準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腎功能
相信對(duì)于大多數(shù)腎臟病友來(lái)說(shuō)，“血肌酐”(血清肌酐, Serum Creatinine, SCr)是最熟悉不過(guò)的一個(gè)化驗(yàn)指標(biāo)。毫不夸張地說(shuō)，絕大部分慢性腎臟病人談肌酐而色變，奉肌酐為圭臬，肌酐降而喜、肌酐升則憂。那么作為臨床上腎功能的主要檢測(cè)指標(biāo)之一，血肌酐在評(píng)估患者腎臟功能、評(píng)價(jià)慢性腎臟病治療效果中，其價(jià)值和意義到底有多大？準(zhǔn)確性如何？我們要注意避免哪些誤區(qū)呢？本文擬做一探討。
首先需要明確的是，腎臟作為生命的重要器官之一，具有非常復(fù)雜的生理功能。廣義的腎功能不僅包括生成尿液、排泄代謝廢物，還包括維持體內(nèi)水、電解質(zhì)酸堿等代謝平衡，產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素等內(nèi)分泌功能，調(diào)節(jié)血壓，調(diào)節(jié)鈣磷代謝等等。本文所述的是狹義的腎功能，即腎小球?yàn)V過(guò)功能，這也是臨床上大家最常說(shuō)的那個(gè)腎功能。
腎小球可以排出水分和代謝產(chǎn)物
腎小球?yàn)V過(guò)功能是腎臟最重要的功能之一，也就是排出水分和代謝產(chǎn)物的功能，用腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)表示。臨床上，準(zhǔn)確評(píng)估GFR對(duì)于正確判斷慢性腎臟病(CKD)的分期、評(píng)估腎臟功能的狀況、評(píng)價(jià)干預(yù)治療的效果等方面具有重要意義(敲黑板：腎小球?yàn)V過(guò)率才是準(zhǔn)確評(píng)估腎功能的方法)。由于血清肌酐測(cè)量方便且經(jīng)濟(jì)，因此臨床上常常用它來(lái)評(píng)估腎功能。
血肌酐對(duì)于評(píng)估腎功能來(lái)說(shuō)是一個(gè)間接指標(biāo)，是從側(cè)面來(lái)反映腎功能的。血肌酐由腎臟濾過(guò)排出到尿中，因此腎臟功能越好，排出的肌酐越多，則血中肌酐水平越低。所以血肌酐和腎功能是呈反比的，血肌酐越高，則腎功能越差。
為了幫助大家理解，筆者畫(huà)了一幅漫畫(huà)來(lái)更直觀地說(shuō)明：
肌酐的生成和排泄
如圖所示，肌酐主要由肌肉組織產(chǎn)生，一般機(jī)體每20g肌肉每日代謝產(chǎn)生1mg肌酐，這部分肌酐稱為內(nèi)源性肌酐，也稱內(nèi)生肌酐，其每天生成量是比較恒定的。外源性肌酐來(lái)自飲食中的瘦肉，有時(shí)可達(dá)肌酐排泄總量的30%。
肌酐的分子量為113D，無(wú)毒性，血中肌酐主要由腎小球?yàn)V過(guò)排出到尿中（尿肌酐），因此在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下，血中肌酐的量（圖中燒杯中的液體）取決于腎小球?yàn)V過(guò)能力（腎功能，即圖中腎臟搖排水泵的速率）。當(dāng)腎臟受損，腎小球?yàn)V過(guò)率降低到正常人1/3以下時(shí)（腎臟搖水泵速度太慢），血肌酐濃度（燒杯中液體）就會(huì)明顯上升，故測(cè)定血肌酐濃度可作為評(píng)價(jià)腎功能受損的指標(biāo)。
此外，肌酐也可以通過(guò)胃腸道細(xì)菌的分解作用經(jīng)胃腸道少量排泄。
了解了血肌酐評(píng)估腎功能的原理，我們就可以分析出影響它準(zhǔn)確性的因素來(lái)：
1. 肌肉容積：男性、健壯的人肌肉多，內(nèi)源性肌酐就生成的多；而瘦弱、長(zhǎng)期臥床的人肌肉少，內(nèi)源性肌酐的生成量少，此時(shí)血肌酐會(huì)高估腎功能水平。
肌肉容積多，血肌酐低估腎功能水平
2. 外源性肌酐：與飲食關(guān)系密切，食用加熱后的動(dòng)物肌肉會(huì)導(dǎo)致血肌酐水平迅速升高。
