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膝關(guān)節(jié)滑膜炎是指膝關(guān)節(jié)損傷后引起的滑膜非感染性炎癥反應(yīng),是膝關(guān)節(jié)內(nèi)部損傷后較為常見的骨傷科臨床病。它以外傷后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、浮髕試驗陽性為臨床特征,分為急性創(chuàng)傷性滑膜炎和慢性勞損性滑膜炎。筆者自2001~2009年應(yīng)用四妙散加味治療216例,療效滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。1??臨床資料 ????本組216例記254個膝關(guān)節(jié),男性70例,女性146例;年齡最小10歲,最大75歲,平均45歲;病因輕微扭傷71例,旅游爬山113例,無明顯病因32例;病程最短1d,最長2??5年,平均2個月;其中急性創(chuàng)傷性滑膜炎142例,慢性勞損性滑膜炎74例。所有病例均有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、重著,屈伸活動受限,步伐不便,下蹲困難。檢查見膝眼處飽滿、隆起,浮髕試驗陽性。急性創(chuàng)傷性滑膜炎則有膝關(guān)節(jié)局部發(fā)熱癥狀。X線檢查骨與關(guān)節(jié)無明顯異常變化,膝關(guān)節(jié)穿刺為淡黃色液體,急性創(chuàng)傷性滑膜炎可見有血性液體。來我院就診前有13例20膝曾在外院行關(guān)節(jié)積液抽吸并激素注射治療。2??治療方法 ????急性創(chuàng)傷性滑膜炎口服四妙散與仙方活命飲合劑,藥用金銀花30g,防風(fēng)10g,白芷9g,當歸10g,陳皮9g,赤芍15g,貝母9g,天花粉15g,乳香9g,沒藥9g,穿山甲12g,皂角刺9g,薏苡仁50g,蒼術(shù)15g,黃柏12g,川牛膝12g,炒甘草6g。慢性勞損性滑膜炎口服四妙散與補陽還五湯合劑,藥用黃芪60g,赤芍15g,川芎10g,當歸15g,地龍15g,桃仁15g,紅花10g,薏苡仁60g,蒼術(shù)15g,黃柏10g,川牛膝15g。隨癥加減:早期濕熱盛,腫脹明顯,膝部積水較多,原方加大薏苡仁用量,最多用至120g,并予以膝關(guān)節(jié)穿刺,抽出滑液,加壓包扎。疼痛癥狀明顯,可合用張氏活絡(luò)效靈丹。每天1劑,2次分服,每次250ml,水煎服,10d為1療程。臨床癥狀消失后,藥用參苓白術(shù)散內(nèi)服,1次6g,每天2次,繼續(xù)服用1~2個月。急性創(chuàng)傷性滑膜炎制動1~2周,急性創(chuàng)傷性滑膜炎腫脹消退后乘熱熏洗患膝,每天熏洗2次,1次30min。同時指導(dǎo)患者練習(xí)股四頭肌等長收縮活動和直腿抬高活動,腫脹消退后即可進行主動練習(xí)膝關(guān)節(jié)的屈伸活動。3??療效標準 ????參照1995年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的??中醫(yī)病 證診斷療效標準 進行評定。治愈:膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失,關(guān)節(jié)活動正常,浮髕試驗陰性,隨訪1年無復(fù)發(fā)者;顯效:膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹基本消失,關(guān)節(jié)活動基本正常,浮髕試驗陰性,過度活動稍有輕微疼痛,1年后時有復(fù)發(fā);好轉(zhuǎn):膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕,關(guān)節(jié)活動基本正常;無效:自覺腫痛和功能活動無改善。4??治療結(jié)果 ????本組216膝經(jīng)2~5個療程,平均2??8個療程治療,按上述療效評定標準評定,痊愈136例,顯效60例,好轉(zhuǎn)15例,無效5例,總有效率為97??68%。5??討??論 ????膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊廣闊而松弛,其內(nèi)面為滑膜覆蓋,是人體最大的滑膜腔?