作為經(jīng)典的化療藥物，紫杉醇這個名字相信很多患者都聽過。它的應(yīng)用非常廣泛，在乳腺癌、肺癌、胃癌等癌癥的化療中都有著重要的地位，它也是從植物中發(fā)現(xiàn)的天然抗癌藥的典例。 但與絕大多數(shù)化療藥不同的是，紫杉醇卻有好幾身“皮膚”——除了本體紫杉醇之外，還有紫杉醇脂質(zhì)體、白蛋白結(jié)合型紫杉醇這兩種劑型。三種不同的紫杉醇有哪些區(qū)別，治療的時(shí)候又該怎么選擇呢？我們今天就來解釋一下。 首先從抗癌原理上講，這三種紫杉醇是沒有區(qū)別的，都是發(fā)揮紫杉醇微管蛋白抑制作用的抗癌藥物。癌細(xì)胞會不斷分裂增殖，而微管蛋白在有絲分裂中起到很重要的作用，抑制住它，癌細(xì)胞就會被卡在分裂過程中，從而被消滅掉。
那為什么會有三種不同劑型的紫杉醇呢？這得從紫杉醇水溶性比較差這個特性說起。由于難溶于水，普通的紫杉醇需要用聚氧乙烯蓖麻油進(jìn)行溶解，配制成注射液，但是聚氧乙烯蓖麻油進(jìn)入體內(nèi)后會降解，從而引發(fā)過敏反應(yīng)。
患者的過敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為面色潮紅、胸悶氣喘、蕁麻疹、低血壓甚至是呼吸困難等癥狀，有少數(shù)患者過敏程度會非常嚴(yán)重，甚至可能致死。因此在臨床使用紫杉醇前，患者需要接受抗過敏的藥物預(yù)處理，這顯然是比較麻煩的。
資料參考：化療后犯神經(jīng)病了嗎？肺騰講堂 | 化療藥（一）紫杉醇與長春瑞濱
紫杉醇脂質(zhì)體和白蛋白結(jié)合型紫杉醇，就是為了解決普通紫杉醇的副作用，被開發(fā)出來的兩種新劑型。先說紫杉醇脂質(zhì)體，它是將紫杉醇包裹在由磷脂和膽固醇組成的脂質(zhì)體微粒中制備出來的，最早在我國獲批并開始臨床應(yīng)用。
這樣一包裹，就不會再出現(xiàn)聚氧乙烯蓖麻油降解導(dǎo)致的過敏反應(yīng)，從而大幅降低了紫杉醇化療的副作用。從療效來看，紫杉醇脂質(zhì)體治療肺癌，和傳統(tǒng)紫杉醇基本相當(dāng)[1]。不過藥物說明書仍然建議，患者在治療前接受藥物預(yù)處理。
白蛋白結(jié)合型紫杉醇開發(fā)的初衷，也是為了降低副作用，改善給藥效果。其實(shí)它的全名應(yīng)該叫納米白蛋白結(jié)合型紫杉醇，顧名思義，就是用納米尺度的白蛋白來結(jié)合紫杉醇，只是簡稱中省略掉了納米兩個字。
用白蛋白的原因：
首先，結(jié)合白蛋白解決了紫杉醇的可溶性問題；
其次，白蛋白在人體內(nèi)負(fù)責(zé)運(yùn)送營養(yǎng)物質(zhì)，而癌細(xì)胞對營養(yǎng)的需求本身就比正常組織更多，因此對白蛋白的攝取量也更大，這就會讓更多的紫杉醇進(jìn)入癌細(xì)胞；
最后，白蛋白并不屬于人體內(nèi)的“異物”，不會引起強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)。
因此從理論上說，白蛋白結(jié)合型紫杉醇不僅解決了副作用大的問題，還在療效上比普通的紫杉醇有一定優(yōu)勢，這也是有臨床實(shí)踐證明的。比如普通紫杉醇治療胰腺癌是沒有效果的，但用白蛋白結(jié)合型紫杉醇的療效就很不錯[2]。
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在肺癌治療上，一項(xiàng)專門的臨床III期試驗(yàn)顯示，白蛋白結(jié)合型紫杉醇對比傳統(tǒng)紫杉醇，并不能顯著延長患者的中位生存期（OS）和無進(jìn)展生存期（PFS），不過白蛋白紫杉醇組的客觀緩解率（ORR）稍高一些，副作用也明顯更少[3]。
但是在臨床具體確定用量時(shí)，白蛋白紫杉醇和普通紫杉醇是有區(qū)別的，因?yàn)閮煞N藥物的有效性并不一樣。普通紫杉醇溶解在聚氧乙烯蓖麻油當(dāng)中，進(jìn)入到體內(nèi)需要從膠束當(dāng)中釋放出來，這種釋放其實(shí)是存在不確定性的，有時(shí)候藥物會被困住。
因此在臨床上，會出現(xiàn)普通紫杉醇的使用劑量和患者體內(nèi)的藥物濃度不成正比的現(xiàn)象。而白蛋白結(jié)合型紫杉醇就不同了，當(dāng)使用劑量在100-300mg/㎡范圍內(nèi)時(shí)，患者體內(nèi)的藥物濃度，是和用藥劑量成正比的。
