示意圖及超聲圖
A.示意圖，左側(cè)示腫塊平行生長(zhǎng)方式，右側(cè)示腫塊縱行生長(zhǎng)方式；即縱橫比（L/T比值）大于1；B.超聲圖，左乳內(nèi)側(cè)示長(zhǎng)度為8.1mm，寬度為2mm的癌灶；C.超聲圖，橫切縱切均顯示縱橫比（L/T比值）大于1的病灶。
5. 微小分葉（microlobulation）
即多于三個(gè)小圓圈樣邊界，與腺泡有關(guān)。
微小分葉示意圖及超聲圖
A.示意圖；B.微小分葉超聲圖，示病灶周邊微小分葉結(jié)構(gòu)：筋膜淺層與腺體交界處的一個(gè)病灶，周邊可見小圓圈樣結(jié)構(gòu)；C.超聲示蟹足樣改變：即微小分葉進(jìn)一步侵犯乳腺組織。
6. 暈圈（thick echogenic halo）
即腫塊周圍的厚回聲暈。
A.暈圈示意圖；B.周圍水腫組織形成等回聲暈圈；C.癌灶前方見厚的等回聲暈
惡性腫塊的前緣、側(cè)緣有時(shí)可見不規(guī)則強(qiáng)回聲暈（惡性暈），結(jié)節(jié)邊緣暈較結(jié)節(jié)前后暈明顯厚。惡性結(jié)節(jié)邊緣暈圈明顯，暈圈厚且有回聲，其惡性敏感度約72%。
7. 低回聲（hypoechogenicity）
即病灶回聲低于周圍腺體組織。
低回聲示意圖及超聲圖
A.示意圖；B、C.超聲圖
病變含有脂肪，超聲表現(xiàn)為高回聲。
高回聲腫塊的形成病理上包括脂肪壞死、脂肪瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、血管瘤及局灶纖維化。髓樣癌、黏液癌可表現(xiàn)為圓形、邊緣光滑、內(nèi)部均勻的明顯低回聲，可能后方回聲增強(qiáng)，還有高分化癌或伴壞死的癌，也有類似囊腫表現(xiàn)。
8. 聲影（acoustical shadowing）
即腫塊后方低回聲。
腫塊聲影示意圖及超聲圖
A.示意圖；B.超聲圖；C.超聲圖，病灶后方伴聲影，深層結(jié)構(gòu)不清
腫塊分化越好、炎癥反應(yīng)越明顯，與脂肪回聲比較，腫塊內(nèi)部呈顯著的低回聲，而后方回聲增強(qiáng)、聲影越弱。
有聲影的乳腺惡性腫瘤類型，按頻率排列為：低至中分化浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、浸潤(rùn)性小葉癌、乳腺管狀小葉癌、小管癌。
一些良性病變也可以具有不確定或惡性病變超聲特征，如后方聲影，在瘢痕、局灶性纖維化、透明變性的纖維瘤、糖尿病腺病等，由于致密的間質(zhì)，可在病變后方出現(xiàn)明顯的后方聲影。
9. 導(dǎo)管擴(kuò)張（duct extension）
即腫塊具有多個(gè)呈放射狀延伸的導(dǎo)管，走行方向背離乳頭。
導(dǎo)管擴(kuò)張示意圖及超聲圖
A.示意圖，導(dǎo)管擴(kuò)張中有癌腫組織沿著導(dǎo)管侵犯；B.超聲圖，示乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，并有低回聲腫塊沿著細(xì)小導(dǎo)管侵犯；C.超聲圖
引起長(zhǎng)的導(dǎo)管擴(kuò)張與大量的分支模式的實(shí)性結(jié)節(jié)說明存在大量的導(dǎo)管內(nèi)癌成分，這將增加局部復(fù)發(fā)的可能性。細(xì)小擴(kuò)張即呈分支樣。
10. 豐富血流及高阻力指數(shù)
主要通過多普勒波形分析，間接獲知腫塊血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，阻力指數(shù)（resistance index，RI）是一項(xiàng)基于超聲多普勒血流速度測(cè)定的反映動(dòng)脈阻力的指標(biāo)。由法國(guó)超聲學(xué)先驅(qū)Poumelot于1974年提出，測(cè)出收縮期峰速（PSV）和舒張末期血流速度（EDV），由阻力指數(shù)計(jì)算公式：RI=PSV-EDV/PSV計(jì)算得出，用于乳腺癌診斷。RI≥0.70者占78.3%；用Vmax≥12cm/s對(duì)2cm以下的乳腺癌診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為86.96%、82.61%和84.78%；認(rèn)為當(dāng)Vmax﹤12cm/s時(shí)提示良性可能性大，當(dāng)Vmax≥12cm/s時(shí)提示惡性可能性大。
血流示意圖及彩色多普勒超聲圖
A.血流示意圖；B.彩色多普勒超聲圖，病灶內(nèi)見豐富血流信號(hào)及高阻血流；C.彩色多普勒超聲圖
