南京中醫(yī)藥大學(xué) 楊繼兵 鹿竟文 陸艷 高紫璇 高小妹
【關(guān)鍵詞】清代醫(yī)家 吳篪 學(xué)術(shù)思想 臨癥醫(yī)學(xué)筆記 醫(yī)案
清代如皋名醫(yī)吳篪精通醫(yī)理，治病求本，著有《臨證醫(yī)案筆記》。凡有六卷，基本涉及臨床各科，案案俱驗，鑒于該書解放后刊印較少，而其醫(yī)案事跡隨著年代的久遠竟不為后來者所知悉，有同道從漸江大學(xué)圖書館影印該著,余得以有幸讀其大作，萌生對其學(xué)術(shù)思想進行梳理淺析之念，權(quán)作拋磚引玉。江蘇省中醫(yī)院呼吸科楊繼兵
一、 從政行醫(yī) 亦醫(yī)亦仕 濟世活人
吳篪，字簡庵號渭泉，江蘇如皋白蒲鎮(zhèn)人氏，出生于清乾隆年間（1760年），卒于道光年間（1836年）。少負(fù)經(jīng)濟才，游于京師，為公卿所重。吳篪由醫(yī)而仕，由仕而醫(yī)，以內(nèi)科雜病為主，兼及婦兒，著有《臨癥醫(yī)學(xué)筆記》6卷（1836年）。歷官金溪縣丞、東流縣令、太和縣令、兩淮運使、山東運使等職。生平善畫菊，尤精醫(yī)道。公卿造廬求請者甚眾。
正如先生在該著中自述，其自幼稟賦最薄，少多病，每下帷輒作數(shù)日苦，故其自取家藏《靈樞》、《素問》暨李瀕湖《綱目》各書讀之，時有心得，遂廢舉子業(yè)，博求各大家經(jīng)方辯證諸書，專心研習(xí)句梳字櫛，閱數(shù)年得古人處方用意之妙，按脈自治積痼，頓痊，而膚體充實，榮衛(wèi)亦固。其之聰穎慧達再加上耐心求證，故其治十湊九效，在官宦生涯中，大江南北，燕趙京師，聞其名而求醫(yī)者絡(luò)繹不絕，亦往往應(yīng)手而愈。在年七旬，以足疾而告退，田廬村舍間，蕭然無事。因思數(shù)十年來辛苦臨證既多，所擬之方亦眾，在友人力勸行世刊印，一一檢出區(qū)別門類，擇其得心應(yīng)手者類錄數(shù)則以付梓，《臨床醫(yī)案筆記》在道光十六年二月刊印于世。誠如其外甥沈歧為之作序所言：“先生出為名臣，處為名醫(yī)，兼而有之矣，先生學(xué)之富，藝之精，用心之勤。畢生精力薈萃是書，由是書推此心以活民而民活，推此心以治國而國治?！?/p>
二 辨證重視臟腑八綱三焦，擬法活用古法古方
《臨證醫(yī)案筆記》是一本臨床醫(yī)學(xué)筆記，其中記載的是作者在行醫(yī)生涯中“得心應(yīng)手”的病案病例，并加以分門別類。書中所記載的病案多為多發(fā)病、常見病，但亦有疑難病。雖然病情不一，但作者對癥依據(jù)的醫(yī)理醫(yī)法都是最基本的，根據(jù)臟腑八綱三焦辨證思想，同時活用古人名方，如其所述“皆從前賢方法而略參己見，稍為加減之”，而所用的方藥亦如作者所說“皆中正和平，人所共識”。為方便舟次旅邸及窮鄉(xiāng)僻邑、倉卒苦乏醫(yī)藥的需求，作者在附錄中記載了多個簡易方，考慮頗為周全。即序中所說“其著醫(yī)案每敘一證必先列現(xiàn)狀種類，次則見證立法，遵古法而不泥古方。各類之后又附有簡效單方及外治各法，皆多奇效。”
