張姐（40歲）在其愛人的攙扶下來到楊道炬醫(yī)生門診，焦急地說：“楊醫(yī)生，我昨天晚上打掃衛(wèi)生后就出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難，在急診就診，心電圖、血常規(guī)、急診心肌酶、胸部CT等檢查都無異常。服用止痛藥還是不能緩解。楊醫(yī)生詳細詢問了病史，進一步體格檢查發(fā)現(xiàn)，在患者第7、8胸椎棘突旁有明顯壓痛，深呼吸后胸痛加重。楊醫(yī)生告訴張姐，胸悶、胸痛、呼吸困難由胸椎小關節(jié)紊亂綜合征導致的可能性較大，建議整脊推拿治療，經(jīng)治療后張姐胸悶、胸痛、呼吸困難完全消失。
一、什么是胸椎小關節(jié)紊亂綜合征
胸椎小關節(jié)紊亂主要是指由于各種原因導致肋骨和胸椎之間的關節(jié)如關節(jié)突關節(jié)和肋椎關節(jié)等關節(jié)的錯位，并且牽拉軟組織刺激神經(jīng)而產生以胸背痛為主癥的病證，屬于中醫(yī)學的“骨錯縫”和“筋出槽”范疇?！秱蒲a要》對其記載是“骨縫重疊，俯仰不能”?！夺t(yī)宗金鑒》中，將其定義為：“或因跌倒，骨縫錯位，氣血不暢，關節(jié)處有輕微的凹陷”。《傷科補要》中所記載的病癥為“骨縫重疊，俯仰不能”，即“骨錯縫，筋出槽”，造成氣滯血瘀，經(jīng)脈不暢，不通則疼痛。
人體的胸廓是由12塊胸椎、12對肋和1塊胸骨圍成，對胸腔內的臟器起到支持和保護性的作用。胸廓構成了胸腔的支架，其容積隨著呼吸的節(jié)奏而出現(xiàn)變化，胸廓的運動與其后方的微動關節(jié)的滑動密切相關，胸廓后方的微動關節(jié)即胸椎與肋骨形成的關節(jié)是由肋橫突關節(jié)、肋椎關節(jié)、胸椎關節(jié)突關節(jié)組成。
目前認為，胸椎小關節(jié)紊亂綜合征大多是由這三個關節(jié)發(fā)生病變以及引起周圍組織結構發(fā)生變化引起的，其好發(fā)的部位在第三至第八胸椎的后關節(jié)及肋椎關節(jié)處。
二、胸椎小關節(jié)紊亂發(fā)病機制
中醫(yī)認為胸椎小關節(jié)紊亂綜合征病位在脊椎，病機為本虛標實，《黃帝內經(jīng)》云“肝之合筋也”“脾之合肉也”“腎之合骨也”，表明其與肝、脾、腎三臟關系密切。同時本病的發(fā)生與先天稟賦、生活方式、情緒飲食、勞作及外傷等相關。本虛為氣血陰陽虧虛，經(jīng)脈筋膜失于濡養(yǎng)而不榮則痛；標實乃寒濕、痰凝、血瘀、氣滯等為患致使氣血受阻，血行不暢而不通則痛。
現(xiàn)代醫(yī)學認為脊柱有內源性靜力支持和外源性動力活動兩個系統(tǒng)。長期不良姿勢（坐立、行走、睡眠等姿勢）、用力不當、負重過重、扭轉外傷等因素使胸椎內外系統(tǒng)平衡失調，造成脊柱力學失穩(wěn)，筋膜及滑膜痙攣；局部軟組織炎性滲出、出血、腫脹使臨近脊神經(jīng)受到軟組織腫脹粘連的刺激和炎癥刺激，進而出現(xiàn)相應的臨床癥狀。
三、臨床表現(xiàn)