RI改變機(jī)制：從組織形態(tài)學(xué)上來看，腫瘤血管缺乏正常的樹狀分支結(jié)構(gòu)及完整的基底膜和彈力纖維，故血管缺乏彈性。病理學(xué)研究表明小乳癌血管細(xì)小狹窄，還沒能形成大的動(dòng)靜脈短路，但常有靜脈內(nèi)癌栓，靜脈回流受阻，故舒張期血流阻力較大，波幅下降明顯，血流持續(xù)時(shí)間短；隨著惡性腫瘤生長(zhǎng)，血管床的重大變化就是從口徑細(xì)小、較均一的毛細(xì)血管床，變?yōu)閿U(kuò)張、竇狀隙不成熟的血管，不但數(shù)目多，管腔擴(kuò)張具有豐富的吻合，而且形成動(dòng)靜脈瘺。這些特點(diǎn)可以解釋一些小乳癌未顯示血流、一些小乳癌舒張期血流終止、一些大乳癌血供尤其豐富、一些大乳癌舒張期流速曲線降幅較小呈動(dòng)靜脈瘺的湍流頻譜。
乳腺纖維腺瘤血管增生，擴(kuò)張明顯，血流峰值常較高，舒張末期血流也常較豐富。乳腺增生結(jié)節(jié)則相反，少量血流常出現(xiàn)于結(jié)節(jié)周邊，血流峰值速度也較低，因?yàn)閮烧呔嬖谡５撵o脈回流系統(tǒng)，因而表現(xiàn)正常的血流動(dòng)力學(xué)頻譜。
彩色、脈沖多普勒：乳腺癌的腫塊內(nèi)血供豐富，高速高阻力，一般動(dòng)脈的收縮期峰值流速（Vmax）﹥15cm/s， 阻力指數(shù)（RI） ﹥0.75。
超聲發(fā)現(xiàn)硬指標(biāo)如成角邊界的實(shí)質(zhì)性低回聲腫塊，血流豐富，PSV≥0.15m/s，RI≥0.77。惡性病變外周頻譜與良性相似，中央呈高阻（impedance），高收縮期峰值流速，高尖頻譜波。以維持腫瘤中央的、薄壁竇狀間隙小管外壓的細(xì)胞外基質(zhì)壓力增加。
乳腺癌具有異形性，單憑某一個(gè)特征來診斷其敏感性很難達(dá)到98%及以上，而只能檢出某一類型或部分混合型的腫瘤。
11. 彈性（elastic）定性與定量分析
利用超聲波力學(xué)特性，彈性（elastic）指一個(gè)變量相對(duì)于另一個(gè)變量發(fā)生的一定比例的改變的屬性，即各種組織的應(yīng)變與應(yīng)變率，測(cè)量硬度，叫彈性。新近發(fā)表的研究報(bào)道：乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌病變的彈性及力學(xué)特性，與病理特性密切相關(guān)，對(duì)乳腺癌有重要的診斷作用。該技術(shù)歷經(jīng)彈性定性，剪切波，實(shí)時(shí)二維剪切波超聲彈性成像（SWE）三個(gè)發(fā)展階段。
A.示意圖；B.超聲圖，團(tuán)塊的彈性指標(biāo)呈藍(lán)色，提示彈性偏硬，
病例確診為惡性病灶；C.彈性圖定量分析：病灶淺層組織彈性模量最大值109kPa、平均值均偏高，表明質(zhì)地硬，病理為浸潤(rùn)導(dǎo)管癌，病灶深部測(cè)值為0
乳腺癌瘤病灶表面質(zhì)硬，表面硬度增加。參照黃炎等的研究，惡性病灶SWE彈性模量最大值、平均值分別為（113.18±47.48） kPa、（47.92±32.54） kPa。
彈性圖定量定性分析乳腺癌：惡性病變向周圍組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)，及激活機(jī)體免疫機(jī)制的抗浸潤(rùn)動(dòng)態(tài)過程，致使病變周邊纖維增生、腫瘤細(xì)胞增殖、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、血管新生，而形成一個(gè)混合浸潤(rùn)帶導(dǎo)致：彈性定性偏硬，彈性定量值偏高改變。
三、超聲掃描時(shí)注意事項(xiàng)與分析技能
古人云：授人以魚，不如授人以漁。授人以魚，三餐享之；授人以漁，終身用之。掌握超聲篩查技巧，在于正確認(rèn)識(shí)腫塊聲像圖以上十種識(shí)別指標(biāo)改變、特別是二維基礎(chǔ)聲像圖特征。
單個(gè)結(jié)節(jié)的癌腫可不均質(zhì)，甚至邊緣成角或有小分葉。因此不能只鎖定在經(jīng)結(jié)節(jié)的兩個(gè)隨機(jī)層面，必須掃描全部腫瘤容積與表面，良惡征象都存在時(shí)，忽略良性改變。
乳腺癌平均有5到6個(gè)可疑識(shí)別指標(biāo)，所有指標(biāo)綜合起來，國(guó)外報(bào)道其敏感性可達(dá)到98%，甚至更高。
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