今天，我們接著聊聊化療藥——順鉑和卡鉑。
化療藥分成兩類，周期特異性藥物和非周期特異性藥物，所謂周期特異性藥物就是指腫瘤細(xì)胞在分裂過程中，進(jìn)行到某一時期恰用到一些原料或者酶，這時候化療藥來搗亂了，讓部分腫瘤細(xì)胞停滯在某一個分裂周期中，但是隨著藥物濃度下降，停下來了腫瘤邪惡戰(zhàn)車終將重新啟動，絕大部分化療藥又不可能天天用，而且“哪里有壓迫，哪里就有反抗”，腫瘤在被化療藥持續(xù)低劑量壓制的時候更容易進(jìn)化出耐藥的類型，所以，化療都是每個周期極限施壓，爭取短期內(nèi)摧毀腫瘤的繁殖能力，這里，我們之前三期肺騰講堂提到的六種周期特異性藥物就是負(fù)責(zé)打壓，把一部分腫瘤堵在分裂期的某一階段，而今天我們要講的順鉑與卡鉑這兩個非周期特異性藥物就負(fù)責(zé)摧毀腫瘤的指揮中樞——DNA。
說起鉑類藥物的作用機(jī)理，我們不再找圖片了，之前已經(jīng)變著花樣給大家描述DNA了，這個機(jī)制總共分四步，比把大象裝冰箱里復(fù)雜一點(diǎn)。
第1步，把鉑類藥物跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞；
第2步，鉑類藥物在細(xì)胞內(nèi)解離，生成帶電的鉑離子，注意你的白金戒指不帶電，不能治?。?/span>
第3步，帶有極強(qiáng)離子吸附能力的DNA開始勾搭鉑離子；
第4步，鉑離子與DNA形成穩(wěn)定的交叉連結(jié)，之后bia（要讀出膠水的感覺）在DNA上不走了，之前我們講的DNA解螺旋、堿基配對復(fù)制都甭想實(shí)現(xiàn)，就連DNA轉(zhuǎn)錄RNA指揮細(xì)胞的正常生理代謝也要受到影響，腫瘤算是沒活路了。
看完鉑類藥物的作用機(jī)理，或許你會想到，既然鉑類殺傷這么強(qiáng)，那么只用鉑類不就好了？
這個問題的答案在鉑類的耐藥機(jī)制和副作用里。
先說說耐藥機(jī)制。人類有一種核苷酸切除修復(fù)交叉互補(bǔ)基因（英文縮寫ERCC1，工作性質(zhì)類似于修電腦），這個基因負(fù)責(zé)生成一種酶，專門負(fù)責(zé)修復(fù)DNA上的某些錯誤，修復(fù)的方式是切除被損傷的或者自己突變的不能正常行使功能的基因片段，之后替換上去一個“正常的片段”，我們對腫瘤的發(fā)生機(jī)制略有理解就知道，這個過程在正常細(xì)胞里，應(yīng)該是能在很大程度上預(yù)防腫瘤的發(fā)生，應(yīng)該是“貼身保鏢”的角色，但是“貼身保鏢”要看保護(hù)誰了，研究顯示，絕大部分腫瘤細(xì)胞中也有核苷酸切除修復(fù)交叉互補(bǔ)基因的表達(dá)，也就是說希特勒、斯大林、薩達(dá)姆、卡扎菲之流也有強(qiáng)大“貼身保鏢”，屬于正常細(xì)胞里的“電腦維修工”到了腫瘤細(xì)胞里變成“助紂為虐”的。當(dāng)你忍受著鉑類化療副作用，辛辛苦苦將“DNA的封條”布置到位，就這么被人類自身的修復(fù)機(jī)制給一張張撕掉了，崩潰的節(jié)奏有沒有。好在，這個耐藥機(jī)制發(fā)揮不都是很到位，當(dāng)非周期特異性藥物已經(jīng)讓腫瘤處在“斷水絕糧”【戳這里看化療藥（二）】的狀態(tài)或者“中樞紊亂、令出多門”【戳這里看化療藥（一）】，甚至“政令不發(fā)”【戳這里看化療藥（三）】的狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞并不能順利完成“撕封條”的動作，還有一個更有意思的事情，當(dāng)“貼身保鏢”視死如歸的時候，有沒有想過，“貼身保鏢”死光了還有人保護(hù)“大魔頭”嗎？鉑類藥物如果恰好封住了核苷酸切除修復(fù)交叉互補(bǔ)基因，腫瘤的DNA自我修復(fù)能力也就被極大削弱了。
再來說說藥物副作用。鉑類藥物能殺傷腫瘤細(xì)胞的DNA源于腫瘤細(xì)胞的DNA在復(fù)制，腫瘤細(xì)胞在繁殖，但是要知道，人體內(nèi)正常的系統(tǒng)也在更新細(xì)胞，最典型的就是造血系統(tǒng)，所以，人體能承受的鉑類化療藥是有限的，在時間安排上，每個化療周期的鉑類用藥之后，都要有足夠的時間，讓人體的造血功能恢復(fù)，才可以繼續(xù)后面的治療，否則，就像傳說中的“減少營養(yǎng)攝入來餓死腫瘤”，共同點(diǎn)在哪呢？同歸于盡。