如第二卷《腫脹篇》水腫中提到的戈道長的陽水一病，為腎系病癥中的常見病。作者根據(jù)患者之遍身盡腫，口渴便秘，脈浮弦數(shù)的癥狀，作出陽水的診斷。遍身盡腫為水之病，口渴便秘為夾有熱之表證，脈弦浮數(shù)亦是說明屬表屬實，為陽水。水腫的基本病理變化為肺失通調(diào)，脾失傳輸，腎失開闔，三焦氣化不利。水腫的病理性質(zhì)有陽水陰水之分：陽水屬實，多由外感風(fēng)邪、瘡毒、水濕而出成，病位在脾、肺；陰水屬虛或虛實夾雜，多由飲食勞倦、稟賦不足、久病體虛所制，病位在脾、腎。本病案中患者為濕熱陽水浸淫三焦，以致清不升濁不降，隧道阻塞，水無所制，發(fā)為水腫。在治療方面，發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則，其中陽水以祛邪為主，應(yīng)予以發(fā)汗、利水或攻逐，同時配合清熱解毒、理氣化濕之法。作者結(jié)合患者的癥狀使用了疏鑿飲子，以瀉下逐水，解表疏風(fēng)，祛脹攻堅，淡滲行水，使上下內(nèi)外分消，其勢亦猶疏江鑿河之意也。疏鑿飲子主治水濕壅盛，表里俱病的陽水實證。羌活、秦艽、防風(fēng)、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏風(fēng)解表，發(fā)汗消腫，使在表之水從汗而疏解；豬苓、茯苓、澤瀉、木通、椒目、赤小豆、黃柏清熱利尿消腫；商陸、檳榔、生大黃通便逐水消腫。僅以此病為例即可見作者功力之深厚，辯證之準(zhǔn)確，方藥之合理。
三、治病重視體質(zhì)因素 思路開拓 崇尚調(diào)節(jié)脾腎功能
吳氏認(rèn)為，生理上，腎精乃先天之本，其充盈有賴于脾土的滋養(yǎng)；腎為一身陰陽之根，脾運必有賴于腎陽的溫煦。病理上，脾胃久虛，化生無源，則可導(dǎo)致腎虛；腎虛日久，不能溫煦脾土，也可導(dǎo)致脾運衰弱。久病之人正氣衰微，病程延綿往往耗損真陰真陽。脾為后天之本，一方面需要充實正氣抗余邪外出，另一方面則需滋養(yǎng)腎陰腎陽鞏固先天之本。然而病久氣血虧虛，氣虛則脾運無力，血虛則脾無以滋，最終形成脾腎兩虛的特點。為了扭轉(zhuǎn)病情，吳篪多采用溫補的方法調(diào)節(jié)脾腎功能，鞏固正氣。尤其對于內(nèi)傷虛熱的患者，亦以溫補為要。虛損篇中有這樣一則醫(yī)案：“參贊尚書德子脈緩大無力，緣軍旅勞心竭力，饑飽失時，脾胃受傷，邪得乘虛而入，故頭痛發(fā)熱，時作時止。此內(nèi)傷不足之證，而非外感也。服用補中益氣加熟附。經(jīng)曰：勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱，使補養(yǎng)氣復(fù)則痊。”吳篪以溫?zé)嶂幋笱a陽氣，甘溫除熱，顧護脾胃，不用苦寒之劑。
四、治病必求其本，重視脈象 以脈測證驗證
吳氏重視脈診，認(rèn)為寸口位于手太陰肺之原穴，手太陰肺經(jīng)起于中焦，還循胃口，是十二經(jīng)氣循環(huán)的起止點，也是五臟六腑氣血的流匯之處，寸口的脈象能夠反映出五臟六腑的病變。誠如薛立齋所言：“脈者，人身之造化，病機之外見，醫(yī)家之準(zhǔn)繩，不可不精究而熟察?！?吳篪切脈以虛實為綱，按部索臟，按臟以索病，脈證合參，力圖治病求本。
臨證醫(yī)案記載：“尚書那繹堂太夫人年逾八旬，患?xì)獯偬荡?，飲食不進，足膝俱腫，脈旺燥疾，有表無里。此高年氣血將竭，孤陽離劇之候。急進四味回陽飲，加當(dāng)歸，速救元陽，防其虛脫。乃定方后主家固畏溫補，又有在座知醫(yī)者云：現(xiàn)在飲食不進，痰火上逆，豈可溫補！另延他醫(yī)，服化痰降氣之藥，不一月而逝?！?病人氣促痰喘為本病，陽氣欲脫則為標(biāo)急，何以得知？脈旺燥疾，有表無里，此乃陰不斂陽，虛陽浮越之侯。吳篪主張回陽救逆，治標(biāo)為急，實為正治之法。他醫(yī)不辨輕重緩急，施以降氣化痰藥，使陰陽格拒愈烈，氣血虧虛愈甚，終為不治，實在可嘆。景岳云：“治病之法，無逾攻補，用攻用補，無逾虛實，欲查虛實，無逾脈息。”
