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化療是腫瘤治療領(lǐng)域曾經(jīng)的頂梁柱，直至今日還發(fā)揮著重要作用，而免疫治療作為一種革命性的治療手段，已得到廣泛的應(yīng)用。深入了解免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)與當(dāng)下標(biāo)準(zhǔn)化療相關(guān)不良反應(yīng)在發(fā)生率和臨床表現(xiàn)上的差異對(duì)醫(yī)生和患者來(lái)說(shuō)都很重要。

上面這位病友對(duì)免疫治療和化療不良反應(yīng)的疑問(wèn)，總結(jié)下來(lái)主要是兩點(diǎn)，一是免疫治療和化療不良反應(yīng)發(fā)生率誰(shuí)高誰(shuí)低；二是免疫治療和化療的不良反應(yīng)是不是累積的。這些問(wèn)題不少患者都曾問(wèn)過(guò)，畢竟選擇治療方式時(shí)，藥物安全性也是重要依據(jù)，今天肺騰就跟大家聊一聊這個(gè)問(wèn)題。

今年刊登在《腫瘤學(xué)年鑒中文版-胃腸腫道瘤?？飞系囊黄C萃分析研究，將從2000年至2019年間Medline（PubMED）、Embase、Web of Science以及Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，對(duì)比了實(shí)體瘤免疫治療和標(biāo)準(zhǔn)化療的不良反應(yīng)發(fā)生率。

研究結(jié)果：研究中，共選取了22項(xiàng)研究，納入12727名患者。這22項(xiàng)研究中，9項(xiàng)研究為非小細(xì)胞肺癌患者，2項(xiàng)研究為小細(xì)胞肺癌，1項(xiàng)研究同時(shí)納入了NSCLC和SCLC患者。4項(xiàng)研究是黑色素瘤患者。以尿路上皮癌、胃或胃食管腫瘤，頭頸部鱗癌患者為對(duì)象的各有兩項(xiàng)研究。所有研究的試驗(yàn)組均使用免疫單藥，8項(xiàng)研究的研究藥物為納武利尤單抗，7項(xiàng)為帕博利珠單抗，4項(xiàng)研究使用了阿特珠單抗，2項(xiàng)為Avelumab，1項(xiàng)為T(mén)remelimumab。對(duì)照組中則根據(jù)研究方案選擇規(guī)定的化療藥或研究者選擇的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。

在免疫治療組，16.5%的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重程度≥3級(jí)的不良事件，而在化療組中出現(xiàn)嚴(yán)重程度≥3級(jí)不良事件患者占41.09%。接受免疫治療的患者在總體不良反應(yīng)發(fā)生率、因不良反應(yīng)中斷治療的比例以及因治療相關(guān)不良反應(yīng)死亡的比例均較低。

相較于接受免疫治療的患者，接受化療的患者出現(xiàn)乏力（25.10% vs 15.83%）、腹瀉（14.97% vs 11.13%）、AKI（1.79% vs 1.31%）的頻率更高。然而，結(jié)腸炎（1.02% vs 0.26%）、肺炎（3.36% vs 0.36%）、甲狀腺功能減退（6.82% vs 0.37%）則在免疫治療組中更為常見(jiàn)。

試驗(yàn)結(jié)論：在惡性實(shí)體瘤患者中，相較于傳統(tǒng)化療，使用免疫治療不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。

免疫治療也存在一些毒副反應(yīng)，但相對(duì)化療而言，不良反應(yīng)的發(fā)生率要低得多?；颊咴诿庖咧委煹倪^(guò)程中應(yīng)該始終保持警惕性，對(duì)副反應(yīng)做到及早發(fā)現(xiàn)、及早報(bào)告、及早處理。

不良反應(yīng)在人體各系統(tǒng)發(fā)生時(shí)間不盡相同，大致在用藥后1-6個(gè)月內(nèi)發(fā)生。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑包括兩類(lèi)，一類(lèi)是CTL4單抗，另一類(lèi)是PD-1和PD-L1單抗。

PD-1抑制劑的毒性出現(xiàn)時(shí)間順序依次為：肝臟毒性＞肺炎＞腸炎＞甲減＞甲亢＞嚴(yán)重皮膚毒性。CTLA-4抑制劑皮膚毒性通常用藥2~3周出現(xiàn)，胃腸道毒性用藥后5周左右出現(xiàn)，肝臟和內(nèi)分泌毒性通常在6~7周時(shí)出現(xiàn)。

