2018.8.15金華市人民醫(yī)院胸外科葉建明主任醫(yī)師在譚海棟副主任醫(yī)師及李思晨的幫助下完成一例奇特位置的胸內(nèi)甲狀腺腫病人手術(shù)。
患者倪某是金華人，經(jīng)常胸悶不適已經(jīng)好幾年了，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院考慮她“心臟不好”，也斷斷續(xù)續(xù)配了些藥吃，不過(guò)都沒(méi)什么好轉(zhuǎn)，但因?yàn)榘Y狀也不是十分嚴(yán)重，也從來(lái)沒(méi)有到金華市區(qū)哪個(gè)大醫(yī)院好好查過(guò)。前些天，又感覺(jué)胸悶比較明顯，遂到了金華市中心醫(yī)院就診，醫(yī)生讓做了胸部CT，發(fā)現(xiàn)其胸腔內(nèi)有一巨大占位，約有8-10厘米大，圍繞腫瘤的有許多重要結(jié)構(gòu)，包括上腔靜脈、無(wú)名靜脈、主動(dòng)脈、氣管及支氣管、奇靜脈、食管、心包等，它們把腫瘤包圍在里面!下面是其CT圖像：
上圖示胸部CT檢查時(shí)掃到部分頸部，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺占位。紅色箭頭示甲狀腺腫塊，黃色箭頭示中間的氣管
上圖示胸腔內(nèi)的腫塊自胸廓入口處就已經(jīng)存在，極可能與甲狀腺是相連的
上圖紅色箭頭示胸腔內(nèi)的巨大腫塊，綠色箭頭示無(wú)名靜脈與上腔靜脈，粉色箭頭示胸骨，黃色箭頭示受壓移向左側(cè)的氣管，氣管與腫瘤的后方是脊柱
原來(lái)困擾倪某多年的胸悶不適是胸腔里面長(zhǎng)了這么大一個(gè)腫塊的關(guān)系!有異常的占位、腫塊，而且導(dǎo)致胸悶，那么就得治療處理，手術(shù)是最好的選擇，因?yàn)殚L(zhǎng)了東西在身體里，吃藥顯然是吃不好的。家人通過(guò)多方打聽(tīng)，又找到了在金華市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作的同村堂兄弟邵錦根主任，邵主任請(qǐng)腫瘤外科樓立新主任查看，認(rèn)為腫瘤無(wú)法單從頸部切口完成切除及取出，商量后找到了胸外科葉建明主任醫(yī)師。
葉建明認(rèn)為：患者雙側(cè)甲狀腺有結(jié)節(jié)，彩超示均約2*3厘米許，CT上看位于下極；胸內(nèi)病灶巨大，自胸廓入口即存在，似與頸部甲狀腺相連，考慮甲狀腺來(lái)源可能，建議住院進(jìn)一步查上胸及頸部的MRI以便觀察在縱軸方向兩者的關(guān)系。住院后檢查結(jié)果如下：
上圖均示MRI下的腫瘤情況，紅色箭頭示腫塊
上圖示頸部與胸內(nèi)的病灶關(guān)系密切，但綠色箭頭處似有分界，僅少許相連
我們知道，胸內(nèi)甲狀腺是常見(jiàn)的疾病，但多數(shù)情況下一般都位于胸骨后，緊貼胸骨后緣，當(dāng)頸部盡量后仰時(shí)，位于胸骨后的甲狀腺便會(huì)上提至距胸骨上緣不遠(yuǎn)處，手術(shù)時(shí)只需鈍性適當(dāng)分離便可從頸部切除取出。但此次倪某顯然是“與眾不同”的，而是伸向后縱隔，跑到了眾多出入心臟的大血管叢中去，給手術(shù)增加了極大的風(fēng)險(xiǎn)。好在仔細(xì)觀察病灶，邊界比較清楚，雖然壓迫周?chē)匾难?、氣管等組織，但沒(méi)有侵犯，病變極可能為良性的，給手術(shù)切除增加了可能性。手術(shù)組認(rèn)為，倪某手術(shù)難度較高，以往也沒(méi)有類(lèi)似的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，需先請(qǐng)超聲科鄭寧主任予以甲狀腺腫塊穿刺活檢以確定病理，除外惡性腫瘤(若惡性，則手術(shù)極可能無(wú)法根治切除)。病理很快出來(lái)了，是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，良性!那么接下來(lái)的手術(shù)方案考慮：第一種：行縱隔腫瘤(異位的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)切除術(shù)，頸部因結(jié)節(jié)并不算大，暫不處理，以減少創(chuàng)傷。手術(shù)先胸腔鏡下右進(jìn)胸探查，若鏡下操作困難，則延長(zhǎng)切口進(jìn)胸操作；第二種：先右進(jìn)胸胸腔鏡或胸腔鏡輔助下縱隔腫瘤切除，再翻過(guò)身來(lái)做頸部甲狀腺腫塊切除。