11月17日，國際肺癌日的專家直播精華來啦！
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這一篇總結(jié)了由遼寧省腫瘤醫(yī)院胸內(nèi)三科白維君主任帶來的《肺癌常見轉(zhuǎn)移疾病的治療與處理建議》。
肺癌常見轉(zhuǎn)移部位有：①腦/腦膜；②肺臟；③胸膜；④肝臟；⑤骨骼；⑥腎上腺等等。
非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：患病率高、預(yù)后差。
上圖中的1-2月OS指的是發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后不治療的情況，現(xiàn)在針對(duì)腦轉(zhuǎn)移治療已經(jīng)有很大進(jìn)展，患者的生存質(zhì)量只要積極配合治療，還是有保障的。
腦轉(zhuǎn)移的治療可以分為以下幾類，包括系統(tǒng)性治療：化療、靶向治療、免疫治療、姑息性治療和局部治療（神經(jīng)外科手術(shù)與、全腦放療、立體定向放射治療）。
外科手術(shù)
神經(jīng)外科手術(shù)在NSCLC腦轉(zhuǎn)移中應(yīng)用有限，限制頗多：
（1）腫瘤的數(shù)量首先不能太多，一般是1-3個(gè)；
（2）腫瘤的大小，需要＞3cm；
（3）腫瘤位置：腫瘤需要淺表、非重要功能區(qū)。如果腫瘤大且在重要功能區(qū)，會(huì)對(duì)人體造成損害，一般不考慮外科手術(shù)；
（4）腫瘤組織學(xué)類型：有一些分化程度非常低的腫瘤，完全可以通過藥物治療，那手術(shù)就不是第一選擇；
（5）患者是否能耐受手術(shù)：患者身體情況不能進(jìn)行手術(shù)，不可強(qiáng)求。
綜上，能不能做手術(shù)，主要取決于病理類型、腫瘤的部位和大小、病人的身體狀態(tài)。
放療
放療在治療腦轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要作用，如果沒有可以用于治療的藥物，患者出現(xiàn)非常明顯的腦轉(zhuǎn)移，我們會(huì)建議患者考慮放療。
放療前面也說了分為兩類。
一是全腦放療（WBRT），適用于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，中位OS僅為3.5-5.25個(gè)月。這是只進(jìn)行放療的數(shù)據(jù)，臨床上會(huì)在腦轉(zhuǎn)移獲得控制后，對(duì)患者改變用藥，進(jìn)行全身的治療，所以緩解時(shí)間是明顯大于3.5-5.25個(gè)月的。提到腦放療，副作用肯定要關(guān)注。隨著腦轉(zhuǎn)移患者的生存時(shí)間延長，必須要關(guān)注全腦放療導(dǎo)致的神經(jīng)功能損傷（短期及晚期記憶力下降，降低患者的生活質(zhì)量）。當(dāng)前最佳全腦放療的劑量沒有結(jié)論，常用的劑量分割方案是30Gy/2周、37.5Gy/3周和40Gy/4周，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況再定奪。
二是立體定向放射治療（SRS/SRT）。
立體定向放射治療（SRS/SRT）應(yīng)用范圍：
（1）無癥狀的單發(fā)腦轉(zhuǎn)移，直徑<4cm，單純SRS是首選的初始治療；
（2）<5個(gè)病變,也可選擇SRS；
（3）如果患者在全腦放療后又出現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移，可以用立體定向放射治療進(jìn)行全腦放療后的挽救；
