方劑是由藥物組成的，是在辨證立法的基礎上選擇合適的藥物組合成 方。藥物的功用各有所長，也各有所偏，通過合理的配伍，增強或改變其原有的功用，調其偏性，制其毒性，消除或減緩其對人體的不利因素，使各具特性的藥物發(fā) 揮綜合作用，所謂“藥有個性之專長，方有合群之妙用”，即是此意。
方劑是運用藥物治病的進一步發(fā)展與提高。
第一節(jié) 藥物配伍是方劑組成的基礎
配：組織、搭配。
伍：隊伍、序列。
一、藥物配伍的概念及常見的形式
概念：依照病情需要與藥物特性，選擇將兩種以上的藥物合在一起使用，稱之藥物配伍，又因把單味藥的應用同藥與藥之間的配伍關系總結為七個方面，故亦稱謂〝藥物七情〞。（1、單行：使用單一味藥物不須與諸藥共劑就能發(fā)揮功補療效之作用，此病情屬于單純病證，單味藥性較強的藥物即可達到治療效果。如獨參湯－主治大失血所引起元氣虛脫的病危重?。华毟阶訙瓪馓撏鲫柮}微；獨桔梗湯－潤肺化痰止咳；清金散（單黃芩）－治療肺熱出血病證；益母草膏－調經止痛；丹參片劑－治療胸痺絞痛；柴胡針劑－發(fā)汗解熱。
2、相須：兩種以上性能功效相類似的藥物配合應用，即所謂藥物相宜，功用相同，配伍后可以加強原有的療效，李時珍曰：『同類不可離。』。
3. 相使：指藥物間在性能功效方面具有某種類似或不類似共性而來配伍應用，其中以一種藥物為主，另一種藥物為輔，兩藥合用，輔藥能提高主藥的療效，即所謂一主一輔，相輔相成。性能功效相類似之相使為例，如黃耆配伏苓治脾虛水腫，黃耆健脾益氣，利水消腫為主藥，伏苓淡滲利濕，可增強黃耆益氣利尿作用；大黃配芒硝治熱結便秘，大黃為清熱瀉火，瀉熱通便的主藥，芒硝長于潤燥通便，相使可以增強大黃峻下熱結，排除燥屎之作用；枸杞子配菊花治目暗昏花，枸杞子為補腎益精，養(yǎng)肝明目的主藥，菊花清肝瀉火，兼能益陰明目，可增強枸杞子的補虛明目作用。性能功效不相類似之相使例，如石膏配牛膝治胃火牙痛，石膏為清胃降火，消腫止痛的主藥，牛膝引火下行，可增強石膏清火止痛作用；白芍配甘草治血虛失養(yǎng)，筋攣作痛，白芍為滋陰養(yǎng)血，柔筋止痛的主藥，甘草緩急止痛，可增強白芍榮筋止痛作用；黃連配木香治濕熱瀉痢，腹痛里急，黃連為清熱燥濕，解毒止痢的主藥，木香調中宣滯，行氣止痛，可增強黃連清熱燥濕，行氣化滯之功效。
4. 相畏：即一種藥物的毒性反應或副作用，能被另一種藥物抑制或消除，常被用于藥物之炮製。半夏、天南星畏生薑 ，生薑可以抑制半夏、天南星的毒副作用；甘遂畏大棗，大棗可以抑制甘遂峻下利水，減傷正氣的毒副作用；熟地畏砂仁，砂仁可以減輕熟地滋膩礙胃影響消化的副作用；常山畏陳皮，陳皮可以緩合常山截虐而引起惡心嘔吐的胃腸反應。
5. 相殺：即一種藥物能降低或消除另一種藥物的毒性或副作用，如羊血殺鈎吻毒、金錢草殺雷公藤毒、麝香殺杏仁毒、綠豆殺巴豆毒、生白蜜殺烏頭毒、防風殺砒霜毒、生薑殺生半夏和生南星毒。相殺與相畏基本性質相同的同一配伍關系，而是從不同角度所提出的配伍關念，相畏常被用于炮製，相殺常被引為解毒作用。
6. 相惡：即兩種藥物合用，一種藥物與另一藥物相互作用后，其原有的功效會被降低破壞，甚至喪失藥效。如人蔘惡萊菔子，因萊菔子能削弱人蔘的補氣作用；生薑惡黃芩，黃芩能削弱生薑的溫胃止嘔吐作用；吳茱萸惡甘草，甘草會降低吳茱萸的降壓作用。
7. 相反：即兩種藥物合用，能產生劇烈毒性反應或副作用。如甘草反甘遂、海藻、烏頭、貝母；貝母反烏頭；丁香反鬱金；人蔘反五靈脂等。結論：藥物七情配伍除單行外，相須、相使配伍可以起協(xié)同作用，提高藥效，常為臨床應用方法；相畏、相殺則因可以減輕或消除毒副作用，以確保用藥安全，常被用于配伍使用于有毒副作用較強之藥物中，或用于有毒中藥材的炮製及中毒解救；相惡為藥物間的拮抗作用，會抵消或削弱其中一種的藥物功效；相反則是藥物相互作用，能產生毒性反應或強烈副作用，故相惡、相反常為中藥配伍的禁忌。）
2、異類相使：依據藥物相使配伍之原則。
3、相反相成：指性能相反的藥物配伍時一方面可以相互牽制藥物偏性，另一方面又可以通過互補或相助以增強其療效或產生新的功用。
4、製毒糾偏：使用相畏、相殺原則。半夏－生薑、大黃－甘草(緩解)。
5、引經報使：依據歸經理論使用。桔梗載藥上達、牛膝引諸藥下行、柴胡為肝膽疾病之引藥、升麻為脾胃藥物之引藥。
可以分為：
方劑的組成與變化是在我們總論學習當中，第三個重點問題。整個總論包括緒言、有三部分內容是本科同學學習的重點。
這兩個環(huán)節(jié)是非常重要的。但我們有時候提法上，學習方劑有三個環(huán)節(jié)，第一個是確定治法。你辨證結束了，針對病機，我確定治法，這是第一個。這個環(huán)節(jié)錯了，后面你配得再好，全錯了。你證都辨錯了，對吧？所以確定治法，肯定是針對病機產生的。病機是證候的本質嘛！但是我們這里講的是辨證立法結束了，討論到具體方劑，辨證立 法結束了，到達潛藥組方階段。這時候有兩個環(huán)節(jié)。一個都不能缺少。
