肩胛骨動力障礙（SD）是指肩胛骨靜態(tài)/動態(tài)位置或運動模式異常。
67%～100%肩部疾病患者會出現(xiàn)肩胛動力障礙，患肩胛動力障礙的運動員未來肩痛風險較正常運動員高43%。
肩胛動力障礙與多種肩關節(jié)常見損傷，如肩痛、肩峰撞擊綜合征、肩袖損傷、盂肱關節(jié)不穩(wěn)、肩鎖關節(jié)損傷和盂唇損傷等均有關。
一、相關解剖
肩胛骨連接著肱骨與鎖骨，是肩關節(jié)復合體運動中肩肱節(jié)律的重要組成部分，是整個上肢運動鏈不可缺少的結構。
許多肌肉也附著在肩胛骨上，維持著肩部的穩(wěn)定性，并產生關節(jié)運動。同時這些肌肉的平衡與協(xié)調對肩胛骨的位置和穩(wěn)定性至關重要。
肩胛骨正確的位置和協(xié)調運動能使關節(jié)盂方向以及周圍肌肉處于最佳功能狀態(tài)，聯(lián)合肱骨完成肩關節(jié)的各種功能活動。
相反的，肩胛骨錯誤的位置和運動則會影響肩關節(jié)整體的運動，造成肩部疼痛與功能受限。
附著于肩胛骨的肌肉，其中起穩(wěn)定作用的主要包括前鋸肌、大小菱形肌、肩胛提肌、斜方肌、胸小肌和大圓肌及構成肩袖的岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌。
①前鋸肌
由于有多個附著點，前鋸肌的主要作用是拉肩胛骨向前和緊貼胸廓，下部肌束使肩胛骨下角旋外，助臂上舉，當肩胛骨固定時，可上提肋骨助深吸氣。
中下部的前鋸肌對于肩胛骨的運動及控制起關鍵的作用。
如果前鋸肌缺乏力量與耐力，會使肩胛骨在內收時處于靜止位置，肩胛骨的內側緣及下角會變得逐漸突起即翼狀肩，其可致患者的肩關節(jié)畸形。
②斜方肌 （上／中／下）
斜方肌的功能是使肩胛骨向脊柱靠攏，上部肌束可上提肩胛骨，下部肌束使肩胛骨下降。
如果肩胛骨固定，一側肌收縮使勁向同側屈、臉轉向對側，兩側同時收縮可使頭后仰。
斜方肌由副神經支配。如果該肌癱瘓時，產生“塌肩”。
③菱形肌
大、小菱形肌由肩胛背神經支配，主要作用是牽引肩胛骨向內上并向脊柱靠攏。
如果菱形肌功能減弱，肩胛骨將無法實現(xiàn)完全內收。
④肩胛提肌
其功能是上提肩胛骨，并使肩胛骨下角轉向內，如肩胛骨固定，可使頸向同側屈曲。
經常加強肩袖和肩胸肌肉組織的鍛煉也有效地促進了肩胛提肌的活動，不需要通過特殊訓練來加強這塊肌肉的運動。
⑤胸小肌
功能是拉肩胛骨向前下方。當肩胛骨固定時，可上提肋以助吸氣。
⑥大圓肌
功能是使肩關節(jié)內收和旋內。
⑦肩胛下肌
功能是使肩關節(jié)內收和旋內。
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Cools 等發(fā)現(xiàn)，在 SD患者中肩胛骨相關肌肉組織的運動模式發(fā)生改變，其包括肌肉組織的激活時間或肌肉力量的變化。
主要改變的肌肉組織為前鋸肌、上斜方肌、中斜方肌和部分下斜方?。?/p>
其表現(xiàn)為前鋸肌的力量減弱，上斜方肌過度激活或過早激活(結果導致聳肩)，中斜方肌和下斜方肌激活不足或過晚激活。
二、分型
Kibler 等將肩胛骨動力障礙（SD）分為4 型，Huang 等對其進行了改良。
1.Ⅰ型 SD 與肩部疼痛
Ⅰ型SD 為肩胛下角向背側異常突起，下角的突起通常與前鋸肌（SA）、下斜方肌（LT）的活動及胸小肌的柔韌性有關。
肩胛骨下角突起，會使肩胛骨處于前傾位置，這在手臂抬高過程中會限制肩胛骨的后傾活動。
肩胛骨長時間處于前傾位，胸小肌柔韌性降低甚至產生適應性的攣縮，反過來又加重了前傾的程度。