；じ缓芎透杏X神經(jīng)末梢,血液循環(huán)豐富,表面有滑膜細胞分泌滑液可保持關(guān)節(jié)軟骨面潤滑,為關(guān)節(jié)軟骨提供營養(yǎng),并擴散關(guān)節(jié)運動時產(chǎn)生的熱量,膝部常在負重狀態(tài)下活動,急性損傷、慢性勞損及風(fēng)寒濕熱外邪刺激均易引起關(guān)節(jié)囊滑膜層損傷,出現(xiàn)充血、損傷性炎癥滲出等改變,關(guān)節(jié)腔內(nèi)逐漸積聚大量的液體,壓力增高,影響淋巴及血液的循環(huán),阻礙了關(guān)節(jié)活動過程中熱量的散發(fā),而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)膨隆飽滿,酸脹疼痛,明顯壓痛,浮髕試驗陽性,局部皮溫增高,行走不便,屈伸不利等癥狀。若失治誤治,滑膜反復(fù)充血、炎變、關(guān)節(jié)內(nèi)積液持續(xù)存在,關(guān)節(jié)液由堿性變?yōu)樗嵝?粘液素分泌減少,滑膜增生退變,繼而引起關(guān)節(jié)內(nèi)營養(yǎng)、代謝及運動紊亂,關(guān)節(jié)退行性改變。由于關(guān)節(jié)內(nèi)部器質(zhì)性損傷,慢性刺激使膝關(guān)節(jié)滑膜系統(tǒng)功能失常,形成惡性循環(huán),膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹反復(fù)發(fā)作,滑膜肥厚,周圍肌肉產(chǎn)生廢用性萎縮,部分患者最終形成骨性關(guān)節(jié)炎。并且由于該病病程長,反復(fù)發(fā)作,痛苦大,不但影響生活質(zhì)量,而且在疾病過程中部分患者產(chǎn)生心理疾患,使生活處于亞健康狀態(tài)。????中醫(yī)學(xué)認為,急性創(chuàng)傷性滑膜炎是由于氣滯血瘀,經(jīng)絡(luò)痹阻,濁濕流注關(guān)節(jié)所致。傷后關(guān)節(jié)積血、積液,瘀而化熱,濕熱相持,使關(guān)節(jié)發(fā)熱脹痛,筋肉拘攣,關(guān)節(jié)活動障礙形成急性滑膜炎。慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎一般由急性創(chuàng)傷性滑膜炎失治而轉(zhuǎn)化而成,或其他慢性勞損所引起,有勞損或關(guān)節(jié)疼痛的病史,其病機為氣虛血瘀,濕邪滯留。急性創(chuàng)傷性滑膜炎治以清熱燥濕,活血化瘀,消腫止痛。慢性勞損性滑膜炎當以益氣活血,清熱利濕為治。臨床中我們選用清利濕熱的四妙丸為基本方,急性創(chuàng)傷性滑膜炎與仙方活命飲合劑,慢性勞損性滑膜炎與補陽還五湯合劑。四妙丸源于??成方便讀 ,功能清利濕熱。仙方活命飲出自??校注婦人良方 ,具有清熱解毒,消腫潰堅,活血化瘀,理氣止痛的功效。原方專為實熱瘡瘍而設(shè),因該方組方嚴謹,配伍精當,活血化瘀而不傷正,散結(jié)消腫通絡(luò)行滯而不傷陰,諸藥合用溫涼相抵,唯行散之力卓著。仙方四妙合劑方中穿山甲氣腥而竄,其走竄之性無微不至,故能宣通臟腑,貫徹經(jīng)絡(luò),透達關(guān)竅,凡血凝血聚為病,皆能開之;白芷、防風(fēng)透達營衛(wèi),散結(jié)消腫;乳香、沒藥氣香,香能走竄而善行,故能行血散瘀,利氣通絡(luò),血行氣利則疼痛自止;當歸尾、赤芍活血散瘀,消腫止痛;蒼術(shù)、薏苡仁健脾利濕除痹;血瘀之處多有伏陽,故以金銀花、天花粉、黃柏清之,黃柏兼燥濕作用;貝母、天花粉同用,協(xié)助清熱散結(jié)消腫;陳皮行氣通絡(luò),??本草綱目 謂本品?同補藥則補,同瀉藥則瀉,同升藥則升,同降藥則降#,方中配伍應(yīng)用加強活血消腫之功;川牛膝活血化瘀;引藥下行;痛甚之時,氣脈必急,故以甘草緩之,甘草兼調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏清熱燥濕,活血化瘀,消腫止痛之效。補陽還五湯出自??醫(yī)林改錯 ,具有補氣、活血、通絡(luò)功能。補陽還五四妙合劑方中黃芪味甘性微溫,黃芪補益中焦之氣,使氣血化生有源,氣足血旺,上可營養(yǎng)清竅,中可濡養(yǎng)臟腑,下可滋養(yǎng)肢體關(guān)節(jié),身體強健。??本草逢原 :?能通調(diào)血脈,流行經(jīng)絡(luò),可無礙于壅滯也#,使經(jīng)絡(luò)通暢,血脈調(diào)和,臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌肉得以滋養(yǎng),氣血調(diào)和,百病不生。氣虛則血虛、血瘀,活血化瘀當為治標之法。川芎味苦辛,入肝、脾、三焦經(jīng),能行氣開郁、活血止痛。