(1)嚴密的組方基本結構。這張方子不能是個烏合之眾，不能是個湊合的方。你頭痛，我加點川芎，你脅痛，我加點香附，這樣湊再一起。那個不是體現(xiàn)治法，而且也是雜亂無章的。你辨證當中必然抓住有主證，有兼證。兼證里還有重要兼證、次要兼證。針對證候的不同部分，針對它主次的不同， 你組織方劑肯定要有一種基本結構上的限定。所以要有一個嚴密的組方基本結構。這種基本結構的目的是什么？我們這個結構法，體現(xiàn)在君臣佐使的組織結構上，它目的是主次分明，全面兼顧，揚長避短，提高療效。所以有時候開出個方來。特別是初上臨床的學生開了以后，問他，這些藥哪些是主要藥呀？或者君藥？他說這些都重要。你既使比如都是辛溫發(fā)表的，連著三四味都是，也可以呀！哪個是君藥？哪個最主要的？其它是配合的。這個清楚，主次分明。當然注意主證、兼證。重要兼證，次要兼證。要兼顧到。主次分明，全面兼顧。揚長避短包括了什么呢？既要起治療作用，又要控制不良反應和毒附作用。這樣才能夠減毒增效，提高療效。這 嚴密的組方基本結構。
(2)藥物配伍技巧。這里我非常強調熟練的藥物配伍技巧。長期的中醫(yī)在臨床實踐中間，總結了很豐富的配伍知識。這個配伍知識，不僅僅是君臣佐使的這種基本結構，而是具體的很多藥物的組合。應該說張仲景的配伍里面，體現(xiàn)了非常多的，基礎的配伍組合。我們經常講到麻黃桂枝相配，所謂相須，一種協(xié)同。單用就沒有那么好的效果。類似這種情況，附子無姜不熱等等。再比如甘草，汪昂說，和茯苓配用，不支滿，反泄?jié)M。甘草吃了令人中滿，你配茯苓就可以解決 這些問題。這都是長期大量的實踐中，總結的配伍技巧。這些過去由于排除在中藥教學之外，方劑教學里提又提得很少。而且這類配伍當中一種規(guī)律性，也沒有上升出來。古人這方面的總結非常多，在后面我們專門有一章節(jié)，要討論這個問題。
所以在遣藥阻方階段，必須重視兩個重要環(huán)節(jié)。這個概念是你在配一張方子的時候，既要重視君臣佐使，又要重視配伍技巧。一定程度上講，經驗豐富的很多老醫(yī)生，一生積累的經驗當中，在配伍技巧里，他非常豐富，非常重要。占的比重很大。
我們要討論一下，單位多功效的中藥，中藥大多數(shù)都是多功效的，雖然單位藥從現(xiàn)在觀點來看，多種成分，而且制劑的過程中，如湯劑之煎熬，各類成分彼此還會發(fā)生作用，它的功效，多功效的發(fā)揮方向，我們需要的往往是部分功效，怎么控制功效發(fā)揮方向？是一個值得研究的問題。
藥物功效發(fā)揮方向的控制因素。
1。配伍的環(huán)境
當然，單獨用這味藥有沒有這類作用，有些實驗證明也會有，但是通過配伍，控制它向這方向特別發(fā)揮。
柴胡常說有三大功效：
發(fā)散時往往配伍川芎，川芎也能發(fā)散，由于柴胡發(fā)散的層次要比麻黃、桂枝、羌活這些藥深一些，所以柴胡常常稱它為解肌藥，而且作用在半表半里，散半表之邪。羌活這類，作用于太陽，散表層次，柴胡收一些，它與川芎配伍又兼顧氣血并調，又能透過散表，聯(lián)合起來，止痛較好。但對柴胡的止痛作用，應該說《52 病方》就認識到了，但是后世逐漸透過《傷寒論》以及以后對半表半里的發(fā)散，就固定下來。柴胡配防風，這類羌黃類，基本上方向就定在發(fā)散，控制在發(fā)散方向。
作為疏肝理氣藥，涉及到肝臟，針對肝氣郁結，或者肝氣氣機運行不暢。用柴胡疏肝，要考慮到肝臟的生理功能，古人強調肝為剛臟，體陰用陽，特別強調陰陽的平衡，特別害怕陰血不足造成的陽亢，因為肝臟生理特點，李忠梓的《醫(yī)宗必讀》說，肝，東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝， 它的意思，肝多實證，反過來，腎，北方之水，多虛證。肝多實證，那么肝沒有虛證嗎？我們說肝血不足，肝陰不足，實際上肝血不足，治法上大多是從益氣生血或 補腎精的互相轉化來治。而肝陰不足，往往和肝腎一虛，用滋水涵木之方法來治，直接補肝的方法很少使用。補肝血，拿四物湯中的熟地來說，滋補肝腎，帶有滋水 涵木的特點。那肝多實證，為什么它多實證？肝以疏泄為功用，藏血為體，體陰用陽，強調二者平衡，如果肝功能虛弱，疏泄不及。其他臟器，疏泄功能衰退屬于一 種虛證，但肝臟疏泄不及，它往往表現(xiàn)形式是以一種實證形式表現(xiàn)出來，而且很容易向實證方向轉化。