3. 測(cè)量的誤差：
(1)如圖中的燒杯，讓不同的人來(lái)讀取刻度可能會(huì)得到不同的結(jié)果，這是測(cè)量的隨機(jī)誤差，你拿同一份血樣用機(jī)器檢測(cè)2次，結(jié)果可能就不一樣。另外，腎功能每日存在短暫波動(dòng)，你同一天不同時(shí)間點(diǎn)抽血化驗(yàn)結(jié)果也不相同，明天查和今天查的肌酐結(jié)果肯定不同，不能認(rèn)為腎功能就發(fā)生了變化（血肌酐的日間變異系數(shù)可達(dá)12%~17%）。而是要關(guān)注它的一個(gè)長(zhǎng)期變化趨勢(shì)。
(2)肌酐測(cè)定方法：好比圖中燒杯中的液體，用讀取刻度求容積的方法和稱重求質(zhì)量的方法，誤差和精度肯定不一樣。臨床上測(cè)定血肌酐主要采用2種方法：堿性苦味酸法(Jaffe反應(yīng))和酶法。在大型綜合醫(yī)院采用全自動(dòng)生化分析機(jī)，基本上全都是采用的酶法。這里需要特別注意一個(gè)藥物：羥苯磺酸鈣，可以干擾酶法肌酐檢測(cè)試劑，造成檢測(cè)結(jié)果比實(shí)際偏低，有的時(shí)候能使肌酐測(cè)定值下降一半。因此一些不良江湖醫(yī)生可能會(huì)把羥苯磺酸鈣加到配制的某種“中成藥”中，就可以讓服用的病人血肌酐數(shù)值明顯“下降”。這就像是在牛奶中加入三聚氰胺，干擾了檢測(cè)試劑，從而讓檢測(cè)時(shí)蛋白質(zhì)濃度達(dá)標(biāo)的原理一樣。另外，有很多糖尿病人需要長(zhǎng)期服用羥苯磺酸鈣治療眼底病變，這些病人的血肌酐是不能用來(lái)評(píng)價(jià)腎功能的（除非采用堿性苦味酸法測(cè)定）。
化驗(yàn)方法存在誤差，對(duì)結(jié)果要分析判斷
4. 肌酐的胃腸道排泄：如圖中燒杯左下角有一條小水管，也可以排出少量肌酐，這就是肌酐的胃腸道排泄，腎功能下降時(shí)，經(jīng)胃腸道排出的肌酐量增加。我們知道，臨床上常常采用含大黃、芒硝的中藥制劑來(lái)治療慢性腎衰竭患者，或者采用結(jié)腸透析（灌腸）的方法，降低了血肌酐的水平，原理就是通過(guò)緩瀉的方法從胃腸道排出了一定量的肌酐。但是這樣能代表腎功能好轉(zhuǎn)了嗎？回答是不能。我們從漫畫(huà)圖中可以看到，采用緩瀉的方法增加一部分肌酐從左邊小水管排出，可以降低血肌酐總量，但這不是由于腎臟本身?yè)u排水泵的速率（腎功能）增加導(dǎo)致的，所以不能代表腎功能改善。況且前面提到，肌酐是無(wú)毒性的代謝產(chǎn)物，那么通過(guò)胃腸道增加它的排泄來(lái)降低血肌酐水平有什么意義呢？筆者認(rèn)為只是個(gè)安慰作用，對(duì)治療意義不大。
中藥通腑瀉濁可以降低血肌酐水平
以上綜合分析了肌酐評(píng)估腎功能的原理和造成誤差的主要因素，那么采用哪些措施可以提高它的準(zhǔn)確性呢？從漫畫(huà)圖中可以看到，如果我們能夠保持內(nèi)源性肌酐的恒定產(chǎn)生，減少外源性肌酐的攝入，避免增加胃腸道肌酐的排出，提高化驗(yàn)方法的準(zhǔn)確性，就可以最大程度地減少肌酐評(píng)估腎功能的誤差。因此，筆者總結(jié)了以下幾點(diǎn)建議：
1. 化驗(yàn)血肌酐前連續(xù)3天內(nèi)，進(jìn)低蛋白飲食(＜40g/d)，禁食肉類；
化驗(yàn)前要低蛋白飲食
2. 化驗(yàn)前3天內(nèi)注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；
3. 化驗(yàn)前3天內(nèi)勿服用通便藥、緩瀉藥等；
4. 化驗(yàn)前3天內(nèi)勿服用羥苯磺酸鈣、5-氟胞嘧啶等（干擾酶法測(cè)定肌酐）；勿服用α-酮酸（干擾堿性苦味酸法）。
我們?nèi)绻軠y(cè)量到圖中腎臟搖排水泵的速率（腎小球?yàn)V過(guò)率, GFR），豈不是就直接測(cè)到了它的功能嗎？肯定比間接的血肌酐更準(zhǔn)確可靠??！