與當歸、黃芪等藥配伍,則更好發(fā)揮行氣活血之功。當歸味苦、溫,入心、肝脾經(jīng)。??本草正 :?當歸,其味甘而重,故能補血,其氣輕而辛,故能行血,補中有動,行中有補,誠血中之氣藥,亦血中之圣藥??,大約佐之以補則補,故能養(yǎng)營養(yǎng)血,補氣生精,安五臟,強形體,益神志,凡有形虛損之病,無所不宜,佐之以攻則通,故能祛痛通便,利筋骨,治拘攣、癱瘓、燥、澀等證#。赤芍味苦、平,入肝、脾經(jīng),具有?通順血脈,緩中,散惡血,逐賊血,去水氣#(??別錄 )的作用。與當歸配伍,養(yǎng)血活血,助川芎行氣活血。桃仁苦、甘、平,具有破血行瘀、潤燥滑腸的作用,??藥品化義 :?桃仁,味苦能瀉血熱,體潤能滋腸燥,若連皮研碎多用,走肝經(jīng),主破蓄血,逐脈,及遍身疼痛,四肢麻痹,左半身不遂,左足痛甚者,以其舒經(jīng)活血行血,有祛瘀生新之功#。紅花辛、溫,入心肝經(jīng),亦?入肝、腎二經(jīng)。#(??本草再新 )有活血通經(jīng)、祛瘀止痛的作用。桃仁、紅花相伍,重于活血破瘀;當歸、赤芍相配,養(yǎng)血活血。地龍味咸、寒,具有通經(jīng)活絡(luò)作用,??本草綱目 謂:?其性寒而下行??,下行故能利小便,治足痙而通經(jīng)絡(luò)也。#蒼術(shù)苦溫燥濕,黃柏苦 寒、清熱燥濕,兩味合用,清熱燥濕之力較強,主 治濕熱流注之筋骨疼痛。川牛膝性善下行,朱丹溪謂?能引諸藥下行#,不但能引諸藥直達病所,而且川牛膝本身具通利關(guān)節(jié)、逐瘀通經(jīng)、消腫止痛之效。薏苡仁能利濕舒筋,主治濕熱下注之痿證,更是增加了淡滲利濕的功效。諸藥相合,共奏益氣活血,清熱利濕之效。 ????早期濕熱盛腫脹嚴重者,按?血實者宜決之#進行膝關(guān)節(jié)穿刺,不但可以使邪有出路,痛隨利減,而且經(jīng)送檢滑膜液可以排除其它疾病,防止誤診;對于疼痛嚴重者可合用活絡(luò)效靈丹,活絡(luò)效靈丹出自??醫(yī)學(xué)衷中參西錄 ,由當歸、丹參、乳香、沒藥組成,具有祛瘀生新,行氣活血,通絡(luò)止痛之功,主治?氣血凝滯,痃癖瘕,心腹疼痛,腿疼臂疼,內(nèi)外瘡瘍,一切臟腑積聚,經(jīng)絡(luò)湮瘀#。作者張錫純對痛為主、痛點較固定之四肢頑固性疼痛,屢治均獲良效。對于膝關(guān)節(jié)滑膜炎容易復(fù)發(fā),纏綿難愈的特點,我們通過大量臨床病例總結(jié)出治療復(fù)發(fā)的散劑療法,?湯者,蕩也,急病用之;丸者,緩也,慢病用之。#對于滑膜炎急性期必須應(yīng)用湯劑控制并治愈臨床癥狀,臨床癥狀消失,對于本病并非痊愈的標志,保證癥狀不復(fù)發(fā)方為治愈的鐵標準。臨床癥狀消失,患者的濕熱癥狀得到控制,濕熱已不是疾病的主要矛盾,恢復(fù)脾臟運化水濕功能已成為治療的關(guān)鍵,所以要求患者參苓白術(shù)散內(nèi)服,以收全功。應(yīng)用散劑-則較經(jīng)濟方便,免除了中藥煎煮麻煩;二則定時定量給藥,保證人體內(nèi)部藥物治療作用的穩(wěn)定性和持久性。 ????中藥熏洗法是一種物理療法,通過濕熱刺激局部皮膚,可使局部小動脈擴張,毛細血管通透性增加,局部代謝加快,需氧量增加,淋巴細胞的能動性增強,肌緊張減弱,促進局部肌肉組織的血液循環(huán)以及瘀血和滲出液的吸收。同時,又能刺激皮膚的末梢感受器,通過神經(jīng)系統(tǒng),形成新的反射,從而破壞了原有的病理反射聯(lián)系,達到治療疾病的目的。且皮膚給藥有作用直接、藥物吸收不受消化道疾病限制之優(yōu)勢。藥物通過皮膚孔竅、腧穴等部位,深入腠理,輸布經(jīng)絡(luò),使藥物歸經(jīng),與內(nèi)服藥同用起到協(xié)同的效果。正如??理瀹駢文 所說:?外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥,即內(nèi)治之藥,所異者法耳。# ????局部制動和功能鍛煉在此病的治療中亦有極其重要的作用。早期局部制動可以避免膝關(guān)節(jié)滑膜繼續(xù)出血、滲出,為滲出物的吸收創(chuàng)造條件?？茖W(xué)的功能鍛煉可加速代謝過程,促進炎性滲出物的進一步吸收,而且可有效地調(diào)節(jié)肌肉張力,提高肌纖維合成酶的活性,從而使肌纖維增粗,收縮力加強,對于有效地防治肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、功能與形態(tài)退變、恢復(fù)肢體功能具有積極意義。且局部的運動可使內(nèi)服藥物充分發(fā)揮其治療作用,而藥物的作用又可使運動的效能得以提高和鞏固。