最常見(jiàn)的副反應(yīng)就是甲狀腺功能的減退，它通常表現(xiàn)為乏力，然而患者往往都會(huì)表現(xiàn)得沒(méi)有力氣，就診時(shí)，這個(gè)癥狀很容易被忽視。

此外，由于自身免疫系統(tǒng)的改變，不良反應(yīng)的癥狀可能會(huì)出現(xiàn)在不同的臟器，比如肺、肝、胃腸、皮膚、內(nèi)分泌等，但總體是比較輕微的癥狀，如果處理得當(dāng)，大多數(shù)不良反應(yīng)是可逆的，其中胃腸和肝臟毒性緩解時(shí)間較快，內(nèi)分泌毒性事件需要的緩解時(shí)間最長(zhǎng)。

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肺騰之前總結(jié)過(guò)化療會(huì)出現(xiàn)的種種不良反應(yīng)，點(diǎn)擊右邊文字即可跳轉(zhuǎn)→保姆級(jí)化療指南 | 化療前、中、后期需要注意什么都在這里了

針對(duì)開(kāi)頭病友的疑問(wèn)“化療副作用會(huì)不會(huì)隨著時(shí)間累積”做出解答。

隨著化療次數(shù)增加，反應(yīng)的變化因人而異，因藥而異，但總體上有這么幾個(gè)規(guī)律：

（1）如果出現(xiàn)骨髓抑制（中性粒細(xì)胞、血紅蛋白、血小板下降），那么在化療方案不變，生活狀況（尤其是飲食）不變，體重變化不大的情況下，隨著化療次數(shù)增多，副作用經(jīng)常是漸漸加重的，只有個(gè)別情況會(huì)有人身體逐漸適應(yīng)了化療藥的副作用而反應(yīng)減輕。

（2）同樣是出現(xiàn)骨髓抑制，如果化療后腫瘤得到明顯的抑制，身體狀況明顯好轉(zhuǎn)，尤其是營(yíng)養(yǎng)被腫瘤掠奪的狀況明顯得以緩解，那么盡管化療次數(shù)增多，骨髓抑制可能維持不變甚至減輕。

（3）對(duì)于一些藥物短期副作用，例如嘔吐、食欲不好，如果引起了胃腸功能損傷，那么可能逐漸加重，如果沒(méi)有引起損傷，那么每次可看做獨(dú)立的，更多的需要根據(jù)副作用出現(xiàn)的時(shí)間和程度調(diào)整下次的副作用預(yù)防性用藥。

（4）一些時(shí)間較長(zhǎng)的副作用，例如周?chē)窠?jīng)炎、潰瘍，很可能隨著化療次數(shù)增加而加重，如主治醫(yī)生的處理方法沒(méi)能緩解，需要去專科治療。

（5）無(wú)法通過(guò)檢查明確原因的身體疲勞、不適的感覺(jué)，這方面在晚期化療（僅考慮有效的）和術(shù)后輔助化療中往往相反，晚期由于腫瘤得到明顯的抑制，癥狀經(jīng)常越打越輕，畢竟腫瘤導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥被削弱了，而術(shù)后輔助化療作為清除可能潛在的殘存腫瘤細(xì)胞（團(tuán)），人體并不會(huì)因這些殘存的“游擊隊(duì)”而有什么明顯的并發(fā)癥，所以只感受的化療副作用的累計(jì)，可能會(huì)隨著化療次數(shù)增多而感覺(jué)癥狀加重。也正是因?yàn)檫@樣，往往術(shù)后輔助化療都需要咬牙堅(jiān)持。

最后，關(guān)于免疫治療肺騰想要提醒大家，免疫治療不是最后一根救命稻草，在醫(yī)生的指導(dǎo)建議下，早用早好，別把它當(dāng)殺手锏。沒(méi)有EGFR/ALK基因突變的晚期非小細(xì)胞肺癌患者，在首次使用含鉑化療失敗或無(wú)法耐受的時(shí)候應(yīng)盡早考慮免疫治療，二線患者無(wú)需進(jìn)行PD-L1檢測(cè)。