肝氣郁結不疏，疏泄功能下降，它疏泄功能下降，表現(xiàn)出來的脅肋脹滿，情志不舒等等，都有一種實證特點，而且很快郁能引起氣機上逆，或者郁引起化火，所以認為肝多實證。
當然陰血如果不足，也會造成肝的陽亢，特別強調是肝臟，肝臟體陰用陽，強調平衡問題。因此在疏肝的方里，柴胡一般都要與柔肝養(yǎng)血相結合，所 以柴胡配伍芍藥，就形成調肝基本結構，從漢代張仲景四逆散，柴胡白芍相配，當時用于外邪侵犯人體過程當中，郁厄人體陽氣，陽氣不能布達四肢，造成陽逆四逆 證，當時是主要用于這方面，宋金元以后，這種結構就轉化為治療臟腑方面，肝陰陽失調，調肝之基本結構。四逆散大都用于肝脾失和，用柴胡芍藥之調肝基本結 構。因為柴胡恢復它的疏泄，芍藥針對藏血陰陽雙向調節(jié)，符合肝臟生理特點。所以要用柴胡疏肝，不管是四逆散，逍遙散，柴胡疏肝散，結構都是體現(xiàn)柴胡芍藥并用，這個結構是調肝基本結構。
在配伍環(huán)境下，決定了柴胡功效像疏肝方向發(fā)揮，所以它有一個配伍環(huán)境，不能就寫一個柴胡，它有沒有理氣作用？它有。但是你在針對肝臟的，恢復它疏泄這方面，疏泄肝臟及其運用對肝臟生理特點，考慮到疏泄及藏血兼顧，才是一種理想的組合。
柴胡升舉清陽多和升麻相配，柴胡來講，歷史上有一個過程，前面說仲景時代，柴胡認識到它止痛作用，這是從《五十二病方》開始 就認識了，從《傷寒論》的用法，同時代《神農本草經》都沒有提到柴胡升舉問題。升麻來講，升麻升散很早認識，仲景方已經開始用它升降。唐代，它清熱解毒非 常重視，到金元時期，升麻升舉清陽的結合，認為是一種升舉的，特別是對虛證升舉的理想結構。當然像普濟消毒飲，用來升陽散火，聯(lián)合用也有的。但是從臟腑的 氣機升舉來講，它世根據中醫(yī)基礎理論來的，李東桓強調補脾胃，補土派，做為人體的氣機升降，整個五臟六腑的形成一種整體的平衡，和各系統(tǒng)自身的平衡，有這兩個特點。
人體的氣機升降中間，有三組主要矛盾。
若把這種配伍的技巧，環(huán)節(jié)忽略了，在升降的，剛才說的三組里面，你看，一個升降的根本，一個升降的中軸，一個升降的外輪，有點像一架生命之車，古代 沒有現(xiàn)在的車，有個圓的方向盤，古代是拉的，不管再早的戰(zhàn)車，到后來的車，基本上都是兩根杠桿，兩個輪子，中間一個軸把它連起來，成為車的最基本結構。所 以他就用車來比喻，升降。升來講，最主要的氣，一個肝氣的升發(fā)，一個脾氣的升清，這最主要的兩股氣，所以當升麻的可以協(xié)助脾的升清，升脾陽，肝呢，可以幫 助肝的升發(fā)，升發(fā)肝的清陽，那肝的清陽和脾的升陽同時升發(fā)的時候，其中協(xié)同作用當然升舉能力最強，對這個認識是在方劑學當中，藥物配伍的運用當中，到李東 垣時才開始成型，以后這整個已經形成了一種這兩個結合升清，成為一個基本結構。所以從柴胡這個例子來看，配伍環(huán)境，決定了它功效發(fā)揮的方向，決定了你想它 向哪個功效發(fā)揮方向去努力。
這種配伍結構，這樣我們講多功效的藥物，比如說桂枝，調和營衛(wèi)，調和陰陽，這都是在桂枝芍藥同用的情況下，古來這些方很多。后面講到桂枝湯，要講到它調和營衛(wèi)，也調和五臟陰陽，這種基本結構都是以桂枝、芍藥做為基本結構。你用它來止痛，現(xiàn)代藥理實驗也證明，桂枝和細辛同用，從古代仲景的當歸四逆湯，到孫思邈的獨活寄生湯，很多方都是桂枝和細辛同配，實驗也證明，它鎮(zhèn)痛效果提高很快，比單位藥用要高得多。那你單寫一個桂枝，病人頭痛，你說我加減，寫一個它是止痛，它是在什么配伍環(huán)境下，向這個方向發(fā)揮作用呢？它又受配伍環(huán)境的影響。像用桂枝溫陽化氣的方很多，不管是苓桂術甘湯、五苓散，都是以桂枝、茯苓、白術相配伍，這結構后面接上那尾巴不同，功效、作用部位也可以變化，這基本結構加甘草，就是苓桂術甘湯，中焦的，中焦陽氣不足水飲內停，如 果豬苓澤瀉配上去，作用點就變成下焦了。還是陽虛不化，水失助潴留，但是在下焦。所以它是一種基本結構，后世應用這類結構就很多了。很多衍生出來的后世方劑。
桂枝如果我側重用它來平沖降逆，屬于陽虛，虛寒之氣之上逆的，那桂枝甘草湯，因為這是內生之寒，溫必兼 補。桂枝甘草相配。如果陽虛，兼水濕上逆，水氣上逆，和茯苓相配，這是常用的，而且茯苓還必須大劑量。后面還講到，這配伍還和它用量特點有關。
