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作 者：趙瑞，景永明，張芳芳，耿一鳴
作者單位：中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院心電圖科（趙瑞）；鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖科（景永明，張芳芳）；鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心電圖科（耿一鳴）
基金項目：河南省重點研發(fā)與推廣專項（182102311218）
摘 要
選擇二度房室阻滯合并頻發(fā)室性早搏及交界性早搏的心律失常病例，分析其心電散點圖特征，總結(jié)分析技巧。房室阻滯所致長周期相關(guān)的特征點集與無長周期的同名特征點集有相似性，相當(dāng)于由后者漂移而來。Lorenz散點圖的漂移規(guī)律為前周期延長向右移，后周期延長向上移，前后周期均延長向右上移；差值散點圖的漂移規(guī)律為前周期延長向左移，后周期延長向上移，中間周期延長向右下移。房室阻滯所致長周期的出現(xiàn)，使原有的心律失常散點圖復(fù)雜化，而散點漂移法正是識別此類病例的“秘密武器”。
散點漂移法適用于快速分析長周期相關(guān)的復(fù)雜心電散點圖，動態(tài)心電圖中的長周期常見于房性早搏未下傳，也常見于二度房室阻滯。本文精選了兩例患者的動態(tài)心電圖，其中1例為二度房室阻滯合并頻發(fā)室性早搏（病例1），1例為頻發(fā)交界性早搏（病例2）。在精解兩例時間散點圖、Lorenz散點圖及差值散點圖的基礎(chǔ)上，分析和總結(jié)散點漂移法的分析技巧，供臨床參考。
1 病例1
患者女，69歲，頻發(fā)室性早搏，文氏型房室阻滯。
1.1 時間散點圖特征
如圖1(掃描OSID碼可查閱彩圖)所示，NN層貫穿全程，高低起伏；部分時段有無起伏的綠色NV層，上有伴行的VN層與NN層同步起伏。三層間距相當(dāng)，表明代償完全。VN層之上有時可見更高的N.N（N與N間點號表示長周期）層，高度略小于NN層的兩倍。
1.2 Lorenz散點圖特征
如圖2A所示，調(diào)整刻度范圍為0～3 000 ms。竇性心律點集（NNN）形態(tài)正常，位置略高，短長周期區(qū)綠色的早搏點集（NVN）垂直分布，長短周期區(qū)的早搏前點集（NNV）水平分布，早搏后點集（VNN）傾斜約0.5，提示頻發(fā)室性早搏代償完全；NNN向上漂移為NN.N（阻滯前點集），向右漂移為N.NN（阻滯后點集），沿等速線上移為N.N.N（連續(xù)2∶1阻滯點），阻滯前、后點集不對稱于等速線，表明長短周期之間無倍數(shù)關(guān)系，符合文氏型房室阻滯的散點圖特征。
1.3 差值散點圖特征
如圖2B所示，竇性心律點集（NNNN）中居原點；室性早搏的起（NNNV）、始（NNVN）、終（NVNN）、止（VNNN）點集對稱于y=x線；第Ⅲ象限角平分線有密集的三聯(lián)律點集（VNNV）；N.N相關(guān)的特征點集相當(dāng)于NNNN點集的左移（NNNN→N.NNN）、上移（NNNN→NNN.N）及右下移（NNNN→NN.NN）；NNN.N（y軸正側(cè)）、NN.NN（第Ⅳ象限角平分線）、N.NNN（x軸負(fù)側(cè)）分別左移、上移、右下移為N.NN.N（第Ⅱ象限角平分線）、NN.N.N（x軸正側(cè)）、N.N.NN（y軸負(fù)側(cè)）；室性早搏相關(guān)的特征點集也有類似的漂移，NNNV左移為N.NNV（第Ⅲ象限）、NVNN上移為NVN.N（第Ⅰ象限，散點較稀疏）。