換句話說，白蛋白結(jié)合型紫杉醇的可控性更強(qiáng)，方便醫(yī)生對患者的用藥劑量進(jìn)行精準(zhǔn)調(diào)節(jié)。而從藥物吸收來看，注射等量的白蛋白結(jié)合型紫杉醇和普通紫杉醇到動物體內(nèi)時(shí)，癌細(xì)胞對白蛋白結(jié)合型紫杉醇的吸收量，也比普通紫杉醇高33%[2]。
更容易控制、吸收量更大，而且副作用還更低，因此從理論上說，白蛋白結(jié)合型紫杉醇在使用上，可以比普通紫杉醇更加“放得開”，實(shí)現(xiàn)高劑量、高療效、低毒性的用藥，而且30分鐘就能完成給藥，也比普通紫杉醇的3小時(shí)快得多。
在治療乳腺癌上，白蛋白結(jié)合型紫杉醇的這些用藥特點(diǎn)體現(xiàn)得最為明顯，它的推薦用藥劑量達(dá)到了260mg/㎡，也不需要進(jìn)行藥物預(yù)處理。而普通紫杉醇和紫杉醇脂質(zhì)體的推薦用量都只有135-175mg/㎡，還得做麻煩的預(yù)處理。
不過要說明一下，乳腺癌的大劑量應(yīng)用是白蛋白紫杉醇的特例。在治療其它實(shí)體腫瘤時(shí)，白蛋白紫杉醇的最大耐受量一般不超過150mg/㎡，在肺癌治療中由于要聯(lián)合鉑類藥物化療，推薦劑量最終確定為100mg/㎡，這也足夠保證療效了。
雖然白蛋白紫杉醇相比普通紫杉醇，有著很多的優(yōu)勢，但它的價(jià)格也比普通紫杉醇高得多。不過近幾年，部分省份已經(jīng)將白蛋白紫杉醇列入醫(yī)保名錄，從而一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，此外一些國內(nèi)藥企也開始生產(chǎn)白蛋白紫杉醇。
此外2019年中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）的肺癌診療指南更新中，也對脂質(zhì)體紫杉醇在肺癌治療中的應(yīng)用做了更新，推薦級別上升到最高的I級（2A類證據(jù)）。那么作為肺癌患者，應(yīng)該如何從三種紫杉醇中作選擇呢？
我們的建議
1、如果所在省份把白蛋白紫杉醇列入了醫(yī)保名錄，或者醫(yī)保能夠覆蓋報(bào)銷，那么就優(yōu)先選擇高效低毒的白蛋白紫杉醇；
2、如果不能報(bào)銷，那么選擇紫杉醇也不會明顯影響療效，但需要就過敏反應(yīng)等副作用及早與醫(yī)生溝通；
3、而紫杉醇脂質(zhì)體目前還是乳腺癌患者應(yīng)用較多，肺癌患者也可以酌情考慮。
參考資料：
1.Wang X, Song L, Li N, et al. Pharmacokinetics and biodistribution study of paclitaxel liposome in Sprague-Dawley rats and Beagle dogs by liquid chromatography-tandem mass spectrometry[J]. Drug Research, 2013, 63(11): 603-606.
2.Blair H A, Deeks E D. Albumin-bound paclitaxel: a review in non-small cell lung cancer[J]. Drugs, 2015, 75(17): 2017-2024.
3.Socinski M A, Bondarenko I, Karaseva N A, et al. Weekly nab-Paclitaxel in Combination With Carboplatin Versus Solvent-Based Paclitaxel Plus Carboplatin as First-Line Therapy in Patients With Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer: Final Results of a Phase III Trial[J]. Journal of Clinical Oncology, 2012, 30(17): 2055-2062.
癌癥明明治不好，為什么還要去做化療，到頭來人財(cái)兩空！?