（4）用于單發(fā)腦轉(zhuǎn)移手術(shù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)的輔助治療；
（5）患者若存在以下情況，則單純SRS相比手術(shù)是更好的選擇：手術(shù)難以觸及、全身轉(zhuǎn)移未控制、合并其他內(nèi)科疾?。ǜ哐獕?、糖尿病等）而不適合手術(shù)；
（6）采用伽瑪?shù)逗椭本€加速器進(jìn)行SRS是等效的。
化療
如果單用化療，中位OS僅為4-8個(gè)月。多項(xiàng)研究顯示，含鉑一線化療方案治療NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的療效有限，顱內(nèi)客觀緩解率為23%-45%，總生存期為4-8個(gè)月。
有效率不是非常高，治療效果有限，是因?yàn)榇蟛糠只熕庪y以通過我們?nèi)梭w自我保護(hù)用的血腦屏障。
下圖就是常見化療藥治療腦轉(zhuǎn)移的顱內(nèi)客觀緩解率和患者總生存期，給大家參考。
靶向藥
手術(shù)、放療、化療，在腦轉(zhuǎn)移的治療中都有一定的作用和局限，那靶向治療呢？
一代EGFR TKIs：ORR提高至70-80%，OS延長至12-22個(gè)月。
二代EGFR TKI：有PFS獲益，無OS獲益。
下圖顯示的合并分析研究共納入來自LUX-Lung 3、LUX-Lung 6研究中的81例EGFR突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，旨在評(píng)估阿法替尼和化療對(duì)腦轉(zhuǎn)移患者的療效。
三代EGFR TKI奧希替尼具有良好的血腦屏障穿透性，控制腦轉(zhuǎn)移療效顯著。（APOLLO研究）
三代藥除了奧希替尼，國產(chǎn)藥也相繼上市，三代靶向藥大家的選擇越來越多。
除了三代靶向藥，抗血管生成藥物也可以達(dá)到治療腦轉(zhuǎn)移的作用。TKI聯(lián)合抗血管，現(xiàn)在的研究不少，數(shù)據(jù)也很好，很多人認(rèn)為或許這是治療腦轉(zhuǎn)移的新方向。
EGFR突變陽性NSCLC腦(膜)轉(zhuǎn)移TKI治療選擇：
一代ALK抑制劑克唑替尼血腦屏障透過率低，無法達(dá)到有效濃度。克唑替尼是P-gp底物，被主動(dòng)外排作用排出血腦屏障?？诉蛱婺釤o法達(dá)到在顱內(nèi)控制疾病所需的暴露量，使腦部的中樞神經(jīng)系統(tǒng)成為腫瘤生長的避難所。
一代克唑替尼效果差強(qiáng)人意，隨后的二代ALK抑制劑阿來替尼因?yàn)槭欠荘糖蛋白底物，具有更強(qiáng)的入腦優(yōu)勢。
一代、二代藥都耐藥后，我們再來看看第三代。第三代ALK抑制劑勞拉替尼在單純腦進(jìn)展的肺癌患者II期研究中表現(xiàn)不俗。研究顯示，在第12周時(shí)，顱內(nèi)疾病控制率為95％，3例完全緩解，10例部分緩解，8例疾病穩(wěn)定。12周后有3例患者從部分顱內(nèi)緩解轉(zhuǎn)為完全顱內(nèi)緩解。
在第二代ALK TKI治療后僅發(fā)生CNS（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）進(jìn)展的患者中，勞拉替尼可誘導(dǎo)持久的顱內(nèi)緩解。勞拉替尼對(duì)第二代ALK TKI耐藥的CNS病變的疾病控制率很高。
免疫治療
當(dāng)前有腦轉(zhuǎn)移治療研究的免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1有帕博利珠單抗（Pembrolizumab）、納武利尤單抗（Nivolumab）；PD-L1有度伐利尤單抗（Durvalumab）、阿替利珠單抗（Atezolizumab）。