我們現(xiàn)在用柴胡，用到15克，絕對發(fā)散了。走表，走半表半里，發(fā)散去了。散半表之邪。用到9克，12克，這一類，那疏肝理氣，中等用量。 你方開對了，你用量用得很大，現(xiàn)在有些用量是盲目用量，越用越大。根本不考慮不同的藥量，對于它多功效中間功效發(fā)揮方向的影響。所以柴胡如果用來升舉，不同的醫(yī)家，李東垣用在補中益氣湯，張景岳用在舉元煎這一類的，里面有升舉藥，張錫純用在升陷湯里的一些升舉的藥，都是小量。張錫純算是用量大的醫(yī)生，石膏這些，有很多一斤一斤的用，但是他在升陷湯里，那比例上，一錢。在他用量比例，就是很小的。所以要升舉清陽，要小量。一個方開對了，所以我有時出題考學生，補中益氣湯處方分析，或者判斷題，病案，出個補中益氣湯證，下面開個補中益氣湯加減方，我故意把柴胡用量開到10克以上，就看你學生能否改得了這個錯誤。那就是不同的用量范圍，決定了功效發(fā)揮的不同方向。這種情況多。
所以用量特點是很重要的。比如陳皮，基本上大家用起來，有點像甘草這個和事佬一樣。很多方劑里有。特別是像汪昂《醫(yī)方集解》里面，喜歡到處添陳皮。但你不要忘了，他添的量不多，起到一種行氣化濕，特別有一種舒展氣機的作用。所以人們說它欲升則升，欲降則降，欲泄則泄，欲補則補。學生有時問， 這究竟是什么作用？陳皮是個什么作用？我想了想，給他們打個比方，它理氣以后，調整功能，增強補泄作用，這有時候還好理解一點。補藥用它可以補而不滯，泄藥用它舒展氣機。氣行則消除病理產物，氣機舒展則容易達到效果。
升降呢，你說它究竟是升還是降？它有點像什么呢？你看大家在建筑工地上，地上打個洞，拿綱釬直著往下打，打得下去嗎？都要往下敲一下，搖兩下，它就向下。如果地上釘了一個木樁，或者鋼釬釘在地上，你要把它拔出來，光是直著往上拔，拔得出來嗎？拔不出來。你需要拔一下，搖兩下，再拔一下，搖兩下，它就出來了。我就說，這種升降當中，陳皮就起到搖兩下的作用。那搖兩下的作用，欲升則升，欲降則降，能夠增強它這個方面功效發(fā)揮。但是這個是用量不大的?；驹诜街卸际亲髯羲庍@一類的。如果它要來作君藥，像橘皮竹茹湯，那里面要注意用量特點。它來和胃，這種理氣作用，像和胃這個，降逆這方面，治嘔吐。這方面用都是大劑量?，F(xiàn)在一開都是20克以上，它才有效果。包括竹茹這些，雖然很輕，你都要較大劑量才行。不是說方背下來就行 了。要注意它的用量特點。一個方要注意用量特點。
3. 炮制方法
4.煎服方法
前面我舉過一些例子了。煎藥、服藥方法。對功效發(fā)揮方向的影響。這個方向，還包括對副作用產生不產生這個影響。比如《內經》說， “治寒以熱，涼以行之?！薄爸螣嵋院?，溫以行之?！狈ǚ矫娴姆醋粲梅?。這個臨床上很實用。你要服用溫藥，姜桂附這一類溫藥。你把它放涼一點，不要乘熱喝。藥有些大家都叫乘熱喝。有些不能乘熱喝。放涼一點喝，副作用小。臨床反映的很小。所以這個服用方法，那是醫(yī)生開醫(yī)矚的時候，叫病人應當遵守什么？對于你功效發(fā)揮來說，是個很重要的因素。
煎藥方法，我們談了像銀翹散一樣，煎時間長了，就不是治療風熱外感的方。就是傾向于清熱解毒方面的作用。這類對于煎藥來講，服藥來講，古方里很多很認真，如九味羌活湯，同樣的方，同樣的量，原書在《此事難知》記載張元素的用法，它要“急汗熱服，以羹粥投之；緩汗溫服，而不用湯投之也”。急汗，病很重，外感風寒濕較重，那就急汗，要它發(fā)汗，那就要熱服。熱服就是趁熱喝下去。同時還要仿照仲景方法，喝點熱稀飯，或者熱開水。幫助發(fā)汗。緩汗溫服，它是指的對這個病比較輕，風寒濕邪比較輕，開了這個方，服藥時溫服，不要趁熱，不要太燙，溫的時候喝。而且你也不用湯投之也。不用喝稀飯，喝湯。這同樣一個方，服用方法不同。它功效發(fā)揮的大小有影響。直接影響到你的療效。
當然還有一些情況，服法和注意這些使用來說，比如有個常用藥叫吳茱萸，它既能疏肝，又能溫肝胃之寒，還能降逆，降肝胃濁陰之氣上逆，很好的一個溫肝胃，降濁陰，這樣一個藥，本身是可以治療胸悶，肝經濁陰之氣上逆，胸悶、頭昏、頭痛。也有和胃降逆止嘔作用。但它的副作用反應的現(xiàn)象也是這個，喝了以后，有時候過了一二十分鐘，開始頭昏、胸悶、惡心就開始出現(xiàn)。那病人就不敢吃了。他說，我本來就這方面不舒服，現(xiàn)在更厲害了，不敢吃了。發(fā)現(xiàn)這個問題，我是在八十年代后期，八八、八九年，帶年輕老師一起到基層看病去，我們四川省有個劍閣縣，這個地方盛產吳茱萸，他們說都拿到外面去賣 了。收購藥材的很多都跑到那里買，但我想起來我在藥房，我在看病時開的方子，開了兩天，藥房就說吳茱萸缺貨，沒了。吳茱萸應該是用，六陳，歌里面，陳者 良。麻黃、狼毒、枳殼、半夏、陳皮、吳茱萸，這是要放一放，不是新鮮的拿下來就用，陳者良，要陳久一點才效果好。我說你們這里這么多，你們怎么不會自己也用呢？自己又不買，賣出去當然是可以的。但是你們賣得太便宜了。我了解，成都荷花池藥材市場全國有名，吳茱萸當時是128塊一公斤，當時價，八十年代。他們那里賣出去15塊一公斤。我說沖這個價，我都愿意到這里來作藥材生意了。所以很多人到那里去收購吳茱萸，你們?yōu)槭裁床挥茫亢髞碛幸淮谓o他們講座，一個小時，就是縣里的學術講座，用一個小時去講吳茱萸的應用。按吳茱萸的用法來說，有特定的一些要求，它可以控制它的毒副作用，減輕它毒副作用。有三個方面，過去也是書上、教參這些，你看其他醫(yī)生都應用了，
