1、支原體肺炎的潛伏期一般是
A、1-3 天
B、3-5 天
C、5-7 天
D、1-2 周
E、2-3 周
2、下列關(guān)于周圍型肺癌的敘述，正確的是
A、以腺癌多見
B、生長在段以上的支氣管
C、位于肺門附近
D、纖維支氣管鏡確診率高
E、約占肺癌的
3、肺癌遠處轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)的表現(xiàn)是
A、鎖骨上淋巴結(jié)腫大
B、Homer綜合征
C、肥大性骨關(guān)節(jié)病
D、上腔靜脈壓迫綜合征
E、咽下困難
4、易引起Homer綜合征的肺癌是
A、中央型肺癌
B、周圍型肺癌
C、肺上溝瘤
D、細支氣管-肺泡癌
E、小細胞癌
答案與解析
1、【正確答案】 E
答案解析：支原體肺炎一般發(fā)病緩慢，潛伏期約2-3周。
2、【正確答案】 A
答案解析：周圍型肺癌，生長在段支氣管及其分支以下者，約占1/4，以腺癌較為常見。
3、【正確答案】 A
答案解析：鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，多位于前斜角肌區(qū)，無痛感，固定而堅硬，逐漸增大、增多并融合。
4、【正確答案】 C
答案解析：肺尖部肺癌又稱肺上溝瘤（Pancoast瘤），易壓迫頸部交感神經(jīng)引起Homer綜合征，出現(xiàn)痛側(cè)眼瞼下垂，眼球凹陷，瞳孔縮小，額部少汗等。
要點三 支原體肺炎
(一)病因與發(fā)病機制
肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變，約占CAP的5%~30%，可由鼻咽部分泌物經(jīng)空氣傳播引發(fā)小流行。肺炎支原體是介于細菌和病毒之間、兼性厭氧、能獨立生活的最小微生物。健康人吸入患者咳嗽、打噴嚏時噴出的口、鼻分泌物而感染，引起散發(fā)呼吸道感染或小流行。支原體肺炎以兒童及青年人居多，嬰兒間質(zhì)性肺炎亦應考慮本病的可能。肺炎支原體的致病性可能與患者對病原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應有關(guān)。
(二)臨床表現(xiàn)
肺炎支原體肺炎潛伏期約2~3周，通常起病較緩慢。癥狀主要有乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等?？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，咳少量黏液痰。發(fā)熱可持續(xù)2~3周，體溫恢復正常后可仍有咳嗽，偶伴有胸骨后疼痛。肺外表現(xiàn)更為常見，如皮炎(斑丘疹和多形紅斑)等。查體可見咽部充血，兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，伴頸部淋巴結(jié)腫大。胸部查體與肺部病變程度常不相稱，可無明顯陽性體征。
(三)實驗室檢查及其他檢查
1.X線胸片檢查
顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，可從肺門附近向外伸展。病變常經(jīng)3~4周后自行消散。部分患者出現(xiàn)少量胸腔積液。
2.血液一般檢查
白細胞總數(shù)正?；蚵栽龈?，分類以中性粒細胞為主。
3.血清學檢查
起病2周后，約2/3的患者冷凝集試驗陽性，滴度大于1 : 32，如果滴度逐步升高，更具診斷價值。約半數(shù)患者對鏈球菌MG凝集試驗陽性。血清支原體IgM抗體的測定可進一步確診。
4.病原體檢測
直接檢測呼吸道標本中肺炎支原體抗體，可用于早期快速診斷。
(四)診斷與鑒別診斷
1.診斷
需綜合臨床癥狀、胸部X線檢查結(jié)果及血清學檢查結(jié)果做出診斷。培養(yǎng)分離出肺炎支原體雖對診斷有決定性意義，但需要時間長，技術(shù)要求高。血清學試驗有一定參考價值，尤其血清抗體有4倍增高者。
2.鑒別診斷
本病應與病毒性肺炎、軍團菌肺炎等鑒別，鑒別診斷主要依賴于病原學檢查。
(五)病情評估
肺炎支原體肺炎具有自限性，多數(shù)患者可自愈,一般預后良好,嚴重感染導致重癥肺炎者少見，臨床癥狀嚴重者可根據(jù)我國CAP患者是否住院治療的判斷標準進行病情評估，決定治療策略(詳見要點二肺炎鏈球菌肺炎相關(guān)內(nèi)容)。
(六)治療
肺炎支原體肺炎具有自限性，多數(shù)病例不經(jīng)治療可自愈?？垢腥局委熓走x大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，常用紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素等。其他如氟喹諾酮類及四環(huán)素類抗菌藥物也用于肺炎支原體肺炎的治療。療程一般2~3周。對癥治療以止咳、鎮(zhèn)咳治療為主。