從這里，我們可以看到鉑類化療藥要發(fā)揮作用，其實(shí)解決的關(guān)鍵點(diǎn)在于藥物搭配合理，以及精確找到藥物作用-人體耐受平衡點(diǎn)，還有細(xì)致的副作用處理。
不同位置的腫瘤有順鉑和卡鉑的選擇區(qū)別，例如膀胱癌不選卡鉑，乳腺癌不選順鉑，但在肺癌的藥物的選擇上，順鉑與卡鉑并沒有太多的腫瘤病理類型限制或者說優(yōu)勢，更多的是在副作用的考量上。此外，卡鉑與順鉑有不完全交叉耐藥，既往用順鉑無效的患者，改用卡鉑仍有可能取得療效，反之則很少出現(xiàn)。
那么，今天要說的鉑類藥物副作用，就是重中之重了。
注*：我們憑常識知道鉑，也就是白金，打造的首飾是光潔亮澤的白色的，但是，當(dāng)鉑變成細(xì)小的顆粒時，卻是黑色的——你的中學(xué)化學(xué)老師應(yīng)該說過。
那么，出現(xiàn)這些副作用應(yīng)該怎么處理以及如何挑選鉑類呢？
1.化療前就有造血功能問題的患者盡可能不選擇卡鉑，或者用過卡鉑之后出現(xiàn)4度骨髓抑制，也要換順鉑甚至停鉑類。
對于鉑類造成的血液問題，可考慮針對性的提前用藥及食療，包括口服升白、補(bǔ)鐵、補(bǔ)葉酸、補(bǔ)甲鈷胺的藥物，飲食中適當(dāng)增加蛋白，減少脂肪。
2.化療前就有胃潰瘍、反流性胃病、長期慢性胃病，盡量不選擇順鉑，或者是用過順鉑之后嘔吐反應(yīng)過于嚴(yán)重，要換成卡鉑。
對于鉑類引起的胃腸反應(yīng)，飲食方面自行處理的方法我已經(jīng)講了太多次，這次說說用藥吧。
化療的嘔吐反應(yīng)分為預(yù)防和治療兩部分。
預(yù)防，一般選擇一種抑酸藥加一種或兩種止吐藥。
抑酸藥常見xx替丁和xx拉唑類的，可以靜脈給藥也可以口服，止吐藥常用靜脈的xx司瓊（昂丹司瓊有口服劑型）和口服強(qiáng)效止吐藥阿瑞匹坦，還有一個效果略弱一些的甲氧氯普胺，可以靜脈（記得說明書沒寫）/肌注/口服，同時，鉑類化療藥后一般有維生素B6可以輔助止吐。
治療，看嘔吐級別來決定，化療后的嘔吐一般分為4級：
（1級）：食欲不佳，偶有惡心。這種情況藥物干預(yù)是非必須，或許醫(yī)生給開少量促進(jìn)消化、減少惡心的藥可以用，例如嗎丁啉（長期使用可能造成心臟病發(fā)病率上升，這里僅限偶爾使用）、胃復(fù)安。飲食是，盡量避免生冷油膩辛辣，減少對腸胃的刺激。
（2級）：食欲明顯下降，偶有進(jìn)食后嘔吐（暫時性嘔吐）。這種情況一般需要藥物干預(yù)了，盡管化療后嘔吐的分級中寫3級才明確“嘔吐，需治療”，但是這種暫時性嘔吐也已經(jīng)導(dǎo)致生活質(zhì)量下降了，應(yīng)該可以考慮用藥，可根據(jù)醫(yī)囑使用止吐藥，常見的有胃復(fù)安和昂丹司瓊片，如果伴有反酸，可以考慮法莫替丁、奧美拉唑等（有急性腸胃炎禁用），如果自己不好把握，盡量在看過消化內(nèi)科后再用藥。
（3級）：已影響進(jìn)食，看見食物就吐（經(jīng)常性的嘔吐）。這種情況肯定要藥物干預(yù)了，止吐、抑酸、保護(hù)黏膜都需要加上，不要強(qiáng)行進(jìn)食，否則誘發(fā)嘔吐對胃腸損傷可能更重，這時候可以選擇在用藥后不惡心的時候少量補(bǔ)充營養(yǎng)液（注意選擇全營養(yǎng)劑，不要單補(bǔ)蛋白粉），不足的部分可以考慮靜脈營養(yǎng)支持。
（4級）：持續(xù)性，難以控制的嘔吐。這種情況下，禁食禁水，藥物和營養(yǎng)支持都由靜脈進(jìn)入，盡量選擇住院治療。
另一說法是：
當(dāng)嘔吐到達(dá)3級時，很難通過口服藥緩解（吃進(jìn)去也吐出來了），就需要靜脈給藥或者肌注，藥物選擇同預(yù)防的用藥原則，止吐+抑酸。
3.查到肌酐偏高的患者不能選擇順鉑，而應(yīng)該選擇卡鉑。
化療后出現(xiàn)肌酐高于正常范圍，如果沒有辦法及時找主治醫(yī)生復(fù)診，就去看腎內(nèi)科。
4.至于膚色發(fā)黑，等化療完全結(jié)束后，皮膚中沉積的貴重金屬也會漸漸排出，別因為這個而不曬太陽，靠紫外線合成的維生素D3可是維持骨密度和免疫力的重要維生素。