目前來說，用方涉及多種因素，剛才涉及到一些醫(yī)囑了，現(xiàn)在大家注意很少，很少教給學生，大生產教育，課堂上這些實用的東西涉及得少了。所以在這類不知道的情況下，你往往遇到病人來，唉呀，我頭昏胸悶更厲害，還想吐，你這藥是不是開錯了。年輕老師一聽就是無所措手足，所以這一類，煎法、服法，它是直接影響到功效發(fā)揮的方向。
5.劑型選擇
所以藥物功效發(fā)揮方向的控制因素很多，我這里僅先總結這幾個方面，因為這幾個方面是直接聯(lián)系到我們具體方劑。大家在學習、討論、講解，研究方劑時最關鍵，一定要注意。否則是你講的書上的方，而不是講的實用中的方。這是有區(qū)別的。學生雖然全背下來了，回去他用不一定有效。所以有些對方劑的療效，學生動手能力這些，我覺得這些都是實在的，具體的。
另外有一種新功效的產生，而用單味來說，是不能達到這作用的。比如說，知母、黃柏，單用黃柏，清熱燥濕藥，單用知母，清熱瀉火藥，凡是連用方，都是滋陰降火。這說明協(xié)同之后，產生新的意義，區(qū)別于兩個單獨的簡單相加。這不能說是熱燥濕藥加清熱瀉火就是滋陰降火了，不是簡單相加。所以產生協(xié)同作用這方面來講，中藥里有很多。而且例代醫(yī)家不斷的在發(fā)展，這種協(xié)同關系，也保障了很多的藥物運用安全性。
所以中藥的概念問題還值得討論。是在中醫(yī)理論指導下的運用的藥物，是中藥。不是說天然藥物等于中藥。天然藥物，麻黃、黃連，這很多西藥都在用呀！黃連素是中藥嗎？麻黃素是中藥嗎？不是在中醫(yī)基本理論指導下運用的，不能算中藥。所以你要運用它，你要按照中醫(yī)基本理論，你要配伍，你采取什么方法來控制、 減輕、消除它的毒副作用呢？你沒有，你單拿這味藥來，盡管手段很先進，現(xiàn)代提取部位，提取成分，從形式上非常嚴格，最后你不是以中藥的理論指導下，不是整體動態(tài)的，不是在變證論治中運用的，產生問題你怪中醫(yī)嗎？怪中藥嗎？你不是中醫(yī)的運用方法。這有時候我想，任何一個物質它都客觀存在的。一塊布，你可以拿 來做衣裳，可以做被子，為人所用，布條條弄成繩子，還可以用來上吊的，你能說那就是布的罪過嗎？核武器都知道，可以造成災難，核動力來說，也可以造福于人 類的。所以這里，你就可以怎么用，你沒有按照你這個要求用。
其實在我們中國古代，很多的中藥毒副作用控制因素，老百姓都知道。過去常討論，柴胡截肝陰，也就是說它產生了一些副作用以后認識到，它副作用，傷肝陰，于是有些人很害怕，喔，柴胡截肝陰，不要輕易用。有的呢，不管它，盲目用，也不對呀！他每個方里，都有配伍的規(guī)律，那肝有陰不足的，我又需要它一定的透虛熱，我有時候也配柴胡，古方里很多也配呀，那你要怎么辦？你配藥呀！炮制呀！我有時候看到紅樓夢，我突然發(fā)現(xiàn)，連紅樓夢賈府的ㄚ頭都知道，柴胡用泡制方法來制約它的副作用。王熙鳳出血，小產，當然這種陰血損傷，虛熱這些會有，請?zhí)t(yī)來看病，開了個方，賈璉回來一看，哦，這方里有柴胡，柴胡截肝陰，這則方怎么用得？旁邊ㄚ頭說什么？二爺?shù)窈馗侮?，不知用鱉血拌炒之后，就沒這壞處了。這鱉血拌炒，ㄚ頭都知道。都知道用來制約它截肝陰。 用柴胡同時滋樣陰血，同用，他這方面作用當然少多了。用鱉血拌炒，或者配伍鱉甲這類，它就可以避免它這類弊病。控制藥物的毒副作用。
前代有人用柴胡的時候，配合生麥芽，一直到民國初年張錫純，形成他用藥的很多規(guī)矩，用柴胡就配生麥芽，能保障療效，減輕副作用。
所以配伍當中，有很多這方面技巧，這是直接在運用當中，發(fā)揮作用的。所以現(xiàn)代很多出了一些現(xiàn)像，我跟有些外國朋友，或跟臺灣討論，因為那里 接觸很多西醫(yī)，討論，就談到防己、木通、馬兜鈴酸這些問題，他們都說中藥沒毒副作用。我說，誰說的？古人早就說了，孔夫子都知道，藥物副作用很強，之所以 發(fā)展到后來，人們認為它副作用小，這是很大的進步?，F(xiàn)代醫(yī)學，毒副作用少了嗎？大概六七十年代出過一本書《現(xiàn)代醫(yī)學中的錯誤》，我們國家翻印了五千冊，不多。早買不到了。我舊書攤上翻到一本，里面寫了化學藥物，合成藥物，研究以來，大規(guī)模的災難非常多，就拿前些年才不用了的“反應?！?，用于多種反應，妊娠 反應，過敏反應，還包括痲風反應這類，過去我參家過痲風病研究工作，痲風反應很難控制，這個藥很好。于是就投資建廠生產，全世界美國和日本，用藥上比較警 惕，德國發(fā)明搞出來的藥，德、法這些歐洲國用得多，他們觀察幾年，知道五年左右以后，一統(tǒng)計，出現(xiàn)了8000個“海豹子”，妊娠反應嘛，吃完生出來的小孩 沒手沒腳，造成了一場災難。最后這個兄弟的跨國公司，很大的醫(yī)藥財團全部破產。還不夠賠的。這是比較典型的例子。這類例子太多了。不是我們這里討論的內容。