胸椎小關節(jié)紊亂綜合征的主要臨床表現(xiàn)是疼痛和活動受限，主要表現(xiàn)為脊背疼痛、酸痛、沉重感、肋間放射痛或肋間神經(jīng)痛，或活動時疼痛加劇，咳嗽、打噴嚏及深呼吸時疼痛加重；脊背或肋間可有明顯痛點或壓痛點。胸椎小關節(jié)紊亂還可刺激交感神經(jīng)節(jié)前纖維，引起相應內臟的自主神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)胸悶痛、心律失調、煩熱盜汗、憋氣、呼吸不暢、胃脘脹痛、肝區(qū)竄痛、脹痛等癥狀。
本病患者胸椎觸診發(fā)現(xiàn)病損處兩棘突間距增寬或凹陷感、棘突序列排列不齊、棘突高低不平或左右偏歪；有陽性反應點，即壓痛和病理性陽性反應物、硬結、肌痙攣的索狀物及脊柱錯位點；挺胸伸頸試驗陽性，患者端坐位，令其做最大限度的挺胸及頭頸部后伸動作，若出現(xiàn)背痛或胸肋痛加重，或者抬頭伸頸受限即為陽性。
四、診斷標準
因為胸椎小關節(jié)紊亂導致的病癥復雜多變，沒有診斷的金標準，所以各醫(yī)家診斷依據(jù)不盡相同；但在診斷要點上存在一些共識，主要有以下幾點：
①臨床癥狀以背痛多見，部分患者以胸脅痛、呼吸痛為主訴，也有部分患者背部感覺異常，有蟻行感或灼熱感。
②胸椎觸診發(fā)現(xiàn)病損處胸椎椎體壓痛，附近肌肉僵硬、痙攣、腫脹或塌陷。
③胸椎Ｘ線片示病程短者胸椎正側位片無陽性表現(xiàn)，病程長者有椎體退行性變或胸段脊椎代償性側凸或后凸畸形。
五、鑒別診斷
1.與心臟病脊背痛鑒別 一般心臟病痛點在胸椎左側，位置高低與心臟相對應，或向左肩放射，并可伴有胸悶、氣短、胸前區(qū)疼痛等癥狀，但疼痛與脊椎活動無關，且背部觸診無陽性反應點。詳細詢問有無心血管疾病史，必要時進行心電圖、心臟彩超、心肌酶等檢查。
2.與膽囊疾病背痛鑒別 膽囊疾病反射痛點一般位于胸椎右側，可向右肩放射，疼痛與脊椎活動無關，常表現(xiàn)為持續(xù)性隱痛，發(fā)病較慢且伴有消化系統(tǒng)癥狀，如厭油膩、腹脹，必要時可進行彩超檢查。
六、治療
總綱：“當先揉筋，令其和軟，再按其骨，徐徐合縫，背膂始直”以達到“骨正筋柔，氣血以流”的狀態(tài)。
1.放松手法 第一步：用深透至皮的手法，如捋、拭、拂等手法；第二步：用深透至經(jīng)絡的手法,如一指禪推法、點、按等手法；第三步：用深透至肌的手法，如拿、捏、?、擠、握、搓等手法；第四步：用深透至筋的手法，如彈筋撥等手法。根據(jù)患者體質強弱不同及反映，來調整推拿手法的輕重、頻率的快慢、持續(xù)時間、力的方向等。
2.正骨復位 常用的胸椎小關節(jié)紊亂的正骨復位手法有胸椎對抗復位法（又稱膝頂臂提法）、俯臥雙手沖壓法、雙肩端提法、旋轉復位法、臥位鼓咳按壓法等5種基本常規(guī)整復手法；此外還有幾種特色治療手法，如清宮廷正骨手法-夏氏背提法、李氏手法、范炳華抱頸提胸法、王遵來三小特色整脊手法等。
七、預防及注意事項
民間俗語稱“筋長一寸，延壽十年”“運動強筋骨，吐納肺腑良”，適當?shù)倪\動和有益的鍛煉可強筋健骨，增強體質。
（1）治療后2～3周內避免勞累及做大幅度的胸背部動作，以預防再次復發(fā)形成慢性損傷。（2）避免遭受風寒之邪的侵襲，注意保暖。（3）盡量減少長期單一性體位的勞作。
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