因?yàn)閺腗RI上看兩者在胸廓入口處有一分界，雖然不完全分開(kāi)，但可能可以在胸內(nèi)于此處離斷，胸內(nèi)的從胸部切口取出，頸部的從頸部切口取出；第三種：先頸部橫切口按常規(guī)做頸部甲狀腺腫塊切除，并在胸廓入口處離斷，將腫瘤推向胸腔側(cè)，再翻過(guò)身來(lái)右進(jìn)胸行胸腔鏡或胸腔鏡輔助下縱隔腫瘤切除術(shù)。前幾天適逢浙醫(yī)二院范軍強(qiáng)主任來(lái)院指導(dǎo)手術(shù)，葉建明請(qǐng)其仔細(xì)看了病人資料，認(rèn)為應(yīng)該先做頸部為妥，因?yàn)槿粝茸鲂夭浚谛乩肟谔幊鲅脑?huà)，沒(méi)法從胸腔內(nèi)止血處理，而若先在頸部離斷，完善止血，將腫瘤推向胸腔內(nèi)后，則容易從胸內(nèi)游離切除，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。
手術(shù)方案定下來(lái)后，葉建明仍然數(shù)日夜不能寐，老在考慮具體該如何手術(shù)的問(wèn)題，因?yàn)槟[瘤周?chē)M織結(jié)構(gòu)多且重要，任何一處都不能誤傷。術(shù)中若出血該怎么辦？損傷到周邊結(jié)構(gòu)該如何收?qǐng)?？腫瘤與周?chē)舨⒉皇杷捎芯o密粘連時(shí)該如何？再有會(huì)不會(huì)誤傷喉返神經(jīng)，若兩側(cè)誤傷患者得永久氣管造口并失去發(fā)音功能!!醫(yī)生的思想負(fù)擔(dān)可想而知。但醫(yī)者，不正是應(yīng)該以解決患者的痛苦為己任嗎？若有難度的手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)都是一推了之，讓其到杭州上海治療，則增加患者及家屬的諸多不便，而且風(fēng)險(xiǎn)也是存在的(范教授也說(shuō)沒(méi)有遇到過(guò)這樣的病人)。
在經(jīng)過(guò)術(shù)前準(zhǔn)備及詳細(xì)充分的術(shù)前談話(huà)后，手術(shù)安排在2018.8.15進(jìn)行，由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科呂機(jī)生副主任親自實(shí)施麻醉，手術(shù)需要插雙腔管，而其氣管受腫瘤的壓迫明顯較細(xì)且向左側(cè)移位，難度還是很大的。先在頸部作橫形切口，顯露右側(cè)甲狀腺后，發(fā)現(xiàn)其下極腫塊明顯結(jié)節(jié)狀、膠凍樣，邊界清楚，遂予以切開(kāi)甲狀腺組織，將病灶剝離，下極與胸內(nèi)部分大部分分開(kāi)，少許相連，予以離斷后縫扎止血，然后頸部先用無(wú)菌敷料包扎，暫不關(guān)閉切口，以便從胸部操作時(shí)萬(wàn)一需要上下配合游離。將患者改變體位，重新消毒鋪巾，改為左側(cè)臥位，右進(jìn)胸行縱隔腫瘤切除。進(jìn)胸后發(fā)現(xiàn)與術(shù)前的想象還是有很大差距的，腫瘤與周?chē)M織之間關(guān)系緊密，操作空間都騰不出來(lái)，超聲刀或電鉤無(wú)法伸入到腫瘤與大血管或氣管等組織之間去，而且胸頂處由于腫瘤巨大阻擋，也無(wú)法顯露!在手術(shù)臺(tái)上，葉建明與譚海棟經(jīng)過(guò)商量，決定放棄能量器械的使用，打開(kāi)腫瘤右側(cè)表面的包膜后，手指緊貼腫瘤鈍性分離。這時(shí)先處理過(guò)頸部的優(yōu)勢(shì)便顯露出來(lái)了，因?yàn)楫?dāng)手術(shù)鈍性分離到胸廓入口附近時(shí)，腫瘤的上緣已經(jīng)在頸部時(shí)處理過(guò)了，就變得更容易解剖分離開(kāi)。經(jīng)過(guò)小心仔細(xì)的努力，腫瘤終于被摘除出來(lái)，術(shù)床先予以紗布填塞止血5分鐘，在胸腔鏡輔助下觀察術(shù)床無(wú)活動(dòng)性出血后，放置引流管關(guān)胸，再翻回平臥體位關(guān)閉頸部切口，手術(shù)順利完成，術(shù)后發(fā)音正常!!
以下為取出的標(biāo)本：
上圖示胸內(nèi)病灶
上圖示右頸部病灶(考慮是良性病變，為防兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷的可能，左側(cè)較小未處理)
努力嘗試才有成功的可能，又一次，我們戰(zhàn)勝自己，挑戰(zhàn)難度!
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