說明一個什么呢？現(xiàn)代醫(yī)學運用當中，怎么不能想一想，回過來吸取我們中醫(yī)藥在控制藥物毒副作用方面的一些經驗。如果利用這類經驗，可能給現(xiàn) 代醫(yī)學、現(xiàn)代藥學，帶來一些啟發(fā)，這里面有閃光的東西。反過來，你運用得不正確，出了一些問題，那全盤否定你，那是不公平，也不合理的。這是配伍的五個作 用。
配伍手段的最根本目的，總體上不外（增效）和（減毒）兩個方面，具體來說，有以下五個具體作用：
中醫(yī)傳統(tǒng)方藥運用中，控制毒副作用的十種方法。做一個補充內容參考。這個沒有專門教材都列出來，泛泛提一下。
這種運用大家實際上經常在運用，司空見慣。但是知其然，不知其所以然。沒有把它歸納出來。這種運用，根本的思維特點，是一種整體考慮問題。恰恰這個 運用方法，和現(xiàn)代藥學強調的，藥味越少越好，成份越精越好，這是相反的。究竟哪個方法，將來最對，或者怎么結合，還是很好研究的問題。而目前我們新藥研 究，是以成份越精越好，藥味越少越好。是以這個標準來走的這個老路。多藥相配，增效減毒是什么意思呢？就是藥味功效相近的藥聯(lián)用。配伍可以減輕它的毒副作 用。在作用功效方面，它可以產生一種增加藥力的，增效。所以開個防風，又開個荊芥，開羌活、開防風開幾個，比如說要止痛，川芎、細辛、白芷。既有分經論治 的用法，很多是出于藥量上的差別，并不是說，陽明經痛，我只用白芷，少陽、厥陰經痛，我只用川芎，不是這樣。往往多藥聯(lián)用，側重點上用調劑藥量來分清主 次。這樣的結果，這種用法和現(xiàn)代藥學，新藥研制不一樣。它最好你就一個藥。何必三個呢？三個不都是止痛嗎？都是發(fā)散嗎？用一個就最好了。這里面找出單劑， 單一成份最精確。真正是排除了復雜聯(lián)系以后的精確。反而不精確了。所以光想精確，動物實驗很多，精確的一定的溫度、濕度，一定的條件，非常嚴格。設備當然 非常昂貴，有的一天當中，實驗室自動調節(jié)溫度，因為外界溫度整個是波浪式的，弧線的。它一直維持(恒溫)。我有時開玩笑說，老鼠反正是你們培養(yǎng)慣了的，品 種非常純，它身上產生的規(guī)律，應該找個非常純的人種來用，它才能很適應。你把人放在恒溫箱里，他活得出來嗎？你看航天的飛船，為什么要求宇航員要去先訓 練，還要把他常年生活地區(qū)的，多少年內的溫度、濕度。每天這么多年的氣候變化。搞出一個相應的一種曲線，大家共同能接受那個曲線，它絕不是一個溫度、濕度 完全一樣，光線要模擬早上起來什么樣光線，到晚上什么樣光線，溫度一的曲線變化，因為人本身生活在整體的聯(lián)系和動態(tài)的聯(lián)系中。你把它絕對精確，那實驗室里 邊，重復，很好重復，但是你最終研究目的，是拿到生活在整體動態(tài)中的復雜聯(lián)系中的人身上的，它就不行了。所以最早的研究藥物的時候，我也遇到過他們討論， 我們婦科常用的藥物，很多，選擇來研究對子宮收縮的影響，刺激子宮收縮，為了客觀，為排除復雜聯(lián)系，把家兔離體子宮的技術很高呀，離開身體，存活狀態(tài)的， 離體子宮，用各種藥物的成份去試，來確定度數(shù)，這個藥收縮到幾度，這個到幾度，結果弄出來，跟我們婦科用的很多藥不符合。長期作用下，長期臨床當中驗證有 效的，它那個度數(shù)不高，應用的少的，它度數(shù)高。很多人討論中醫(yī)用藥有問題。我正好八十年代參加了一次討論會，我聽了半天，我說我不懂你們相信兔子還是相信 人，孕婦有沒有把子宮拿到外面生娃娃的？沒有的。而且藥是不是直接把它倒在子宮上，不是的。這樣去激化以后，綜合作用以后，你知道它直接發(fā)生作用，間接發(fā) 生作用怎么作用？你就這樣去否定它？思維特點完全不同。但是很多以此為標準，以此為依據來否定。
在這種配伍上來講，我說同性毒力“共振”，延用物理學上的名詞，就是說，一個藥，如果用它的單味藥，要達到這功效，絕對它用量要大。隨著用 量增大，副作用也會增大，任何藥都有副作用，我們往往采取相似功效的藥物，都要相配。都要相配，當然也一個選擇，選擇當中，它的功效是相近的。而且又長期 實踐的驗證，有的可以產生前面講的協(xié)同，有的彼此增強藥力，增加主藥的，君藥的單味藥物的藥力。使得它增效。