細目五——原發(fā)性支氣管肺癌
要點一 病因
迄今尚不明確，與以下因素有關(guān)。
1.吸煙
為最重要原因，85%以上肺癌是由于主動吸煙或被動吸“二手煙”所致，約11%的重度吸煙者罹患肺癌，吸煙者肺癌的死亡率遠高于不吸煙者。
2.空氣污染
室外大環(huán)境污染有工業(yè)廢氣、汽車尾氣等，主要致癌物質(zhì)為苯并芘等;室內(nèi)小環(huán)境污染有煤焦油、煤煙、烹調(diào)時的油煙等。
3.職業(yè)致癌因子
已確定的職業(yè)性致癌物質(zhì)有石棉、鉻、鎳、砷、煤煙、煤焦油、芥子氣等。職業(yè)性致肺癌因素可使肺癌的發(fā)生危險增加3~30倍，并被吸煙協(xié)同增加。
4.其他
如某些癌基因的活化及抗癌基因的丟失、電離輻射、病毒感染、β胡蘿卜素和維生素A缺乏、機體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等。
要點二 病例與分類
(一)按解剖學分類
1.中央型肺癌
生長在段支氣管以上位于肺門附近者，約占3/4，以鱗狀上皮細胞癌和小細胞肺癌( SCLC)較常見。
2.周圍型肺癌
生長在段支氣管及其分支以下者，約占1/4，以腺癌較為常見。
(二)按組織病理學分類
1.非小細胞肺癌(NSCLC)
包括鱗狀上皮細胞癌(簡稱鱗癌)、腺癌、大細胞癌和其他(腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌等)。
(1)鱗癌 源于支氣管鱗狀上皮細胞化生，以中央型肺癌多見，并有向管腔內(nèi)生長的傾向，早期常引起支氣管狹窄導致肺不張或阻塞性肺炎。癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫。鱗癌最易發(fā)生于主支氣管腔，發(fā)展成息肉或無蒂腫塊，阻塞管腔引起阻塞性肺炎。
(2)腺癌 是肺癌常見的類型，女性多見，主要起源于支氣管黏液腺，以周圍型多見。腺癌傾向于管外生長，但也可循泡壁蔓延，早期即可侵犯血管、淋巴管，常在原發(fā)瘤引起癥狀前即已轉(zhuǎn)移。
(3)大細胞癌 較少見，占肺癌的10%以下?？砂l(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管，常見大片出血性壞死，轉(zhuǎn)移較小細胞未分化癌晚，手術(shù)切除機會較大。
2.小細胞肺癌
包括燕麥細胞型、中間細胞型、復合燕麥細胞型。細胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有內(nèi)分泌和化學受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，可引起類癌綜合征。在原發(fā)性肺癌中惡性程度最高，在其發(fā)展的早期多已轉(zhuǎn)移到肺門和縱隔淋巴結(jié)，并由于其易侵犯血管，在診斷時大多已有肺外轉(zhuǎn)移，患者年齡較輕，多有吸煙史。
要點三 臨床表現(xiàn)
1.原發(fā)腫瘤引起的表現(xiàn)
咳嗽為常見的早期癥狀，多呈刺激性干咳，或有少量黏液痰。如腫瘤導致遠端支氣管狹窄，呈現(xiàn)持續(xù)性咳嗽，呈高音調(diào)金屬音，為特征性阻塞性咳嗽。如繼發(fā)感染時，則咳膿性痰。癌組織血管豐富，痰內(nèi)常間斷或持續(xù)帶血，如侵及大血管可導致大咯血。如腫瘤引起支氣管部分阻塞，可引起局限性喘鳴,并可有胸悶、氣急等。常見的全身癥狀有體重下降、發(fā)熱等。
2.肺外胸內(nèi)擴散引起的表現(xiàn)
①腫瘤侵犯胸膜或縱隔，可產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛;侵入胸壁、肋骨或壓迫肋間神經(jīng)時可致胸痛劇烈，且有定點或局部壓痛，呼吸、咳嗽則加重。
②腫瘤壓迫大氣道，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。
③腫瘤侵及食管可表現(xiàn)咽下困難，尚可引起支氣管-食管瘺。
④腫瘤或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)(左側(cè)多見)，則發(fā)生聲音嘶啞。
⑤腫瘤侵犯縱隔，壓迫阻滯上腔靜脈回流，導致上腔靜脈壓迫綜合征，表現(xiàn)頭、頸、前胸部及上肢淤血水腫等。