1.4 動態(tài)心電圖診斷
基礎(chǔ)心律為竇性心律伴文氏型房室阻滯（心率32～113次/min，平均68次/min，心搏總數(shù)94 667個）；心率變異性正常（SDNN為134 ms，SDANN為119 ms，SDNN Index為53，rMSSD為28 ms，三角指數(shù)為28.2）；頻發(fā)室性早搏（9 469個），有10陣二聯(lián)律、 555陣三聯(lián)律；ST-T未見異常。見圖3。
1.5 點評
二度Ⅰ型房室阻滯與室性早搏的散點圖各具特征。當(dāng)兩種心律并存時，除了各自的特征點集，還可能出現(xiàn)早搏與阻滯相鄰的特征點集，往往使散點圖分析復(fù)雜化。比如，NVN.N、N.NNV點集不是在每個病例中都會出現(xiàn)，如果有不熟悉的散點出現(xiàn)，就在其水平或垂直方向找同名不帶點的特征點集，從而了解其含義。
2 病例2
患者男，63歲，交界性并行心律，部分伴前傳阻滯，部分呈隱匿性致干擾性偽二度Ⅱ型房室阻滯。
2.1 時間散點圖特征
如圖4所示，致密的NN層貫穿全程，下有聯(lián)律間期不固定的NJ層，上有代償間歇完全的JN層，符合交界性并行心律的散點圖特征；最高的N.N層大致是NN層高度的兩倍（最大刻度2.0 s，＞2.0 s的點不能顯示），符合二度Ⅱ型房室阻滯的散點圖特征。
2.2 Lorenz散點圖特征
如圖5A所示，調(diào)整刻度范圍為0～3 000 ms。竇性心律點集（NNN）位置形態(tài)正常，NNJ、NJN、JNN均向等速線延伸，提示并行心律；NNN上方NN.N與右側(cè)的N.NN大致對稱分布于等速線的兩側(cè)，主軸斜率約為2.0、0.5，符合二度Ⅱ型房室阻滯的散點圖特征。
2.3 差值散點圖特征
如圖5B所示，調(diào)整刻度范圍為-1 500～1 500 ms。竇性心律點集（NNNN）中居原點，正上方是NNN.N、正左側(cè)是N.NNN、左上是N.NN.N、右下是NN.NN；單發(fā)早搏的特征點集對稱于y=x線，提示代償完全，其中紅色箭頭指示的成勢點集代表單發(fā)早搏與長周期相毗鄰，相當(dāng)于由不帶點的單發(fā)早搏特征點集“漂移”而來：NNNJ→ N.NNJ（左移）、JNNN→JNN.N（上移）。另有偶發(fā)插入性室性早搏，散點稀疏，不再贅述。
2.4 動態(tài)心電圖診斷
基礎(chǔ)心律為竇性心律（心率50～101 次/min，平均64次/min，心搏總數(shù)87 892個；偶發(fā)房性早搏（13個）；偶發(fā)室性早搏（94個），有4次成對、4陣三聯(lián)律；頻發(fā)交界性早搏呈并行心律，部分交界性早搏前傳阻滯，部分交界性早搏呈隱匿性、干擾竇性P波下傳致干擾性偽二度Ⅱ型房室阻滯；前間壁異常Q波伴ST-T改變（請結(jié)合臨床）；心率變異性正常（SDNN為113 ms，SDANN為105 ms，SDNN Index為42，rMSSD為22 ms，三角指數(shù)為33.5）。＞1.5 s的長RR間期1 440次（最長2.32 s），系由交界性早搏前傳阻滯、隱匿性交界性早搏致干擾性偽二度Ⅱ型房室阻滯所致。見圖6。
2.5 點評