同時往往分類不同的藥物，它的毒副作用的方向，并不完全一致。你同一個藥物，用量增加，增加了以后，它副作用，隨著用量的增加，毒副作用的增加，它的方向是一致的。而且并不等于說，你加一倍用量，毒副作用僅僅增加一倍。不見得，它有共振作用。
這一點，七十年代做過實驗。大家都知道十棗湯。那是用于血吸蟲病腹水。南方一帶用得多了，確實有效。十棗湯的服法、配伍，這都很有關系，用 量，特別是人們研究，運用現(xiàn)代的思想，甘遂，芫花，大戟，中醫(yī)把它也分工，有的驅除經隧當中的積水，有的驅除五臟積水，五水，有的治療胸膈的伏飲痰痞，那 都是瀉下逐水，共同功效，應該說功效相近。里面力量最大是甘遂，它能夠攻經隧，經隧無處不到，量最大，大戟就是作用于臟腑，芫花好像是局限于胸膈，這是同 中之異。共同瀉下逐水基礎上，給它一定的區(qū)分功效。單用甘遂行不行？做實驗。后來臨床第一次服藥各0.5克，藥粉裝膠囊，棗湯送服。那我用1.5克，三 倍，大家藥量的三倍，分別來做實驗，副作用大得多。我分開以后，功效相近，可以增效。副作用的方向不完全一致，所以這叫同性毒力“共振”，異性毒力“相 制”，反而降低了毒副作用。這個道理，現(xiàn)代醫(yī)學研究當中應該吸取。不是說越精越純越好。越精越純副作用越大，越容易干擾人體的正常生理功能。
這個配伍方法，可以說臨床上很多，黃芩、黃連、黃柏，功效上三焦兼顧，清瀉三焦的大熱，清熱燥毒，清熱燥濕。同用，比單用一味三倍藥量，單用毒副作用大得多。這不是我們很的好的中醫(yī)上獨有的，多藥相配，增效減毒的一個方法嗎？
像這類的總結出來，對我們指導臨床的運用，是很有好處的。也是在中醫(yī)學歷史發(fā)展過程當中，到后來時方相對藥味，比經方多的原因之一。經方的 要求辨證很準確，時方有時考慮面寬一點。各有特點。從這一點，我們歸納為控制毒副作用。十種方法上比較特殊的一種。因為過去不太強調了。
歷來用量有一些規(guī)律性，當然不同時代的度量衡不同，還有一個時代用藥的特點。有的時候有些醫(yī)家有自己獨到之處，但他也體現(xiàn)在避免毒副作用綜合因素。 我歸納十種因素其中一種。有的把各種結合起來。但毒副作用，跟藥量有直接關系。所以我們經常都有這個量到多少，多少到多少，不同用量檔次，涉及到功效發(fā)揮 方向，也涉及到毒副作用的控制。用量太大，肯定會有副作用。
現(xiàn)代很多用量越來越大，這也在研究現(xiàn)代為什么造成這個了。但是其中有不少是盲目的。我開藥用量都比較小，很多醫(yī)院，我經常請到那里去，帶學 生、研究生臨床實習，都很歡迎，看病病人也不少，但和他們開玩笑，院長跟我說，你的量太少了，藥太便宜，一副感冒藥，一塊多人民幣，我說過去70年代，我 就開這么幾毛錢。他說你能不能開了湯藥，再開幾盒成藥嘛！我說“湯者蕩也，丸者緩也?！蹦撬牟∈窃趺礃拥?，我就用怎么樣的。這不是亂攪和嗎？人家什么都 給用上去，所以藥量還是應該仔細把握的。要仔細斟酌。大家看蒲輔周醫(yī)案，秦伯未的醫(yī)話里討論的，也就是說我們現(xiàn)代的，時間不遠，他們用量是多少，隔的時間 并不長呀，這幾十年里邊的人，像岳美中他們用量特點，有沒有一開藥就開出一包像牛藥一樣的呢？用的熬鍋都很大呢！20克，30克很多好像司空見慣了。這個 應該說不是我們《方劑學》里邊正常藥量的范圍。特別《方劑學》，介紹學習了很多古方，要體會中間的，那個時代的用量特點。
從宋以后到現(xiàn)代，度量衡差別不是很大。清代到現(xiàn)在也有差別。臺灣地區(qū)用的度量衡，基本上是清代的。他們的一錢等于3.75克。我們現(xiàn)在一般 一錢3克左右這樣算。兩邊度量衡有差別的。但是應該說，一錢3.75克，這個一錢3克，這種誤差，還不是太大。你不可能現(xiàn)代藥用量用得這么多。這是藥量控 制。
這個就很多了。具體方子里，很多元素，提出了某些藥的炮制要求，有特殊意義的?！斗絼W》學習當中要提出來，要關注。
君臣佐使里面，佐制藥的配伍，反佐藥的配伍，也是針對副作用，不良反應的。這一點，后面君臣佐使里要討論，是君臣佐使比較復雜的一部份。在這里就不多講。
煎藥方法可以增加藥效。煎藥正確的話。比如大承氣湯里，大黃后下，小承氣湯里不后下。調謂承氣湯里，大黃和甘草合在一起去煎。這種煎的方法，直接影 響效果。同時煎藥方法，也是控制毒副作用的一個方法。比如烏頭制劑類的東西，都先煎一定的時間，這主要還是為了控制減緩毒副作用。這個今后結合具體方劑， 還會要討論一些。