⑥肺尖部肺癌又稱為肺上溝瘤(Pancoast 瘤)，易壓迫頸部交感神經(jīng)引起Hormer綜合征，出現(xiàn)同側(cè)眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、額部少汗等。
3.遠處轉(zhuǎn)移引起的表現(xiàn)
如肺癌轉(zhuǎn)移至腦、肝、骨、腎上腺、皮膚等可出現(xiàn)相應的表現(xiàn)。鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，多位于前斜角肌區(qū)，無痛感，固定而堅硬，逐漸增大、增多并融合。
4.肺外表現(xiàn)
包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱副癌綜合征(類癌綜合征)。表現(xiàn)有:杵狀指(趾)和肥大性骨關(guān)節(jié)病;高鈣血癥;分泌促性激素引起男性乳房發(fā)育;分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)可引起Cushing綜合征;分泌抗利尿激素引起稀釋性低鈉血癥;神經(jīng)肌肉綜合征，包括小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力和肌病等。此外可有類癌綜合征，表現(xiàn)為哮鳴樣支氣管痙攣、陣發(fā)性心動過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等。
要點四 實驗室檢查及其他檢查
1.影像學檢查
胸部X線檢查為常規(guī)檢查方法，如檢查發(fā)現(xiàn)塊影或可疑腫塊陰影，可進一步選用高電壓攝片、體層攝片、CT、磁共振顯像(MRI)、單光子發(fā)射計算機斷層顯像( SPECT)和正電子發(fā)射計算機體層顯像(PET) 等檢查進一步明確。
2.痰脫落細胞檢查
為簡單而有效的早期診斷手段之一， 并能進行組織學檢查。非小細胞癌的陽性率較小細胞肺癌者高，可達70% ~ 80%。
3.支氣管鏡檢查
為確診肺癌的重要檢查方法。中央型肺癌確診率可達90%左右，周圍型確診率偏低。
4.腫瘤標志物檢測
包括蛋白質(zhì)， 內(nèi)分泌物質(zhì)，肽類，各種抗原物質(zhì)如癌胚抗原( CEA),可溶性膜抗原如CA-125、CA-199, 神經(jīng)特異性烯醇酶(NSE) 等，這些標志物雖然對診斷有一定的幫助，但缺乏特異性，對某些肺癌的病情監(jiān)測有參考價值。
5.其他檢查
淋巴結(jié)活檢、肺組織針吸活檢、胸膜活檢、縱隔鏡活檢、開胸活檢等均可采用。放射性核素掃描檢查利用腫瘤細胞攝取放射性核素與正常組織的差異進行腫瘤的定位、定性診斷。
要點五 診斷與鑒別診斷
(一)診斷
肺癌的早期診斷極為重要。影像學、細胞學和病理學檢查是肺癌診斷的必要手段。一般經(jīng)肺部CT確定癌腫部位，然后經(jīng)組織學檢查確定診斷及病理學分型，有條件者在病理學診斷的同時，檢測腫瘤組織的EGFR基因、ALK基因和ROS1融合基因。
對40歲以上長期大量或過度吸煙患者有下列情況者應注意肺癌的可能:
①刺激性咳嗽持續(xù)2~3周，治療無效;
②原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者;
③持續(xù)痰中帶血而無其他原因可解釋者;
④反復發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎;
⑤原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，抗感染治療效果不顯著者;
⑥原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指(趾);
⑦X線檢查有局限性肺氣腫或段、葉性肺不張、孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者;
⑧原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者;
⑨無中毒癥狀的胸腔積液，尤其是呈血性、進行性增加者。
(二)鑒別診斷
1.肺結(jié)核
多見于青壯年，病程長，常有持續(xù)性發(fā)熱及全身中毒癥狀，可有反復的咯血，痰液可檢出結(jié)核菌，X線檢查有結(jié)核灶的特征，抗結(jié)核藥物治療有效。
2.肺炎
多見于青壯年，急性起病，寒戰(zhàn)高熱，咳鐵銹色痰，血白細胞增高，抗生素治療有效。若起病緩慢,無毒血癥狀，抗生素治療效果不明顯，或在同一部位反復發(fā)生的肺炎等，應注意肺癌的可能。
3.肺膿腫
