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什么是中藥超大劑量應(yīng)用？

所謂中藥超大劑量應(yīng)用，是指中藥的處方劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了《中華人民共和國藥典》或統(tǒng)編教科書《中藥學(xué)》規(guī)定劑量的上限范圍。

中藥一般因無毒或毒性小，多數(shù)治療量與中毒量之間因缺乏研究資料而界限不明。

《藥典》所載用量范圍也多數(shù)參考通常的習(xí)慣、經(jīng)驗(yàn)而來，藥物的藥性受品種、炮制、用藥范圍、地區(qū)、季節(jié)、個(gè)人耐受性不一影響，且與西藥比較，中藥本來在用量方面變動(dòng)也較大，故處方超《藥典》、超大劑量應(yīng)用由來已久。由于看法不一，管理存在難度。

但目前醫(yī)界對(duì)公認(rèn)有毒中藥的應(yīng)用總的趨勢(shì)是越來越謹(jǐn)慎，如雷公藤、馬錢子等，藥劑部門管理甚嚴(yán)，而對(duì)于一些常用藥物，尤其是溫陽藥，如附子、細(xì)辛、肉桂、干姜和吳萸等往往仍有醫(yī)家超大劑量應(yīng)用，中藥師有時(shí)亦不置可否，或要求藥名下蓋個(gè)簽名了事。現(xiàn)代有些中醫(yī)還以善用超大劑量中藥自矜，認(rèn)為親自用過無礙，而是藥典束縛了中醫(yī)藥的發(fā)展。

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超大劑量中藥臨床應(yīng)用的根源在？

有些醫(yī)家對(duì)某些疾病按常規(guī)用藥療效不滿意，認(rèn)為只要按照傳統(tǒng)的中醫(yī)理論，辨證立法，以法統(tǒng)方，不斷增加藥量，就可以獲得臨床療效的倍增。例如明代吳鞠通在《吳鞠通醫(yī)案》中言半夏“一兩降逆，二兩安眠”之說，說明半夏用以治療失眠癥時(shí)是超大劑量應(yīng)用。現(xiàn)代也有醫(yī)家應(yīng)用超大劑量附子治療陽虛寒證作為報(bào)導(dǎo)示范。現(xiàn)代的李可老中醫(yī)創(chuàng)立的破格救心湯中附子倡用30-200g在治療危重癥的過程中據(jù)說常收到較好的臨床療效。河南陳守義也報(bào)導(dǎo)運(yùn)用大劑量烏頭、附子治療痹證其量至60-120g亦收到明顯的臨床療效。

有些醫(yī)家長期超大劑量應(yīng)用中藥，沒有看到明顯的臨床毒性癥狀，因而總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為只要配伍合理，炮制得法，煎煮得當(dāng)，超大劑量應(yīng)用中藥“沒有問題”。

中醫(yī)師臨床使用中藥飲片的劑量根據(jù)是《藥典》，而《藥典》的劑量規(guī)定是以古籍記載的野生中藥材或者是各地的“道地藥材”為參考標(biāo)準(zhǔn)的，現(xiàn)代的中藥材大部分為人工種植，藥性或藥物有效成分含量下降，相關(guān)部門也沒有嚴(yán)格的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，為達(dá)到療效，部分醫(yī)家難免會(huì)超大劑量應(yīng)用中藥。

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對(duì)中藥超大劑量應(yīng)用有哪些幾點(diǎn)質(zhì)疑？

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是循證的時(shí)代，辨證的個(gè)例僅僅是提供了可能性，單依靠主訴的好轉(zhuǎn)尚不能作為循證的強(qiáng)力依據(jù)，復(fù)方中尤其是對(duì)某一味藥的療效的判斷，需要嚴(yán)格對(duì)照，剔除主觀因素，積累較大樣本，要避免以偏概全。

中醫(yī)界對(duì)于急性中毒是敏感的，例如附子的心臟毒性作用，馬錢子的士的寧樣作用等等，但歷史上已往缺乏發(fā)現(xiàn)和證實(shí)中藥慢性中毒的實(shí)驗(yàn)手段。例如馬兜鈴科藥材長期使用對(duì)于腎臟的毒性作用是近年來才引起重視的，關(guān)鍵在于中醫(yī)診查疾病的手段長期來僅限于主觀觀察，應(yīng)用后見不到主觀上的不適就萬事大吉。目前的文獻(xiàn)也檢索不到附子的慢性蓄積中毒作用。

中藥飲片劑型多數(shù)是以湯劑溶液的形式存在。大劑量用藥由于飽和度的限制，療效不能相應(yīng)提高，反而加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)藥品，人為加劇了中藥資源的緊張。

有些藥物的量效關(guān)系有平臺(tái)期，即藥物達(dá)到一定劑量時(shí)，再增加劑量不能夠成比例的相應(yīng)增加其療效，反而增加了毒副作用。

臨床超大劑量應(yīng)用中藥，在古代是限于歷史條件，到現(xiàn)代明知多度，加大用量，違反了《藥典》的規(guī)定，對(duì)患者不能保證沒有風(fēng)險(xiǎn)；而當(dāng)前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)于超大劑量應(yīng)用中藥對(duì)照研究甚少，對(duì)人體有試驗(yàn)性質(zhì)之嫌，不符合倫理學(xué)原則。

唐蜀華教授提出：歷代名醫(yī)臨證用藥都以藥味精專，伍配精當(dāng)，藥量小巧為度，“輕可去實(shí)”。

近代名醫(yī)蒲輔周常說：“藥用適當(dāng)，量不在乎大，量大往往藥過病所，反傷胃氣，用得適當(dāng)，量雖小甚為有效。”

江蘇孟河中醫(yī)大家費(fèi)伯雄著《醫(yī)醇賸義》九卷（另撰《醫(yī)方論》、《費(fèi)批醫(yī)學(xué)心悟》等）對(duì)于中藥應(yīng)用的表述尤其值得我們學(xué)習(xí)，他提出：“立論以和緩為宗。”“制方用藥，戒偏戒雜，多寓神奇于平淡，從不矜奇炫異。”

總之，臨床應(yīng)用中藥一般應(yīng)該從小劑量開始，逐漸增加劑量，循序漸進(jìn)，并注意配伍、炮制。同時(shí)結(jié)合患者的體質(zhì)，體重，臨床情況例如是否有肝腎功能不全等考量劑量。再則劇藥應(yīng)用當(dāng)中病即止，不要長期超大劑量用藥，防止副反應(yīng)或蓄積中毒，應(yīng)用中要定期監(jiān)測(cè)肝腎功能等。合理應(yīng)用中藥，科學(xué)探索劑量，現(xiàn)代中醫(yī)任重而道遠(yuǎn)。

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