也是很重要的。保證療效，避免毒副作用的一種方法。現(xiàn)在國外有很多地方，都想大家都來中國買藥，都吃中藥，對中國經濟當然很有好處。他們也發(fā)愁，中 醫(yī)藥走向世界以后，國外逐漸重視了，將來這藥少了怎么辦？有時候外國人想的問題，比我們想的還遠，我們中國近幾十年容易考慮的問題近，吃光，吃光不拉倒 嗎？對吧？他這考慮外國同類的，同種屬的科屬的植物，能否代替，國外的栽培等等。這個問題在美國就很多，包括美洲最早的，涉及到中藥的藥廠，東方藥公司， 一年產值很高，他就提出來，能不能我們這里種，我說中醫(yī)有個道地藥材，這個道地藥材的道理，從現(xiàn)代這個手段研究，還沒有太多的理性解釋，我說至少有一點， 動物和植物，或者高等動物、一般動物之分，或者是生物爛礦物之分，有很多共通的東西，你比如說人，我從中國大陸，坐飛機到美國，頭兩天我水土不服，除了時 差的影響，還有吃你這水不舒服。就會產生消化道的一些反應。其本質呢，是我長期生活在中國，生活在四川，我身體里面的微量元素的一種基本比例，和當?shù)氐牡?殼基本比例是一致的。我突然大老遠，轉了半個地球跑到那那里，你那里的微量元素的本比例，跟我們那里不完全一致。這個是有科學根據的。這是地質學院的教授 教我的，當時研究水土不服的時候，我有很多病人都在當我老師，喜歡跟他們討論這些問題，因為很多都是高級知識分子。搞氣象研究的，告訴我，漢代的當時的氣 候，他們又偶而翻到漢代生的病，這些全世界情況，搞地質的老師，教了我很多東西。他這個解釋對水土不服呢，就很科學。所以我們原始的治療水土不服的方法， 民間方法，大家一聽都很想笑，我講給美國人聽，他們開始笑，后來一想，很有道理呀，我說你要從你的家鄉(xiāng)，出遠門時候，包一包你家鄉(xiāng)的泥土，到那個地方以 后，剛到，你把它拿一點出來水里泡，泡了拿紗布過濾。他說多少紗布，我隨便說，七層紗布。沒什么根據的。因為我們古代過濾用到七層砂布。過濾以后很清的 水。熬了喝一點。頭兩天這樣喝，就是一個過渡。慢慢的，體內的微量元素的攝入比例。和當?shù)氐奈⒘吭氐臄z入比例的一個過度過程適應過程。減少水土不服。古 人是這樣的。但現(xiàn)在醫(yī)學的有些同志，一聽，笑話，中醫(yī)還吃泥巴水，光笑你。不知道里頭那個道理。所以藥物長期生產在某個地區(qū)，具有的特性和副作用過程，和 它的微量元素這些有關。現(xiàn)代世界醫(yī)學，西醫(yī)學，還沒有發(fā)展到微量元素，這元素醫(yī)學階段。這也是四川大學，生命工程學院院長，陳方教授在討論當中教給我的。 我這個人和現(xiàn)代很多新東西，應該是個科盲，就跟他們一點點學啦?，F(xiàn)在最時髦的開汽車、計算機、說外文啦，我是一竅不通，但是聽他們講的這類個道理，現(xiàn)代很 重要的一個走向─元素醫(yī)學，第三代。細胞醫(yī)學。細胞學是基礎的細胞第一代，第二代分子生物學，分子水平第二代，以后元素水平。
作為道地藥材，它產生的地方，它長期以來，它也是種生物，和它的當?shù)氐奈⒘吭?，形成一種同比例。有很多共性。你在別的地方就不同了。不一定功效完全一樣。毒副作用不一定一樣。桔生淮南之為橘，桔生淮北之為枳， 對吧？古人早就說過，就認識到這個特點，用到我們這個道地藥材的解釋里，一個道理。所以既有它功效保證的方面，也有毒副作用控制的方面。給我印象很深的 是，當學生時去新疆，新疆很多像戈壁沙漠一樣的，從烏魯木齊過天山到阿克蘇，去的時候，問我們能不能這里搞甘草膏呀？我說看看甘草。我們一看，長的甘草， 根根很粗，像樹一樣。我說我還沒見過這種甘草。大家吃吃看，同學中有兩個人，吃了一頓，甜味倒不錯，當然藥味也很濃，流鼻血了，很熱了。這里甘草你說拿來 做國老，甘草膏，國老膏，來調和諸藥，它能行嗎？
所以這個藥性，在不同地方都不同，所以道地藥材是要重視的。因此我們歷來傳統(tǒng)藥鋪，都遵古泡制道地藥材，它不是沒有道理的。
就和后面劑型，一定要遵照適用的劑型選擇。
最后，這些都是具體的方法，總前提還需要什么呀？控制毒副作用，辨證要準確。我前面說過，寒證你辨成熱證了，性質都不清了，部位不清了，功能定位那 個位，都不清了，那你談得上什么療效？當然不是對證候下藥了。那當然產生副作用。最后一個是你辨證論治，總體把握正確，那治法才能正確。這是避免毒副作用 的前提。
所以中醫(yī)控制毒副作用，有這樣多的內容。我想總還有一些可以給現(xiàn)代醫(yī)學面臨的很頭痛的問題，化學藥物、合成藥物，它的毒副作用問題，現(xiàn)在每隔幾年，一大批藥就不用了，就是這些藥又不能用了，那些藥又不能用了。這是討論的中醫(yī)藥控制毒副作用的一些主要方法，以供參考。