起病急，中毒癥狀明顯，伴咳大量膿臭痰，白細胞和中性粒細胞增高，胸部X線呈薄壁空洞，內(nèi)壁光整，內(nèi)有液平，周圍有炎癥改變。而癌性空洞常先有腫瘤癥狀，然后出現(xiàn)繼發(fā)感染的癥狀。支氣管鏡檢查等可以鑒別。
4.結(jié)核性胸膜炎
胸腔積液多透明， 呈草黃色，有時為血性，而癌性胸水增長迅速，以血性多見，并結(jié)合胸水CEA、腺苷酸脫氨酶、能否找到癌細胞以及抗結(jié)核治療療效等進行鑒別。
要點六 病情評估
1.TNM分期
肺癌的預后決定于臨床分期，臨床分期依照第八版肺癌TNM分期系統(tǒng)，根據(jù)原發(fā)腫瘤(T)、區(qū)域淋巴結(jié)(N)、 遠處淋巴結(jié)(M)綜合判斷。
(1)原發(fā)腫瘤
Tx-隱匿癌(從痰液或支氣，管沖洗液中找到惡性細胞，但影像學或支氣管鏡檢不能發(fā)現(xiàn)病灶);T0—無原發(fā)腫瘤的證據(jù);Tis—原位癌;T1—腫瘤最大徑≤3cm,四周為肺組織或臟層胸膜，病變范圍的近端未侵犯到葉支氣管; T1a—腫瘤最大直徑≤1cm; T1b—腫瘤最大直徑1~2cm; T1c-腫瘤最大直徑>2~ 3cm;T2-腫瘤最大徑>3cm,腫瘤累及主支氣管但距隆突至少2cm，或臟層胸膜受侵，或不論腫瘤大小但侵及臟層胸膜，或累及肺門區(qū)伴肺不張或阻塞性肺炎，但其范圍小于一側(cè)全肺; T2a一腫瘤最大徑>3~4cm; T2b—腫瘤最大徑>4 ~ 5cm;T3-腫瘤最大直徑>5~ 7cm，侵犯胸壁、膈肌、縱隔胸膜、心包，腫瘤累及主支氣管距隆突<2cm，但未侵及隆突，或累及一側(cè)全肺的肺不張或阻塞性肺炎; T4—腫瘤最大直徑>7cm，侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突、同側(cè)惡性胸腔積液。
(2)區(qū)域淋巴結(jié)
N0—無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1一同側(cè)支氣管周圍或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; N2—同側(cè)縱隔或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; N3—對側(cè)縱隔或肺門淋巴，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴轉(zhuǎn)移。
(3)遠處淋巴結(jié)
M0—無遠處轉(zhuǎn)移; M1—有遠處轉(zhuǎn)移。
2.臨床分期
根據(jù)TNM分期判斷臨床分期,見下表
要點七 治療原則
肺癌的治療策略應根據(jù)患者一般情況、肺癌的病理學類型、臨床分期綜合決策，強調(diào)個體化的綜合性治療。小細胞肺癌發(fā)現(xiàn)時已轉(zhuǎn)移，難以通過外科手術(shù)根治，主要依賴化療或放、化療綜合治療。相反，非小細胞肺癌可為局限性，外科手術(shù)或放療效果好，但對化療的反應較小細胞肺癌差。
1.手術(shù)治療
為非小細胞肺癌的主要治療方法，主要適用于Ⅰ期、Ⅱ期患者。根治性手術(shù)切除是首選的治療措施，除Ⅰ期患者，Ⅰ~Ⅱ期的患者實施根治手術(shù)后需輔助化療。鱗癌比腺癌和大細胞癌術(shù)后效果好，小細胞肺癌主張先化療、后手術(shù)。推薦肺葉切除術(shù)，肺功能不良者及外周性病變患者可行肺段切除術(shù)和楔形切除術(shù)。
2.化學藥物治療(簡稱化療)
小細胞肺癌對化療最敏感，鱗癌次之，腺癌最差。
3.靶向治療
主要適合于表皮生長因子受體(EGFR)敏感突變的晚期非小細胞肺癌，化療失敗或者無法接受化療的非小細胞肺癌，此外，還有以腫瘤血管生成為靶點的靶向治療。
4.放射治療(簡稱放療)
分為根治性放療和姑息性放療兩種。根治性放療適用于病灶局限、因解剖原因不便手術(shù)或患者不愿意手術(shù)者，若結(jié)合化療可提高療效。姑息性放療的目的在于抑制腫瘤的發(fā)展，延遲腫瘤擴散和緩解癥狀，常用于控制骨轉(zhuǎn)移性疼痛、上腔靜脈壓迫綜合征、支氣管阻塞及腦轉(zhuǎn)移引起的癥狀。放療對小細胞肺癌效果較好，其次為鱗癌和腺癌，其放射劑量以腺癌最大，小細胞癌最小。
5.生物反應調(diào)節(jié)劑
為小細胞肺癌提供了一種新的治療手段，如小劑量干擾素、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑、集落刺激因子(CSF) 等，在肺癌的治療中都能增加機體對化療、放療的耐受性，提高療效。
6.介入治療
經(jīng)支氣管動脈灌注化療適用于無手術(shù)指征，化放療無效的晚期患者;經(jīng)支氣管鏡介入治療等。