1. 還真的有這樣的方法：菊粉清除率，金標(biāo)準(zhǔn)，但是繁瑣、痛苦，臨床基本不用。
2. 另一個(gè)媲美菊粉清除率的方法是放射性核素腎動(dòng)態(tài)顯像，不僅能直接測(cè)出總GFR，還能測(cè)出左右腎各自的功能來(lái)，現(xiàn)在臨床上已普遍開(kāi)展。筆者建議慢性腎臟病患者可每半年檢查一次，了解腎功能的真實(shí)情況。
3. 血清胱抑素C (cystatin C)：評(píng)價(jià)腎功能的原理和血肌酐一樣，但它在機(jī)體內(nèi)的產(chǎn)生率相當(dāng)恒定，不受肌肉容積、性別等影響，研究表明它比血肌酐能更敏感地反映腎功能的下降。目前多用于公式中估算GFR的數(shù)值。
4. 肌酐清除率(creatinine clearance, Ccr)：從漫畫(huà)圖中可以看出，通過(guò)計(jì)算血肌酐濃度以及尿中肌酐的濃度，可以通過(guò)公式計(jì)算出水泵的排水速度來(lái)，這就是肌酐清除率。該方法同時(shí)存在血肌酐和尿肌酐的測(cè)量誤差，因此總變異系數(shù)較大（不夠準(zhǔn)確）。
5. 評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的經(jīng)驗(yàn)公式
通過(guò)臨床研究目前已總結(jié)出許多經(jīng)驗(yàn)公式，可以估算出GFR來(lái)。改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）慢性腎臟病指南里推薦采用2009 CKD-EPI肌酐公式來(lái)評(píng)估成人的腎小球?yàn)V過(guò)率，還有2012 CKD-EPI胱抑素C公式和2012 CKD-EPI肌酐–胱抑素C公式。由于公式比較復(fù)雜，有興趣的話可以自行查找，這里不再贅述。
由于大部分公式都是采用國(guó)外病例數(shù)據(jù)推導(dǎo)，并不一定適合中國(guó)患者。2020年中南大學(xué)第三湘雅醫(yī)院Yang ShiKun等最新研究[1]表明，F(xiàn)eng肌酐-胱抑素公式[2]評(píng)價(jià)國(guó)人GFR最準(zhǔn)確。我把這個(gè)公式抄在下面(橫屏來(lái)看)，大家不妨計(jì)算一下看看，公式的作者是四川綿陽(yáng)中心醫(yī)院的Feng JiaFu等。
Feng肌酐-胱抑素公式估算國(guó)人GFR更準(zhǔn)確
參考文獻(xiàn)：
[1] Yang SK, Zeng LF, Zhao QY, et al. Comparison of 99mTc-DTPA and serum creatinine, cystatin C in detection of glomerular filtration rate: a retrospective clinical data analysis of 744 Chinese subjects. Nucl Med Commun, 2020, 41(3):219-227. doi: 10.1097/MNM.0000000000001141
[2] Feng JF, Qiu L, Zhang L, et al. Multicenter study of creatinine- and/or cystatin C-based equations for estimation of glomerular filtration rates in Chinese patients with chronic kidney disease. PLoS One, 2013, 8(3):e57240. doi: 10.1371/journal.pone.0057240. Epub 2013 Mar 19
[3] 王海燕, 等. 腎臟病學(xué)[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2009年第3版:437-447.
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