同時，胸小肌也是下回旋的肌肉之一，其攣縮也會使肩部上舉時，肩胛骨向上旋轉減少。
靜態(tài)或動態(tài)下的肩胛內下角凸起（異常下旋）
研究顯示，在肩峰撞擊的患者中肩胛骨后傾活動是減少的，可以推測，SDⅠ型中表現(xiàn)出的后傾減少可能與肩峰下撞擊存在聯(lián)系，從而導致肩部的疼痛。
2.Ⅱ型SD 與肩部疼痛
Ⅱ型SD 為內側緣向背側突起，維持肩胛骨內側緣穩(wěn)定性的關鍵肌肉為中斜方肌(MT) 、下斜方肌和前鋸肌。
研究顯示，Ⅱ型SD在肩關節(jié)上抬時下斜方?。↙T）激活會降低，上斜方?。║T）與正常人群相比相比沒有明顯增高，但是從UT 與LT 激活的比例來看，UT 的活動水平會相對增高；
因此Ⅱ型SD 在肩關節(jié)抬高時，肩胛骨會表現(xiàn)出與肩峰撞擊類似的向上旋轉、后傾活動減少，進而使肩峰下空間變小，肩峰撞擊的風險增加，從而增加了肩部疼痛的風險。
同時，有研究發(fā)現(xiàn)，肩胛骨內側緣的突起，會使肱骨處于內旋的位置，進而導致肱骨內旋活動度的缺失; 肱骨內旋不足，是導致關節(jié)囊后側緊張、肩袖損傷、盂唇損傷的原因之一。
一項系統(tǒng)評價研究表明，肱骨內旋不足與投擲運動員肩部的損傷存在關系。從這方面看，Ⅱ型SD 也可能會引起肩袖、盂唇損傷，造成肩部疼痛。
3.Ⅲ型SD 與肩部疼痛
Ⅲ型SD 為肩胛骨上移或肩肱節(jié)律異常。
研究發(fā)現(xiàn)，肩胛骨上移患者外展過程中，中三角肌(MD) 的激活會增多，這會在盂肱關節(jié)的外展中使肱骨頭往上滑動增多，增加了肩峰下撞擊的風險。
肩胛骨上移出現(xiàn)上斜方?。║T）的激活增加后，也會讓肩胛骨處于后縮的位置，此時，中斜方?。∕T）、下斜方?。↙T）激活減少，斜方肌的協(xié)同作用減弱；與此同時，肩胛骨的后縮位置使前鋸?。⊿A）被拉長導致激活降低。
LT、SA激活變少，二者的力偶作用減弱，肩胛骨向上旋轉減少，肩肱節(jié)律出現(xiàn)異常，最終導致肩部疾病與疼痛。
4.Ⅳ型、混合型SD 與肩部疼痛
Ⅳ型SD 為肩胛骨的位置及運動均正常，即靜息時雙側肩胛骨位置相對對稱，抬高手臂時肩胛骨對稱向上旋轉，下角遠離中線，內側緣貼于胸壁，將手臂放回時會產生相反的運動。
此時，SD 不是引起肩痛的原因之一，或此類肩痛還尚未出現(xiàn)或不引起SD。
存在Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型中兩種或兩種以上類型的SD 稱為混合型SD。
混合型的特點與其組成的類型有關，比如同時存在Ⅰ型和Ⅱ型的混合型SD，表現(xiàn)為肩胛骨下角及內側緣皆向背側突起，此時Ⅰ型和Ⅱ型的SD 皆有可能是引起肩痛的原因。
三、肩胛動力障礙的分析與視覺評估
1.I型(肩胛下角型)
靜息位，肩胛下角向背側傾斜。
在上肢運動過程中，旋轉軸線在水平面，肩胛下角前傾，肩峰躍過鎖骨頂前傾。
2.II型(內側緣型)
靜息位，肩胛骨內緣向背側凸起。
在上肢運動過程中，旋轉軸線于豎直面，肩胛骨內側界向遠離鎖骨方向傾斜。
3.III型(上移型)靜息位
靜息位，肩胛骨上界抬高，肩胛骨向胸壁方向傾斜。
在上肢運動過程中，以聳肩啟動運動，而且沒有明顯的肩胛骨翼狀隆起。
4.IV型(肩肱對稱型)
靜息位，雙側肩胛骨位置相對對稱，優(yōu)勢手可能偏低一些。
在上肢運動過程中，肩胛骨對稱上旋，下角向外側平移，肩胛骨內側緣維持平貼在胸壁上。
參考文獻
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