圖：免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療腦轉(zhuǎn)移的機(jī)制
姑息性治療
伴隨腦轉(zhuǎn)移，患者會(huì)出現(xiàn)一些其他癥狀，可以通過其他藥物進(jìn)行姑息性治療。
激素：用于緩解水腫。
甘露醇：降顱壓治療，預(yù)防腫瘤帶來的并發(fā)癥。
甘油果糖：與甘露醇作用一致，用于降低顱壓。
利尿劑：緩解水腫等腦轉(zhuǎn)移帶來的癥狀。
骨轉(zhuǎn)移
診斷骨轉(zhuǎn)移，可以做骨掃描。一般結(jié)果我們可以分為兩類，一類是骨頭不怎么疼痛，沒有明顯癥狀，骨轉(zhuǎn)移也未發(fā)生在人體主要部位，比如肋骨轉(zhuǎn)移，直接進(jìn)行全身抗腫瘤治療，骨轉(zhuǎn)移就會(huì)隨之緩解。但如果是另一類，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在我們的脊椎這種承重骨，就需要針對(duì)骨轉(zhuǎn)移部位積極治療。
針對(duì)骨轉(zhuǎn)移的一般治療：減少活動(dòng)。
全身抗腫瘤治療：化療、靶向治療（EGFR、ALK、ROS1抑制劑）、免疫治療。
姑息治療：雙膦酸鹽骨保護(hù)治療（唑來膦酸、伊班膦酸）、激素（如地塞米松減輕水腫）、B族維生素營養(yǎng)神經(jīng)。
局部治療：放療、骨水泥治療。
胸膜轉(zhuǎn)移
一般治療：吸氧、抗感染、平喘對(duì)癥治療。
全身抗腫瘤治療：化療、靶向治療（EGFR、ALK、ROS1抑制劑）、免疫治療。
出現(xiàn)胸水可局部行胸腔穿刺術(shù)局部灌注化療（順鉑等）、抗血管治療（貝伐珠單抗）、生物制劑（紅色諾卡氏菌細(xì)胞壁骨架、腫瘤壞死因子等）。
腎上腺、肺、肝轉(zhuǎn)移
全身抗腫瘤治療：化療、靶向治療（EGFR、ALK、ROS1抑制劑）、免疫治療。
局部治療：手術(shù)切除、介入、放療。
三、問答
Q
骨轉(zhuǎn)移可以通過核磁確診嗎？是否需要做骨掃描，哪個(gè)檢查更好呢？
A
可以通過核磁確診。骨掃描一般是用于篩查患者是否發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，骨掃描如果發(fā)現(xiàn)骨濃聚，并不能確診骨轉(zhuǎn)移，需要進(jìn)一步做核磁或者CT。很多的檢查，都是有互補(bǔ)作用，配合使用更好。
Q
腦轉(zhuǎn)移和腦膜轉(zhuǎn)移一樣嗎？腦膜轉(zhuǎn)移更嚴(yán)重嗎？腦膜轉(zhuǎn)移的治療與腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移有什么區(qū)別？
A
腦轉(zhuǎn)移和腦膜轉(zhuǎn)移是不同的。腦轉(zhuǎn)移診斷起來更加容易，不管是有癥狀還是沒有癥狀，一般通過增強(qiáng)CT、核磁發(fā)現(xiàn)，但是腦膜轉(zhuǎn)移，在檢查中很難發(fā)現(xiàn)。腦膜轉(zhuǎn)移確實(shí)更加嚴(yán)重，治療難度也更高。腦轉(zhuǎn)移的治療前面說到，如果全身控制得好，可以通過手術(shù)、放療解決，而腦膜轉(zhuǎn)移比較彌漫，局部治療往往派不上用場，這時(shí)候可能藥物的治療更重要。比如，如果腦膜轉(zhuǎn)移患者有EGFR突變，可以選擇吃三代靶向藥，奧希替尼；如果患者是ALK融合，可以選擇阿來替尼或者其他二代、三代的；還有我們用的不是很多，但是可以參考的腦脊液穿刺，把貝伐珠單抗打入腦脊液里。
腦轉(zhuǎn)移和腦膜轉(zhuǎn)移在癥狀上有相同也有不同，腦膜轉(zhuǎn)移隨著藥物的增多，治療辦法還是越來越多的。
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