本例以代償間歇完全的交界性早搏為主，呈并行心律的特征，但少見舒張末期的交界性早搏；有二度Ⅱ型房室阻滯的特征（長短周期之間大致有倍數(shù)關(guān)系），但長周期中又有大量“房性早搏未下傳”（提前出現(xiàn)的倒置P′波）。此倒置P′波到底是不是房性早搏未下傳？經(jīng)逆行技術(shù)顯示，相同聯(lián)律間期的房性早搏可以下傳心室（圖6F），那么，倒置的房性早搏為什么不能下傳？聯(lián)系到本例合并交界性并行心律，而多數(shù)交界性早搏合并室房逆?zhèn)?，部分交界性早搏伴室?nèi)差異性傳導(dǎo)（圖6C），部分交界性早搏就有可能發(fā)生前傳阻滯，此時便只留逆向P－波，且夾有逆向P－波的長RR間期代償間歇完全，這點也不符合房性早搏未下傳的長周期特點，故認(rèn)為長周期所夾的倒置P′波為交界性早搏前傳阻滯、逆?zhèn)鞒晒λ纬傻哪嫦騊－波，而不是房性P′波。以心律的整體觀分析，間歇出現(xiàn)的二度Ⅱ型房室阻滯考慮是舒張末期的交界性早搏干擾了竇性P波的下傳，造成了偽二度房室阻滯，同時試圖下傳的竇性P波也干擾了交界性早搏的前傳與逆?zhèn)?，從而形成了隱匿性交界性早搏（圖6G）。本例房性早搏雖然偶發(fā)，但有重要的鑒別診斷價值，從側(cè)面支持了交界性早搏前傳阻滯、逆?zhèn)鞒晒Φ脑\斷。
3 討論
頻發(fā)房性早搏合并大量長周期，最常見的原因是合并大量房性早搏未下傳；如果頻發(fā)室性早搏或交界性早搏合并大量長周期，最常見的原因是合并有二度房室阻滯。二度Ⅰ型房室阻滯時，P波脫落前伴有PR間期的逐搏延長，P波脫落所致長周期與其前后的短周期之間無倍數(shù)關(guān)系，其Lorenz散點圖特征是NN.N與N.NN點集不對稱于等速線分布；其中NN.N點集分布于y＝2x線之下、N.NN點集分布于y=0.5x線之上；二度Ⅱ型房室阻滯時，P波脫落前不伴有PR間期的逐搏延長，P波脫落所致長周期與其前、后的短周期之間有倍數(shù)關(guān)系，其Lorenz散點圖特征是N.NN與NN.N點對稱于等速線分布，其中NN.N點集沿y＝2x線分布、N.NN點集沿y=0.5x線分布。
不論是二度Ⅰ型房室阻滯還是二度Ⅱ型房室阻滯，如果合并有大量代償完全的室性早搏或交界性早搏，都將使原有散點圖復(fù)雜化（如出現(xiàn)N.NNV、NVN.N、N.NNJ、JNN.N等點集），但利用散點漂移法均可快速識別。頻發(fā)室性早搏或交界性早搏與二度阻滯的心電散點圖各具特征，且互不掩蓋，容易快速識別。
然而，如果二度Ⅱ型房室阻滯合并頻發(fā)交界性早搏，則需要仔細(xì)分析長周期出現(xiàn)的原因。逆行技術(shù)顯示長周期中有時夾有未下傳的竇性P波或未下傳的倒置P′波。此倒置P′波究竟是房性早搏未下傳，還是交界性早搏前傳阻滯、逆?zhèn)鞒晒?？心律整體觀給出的答案是后者。另外，頻發(fā)房性早搏未下傳所致長周期與其前、后的短周期無倍數(shù)關(guān)系，其Lorenz散點圖的特征是NN.N點集與N.NN點集對稱分布于等速線兩側(cè)，其中NN.N點集分布在y＝2x線之下、N.NN點集分布于y＝0.5x線之上。這一點也不同于二度Ⅱ型房室阻滯的Lorenz散點圖特征，可資鑒別。
利用散點圖漂移法分析二度房室阻滯合并頻發(fā)性早搏，其分析技巧類似于分析頻發(fā)房性早搏未下傳。竇性心律點集的漂移規(guī)律是Lorenz散點圖的三方漂移（表1）、差值散點圖的六方漂移（表2）；早搏相關(guān)的特征點集與竇性心律點集的漂移規(guī)律類似。
兩類心電散點圖的作圖原理決定了此規(guī)律性。牢記Lorenz散點圖與差值散點圖的漂移規(guī)律，是快速解析此類病例的“秘密武器”。