又案：“協(xié)揆英煦齋太夫人年近八旬，忽痰喘不語，視其神疲氣逆，語言蹇澀，肢體俱冷，湯飲不進，六脈細(xì)微，獨右關(guān)浮大而滑……余曰：系高年陽氣衰弱，脾虛不能運化水谷，故致中痰壅滯，上下不得宣通。所幸稟質(zhì)素厚，且神門重按有根，脾脈雖滑大而不燥，亟進四味回陽飲以救元陽，虛脫尚可望痊?！贝瞬∪艘嗍悄旮叽伲嬍巢贿M，病危欲脫。六脈細(xì)微，是年高氣衰，病久體虛所致；右關(guān)浮大而滑，說明痰濁壅盛，肺氣上逆；神門重按有根，提示腎之陰陽尚未完全離絕；脾為生痰之源，痰濁壅滯中焦則脾脈滑大，脾為至陰，脾血尚存則脾脈不燥。此時亟待回陽救逆，挽回一絲陽氣就爭得一份生機。吳篪用四味回陽飲以救元陽防其虛脫，大補元氣促痰排出，待病情稍緩再補脾治喘。病人“服藥后即吐膿痰成碗，手溫能言，脈亦有神，惟喘不能止。自云胸中痰多，即欲吐出為快，奈無氣力送出。仍以原方重用參附，加制膽星、當(dāng)歸，越日吐痰涎甚多，而喘總不止。乃真陰命火俱衰，用六味回陽飲加肉桂，服數(shù)帖脈旺癥減。以六君子湯加當(dāng)歸、蛤蚧，服數(shù)帖喘定痰少，改投貞元飲加人參，并五福飲加姜附，服藥月余而安。”吳篪所用方藥以培元補虛為主，降氣化痰為輔，使中焦陽氣健運，陰濁痰涎不可竊踞。所謂“善治者，惟能使之不生，方是補天之手?！逼渑R證脈證合參，治病求本的特色，由此可見一斑。
五、男女科辨證將氣血與臟腑緊密結(jié)合 重視情志因素
吳篪繼承了宋元醫(yī)家重視氣血的特點，并在辨上將氣血與臟腑緊密結(jié)合。生理上無論是男子精液還是女子經(jīng)水，皆為氣血所化，而氣血的生化傳輸離不開五臟六腑，形體的充養(yǎng)運轉(zhuǎn)亦離不開氣血。病理上氣血虧損則形壞，形壞則氣血錯亂。氣血與五臟是一個有機的整體，只有在辨病位的基礎(chǔ)上結(jié)合氣血辨證，才能在治療上有的放矢。
如案例“祝氏懷妊忽手足抽搐，胎動腹痛。按脈浮弦數(shù)，此陰虛血少，肝經(jīng)風(fēng)熱。吳氏認(rèn)為蓋熱為陽風(fēng)，主動肝風(fēng)相火，而為瘈瘲也。宜用鉤藤湯加柴胡、炒山梔、黃芩、白術(shù)，以清火散風(fēng)，益氣養(yǎng)血，使風(fēng)熱去，則瘈瘲止而胎亦安矣。”中醫(yī)理論認(rèn)為肝主筋，肝風(fēng)動則抽搐，脈浮弦；陰虛血少則脈數(shù)，血少不能濡養(yǎng)筋脈，陰虛則陽亢化風(fēng)，終成瘈瘲之證。吳篪涼肝息風(fēng)，治其動風(fēng)之標(biāo)，益氣養(yǎng)血，治其陰虛之本，用藥穩(wěn)重得宜，病去母子皆安。
縱觀吳氏男女科醫(yī)案，因情志致病者占相當(dāng)比例。景岳言：“神自形生，行為神之宅，神可御形，神為形之主。”心主神明，神亂則氣亂，五臟六腑皆不得安。思慮傷脾，脾虛則氣血生化乏源，統(tǒng)血無力。郁怒傷肝，肝郁氣滯，氣為血帥，氣滯則血不行。君火妄動，相火隨之，則腎關(guān)不固，或精化遺泄，或經(jīng)不及期?！昂抉R述：幼得夢遺精滑，三旬時怕成勞瘵，故解酒斷欲有年，而心有妄思，外有妄遇，以致君火搖于上，相火熾于下。蓋心君火也，萬物所感則易于動，心動則相火翕然隨之，雖不交會精亦暗流而滲泄矣。宜服遠志丸加蓮蕊、芡實、蓮子、金櫻膏為丸，以交心腎而固精氣。” 吳氏治療男女科疾病重視調(diào)節(jié)心肝腎的功能，在辨證論治的基礎(chǔ)上強調(diào)寧心安神，并囑托患者收心節(jié)欲。
男女科之病，常延綿復(fù)雜，加之患者受禮教束縛，諱疾忌醫(yī)，非到病重才不得已而就醫(yī)。吳篪強調(diào)日常保健的重要性，倡導(dǎo)良好的生活方式，認(rèn)為保持豁達樂觀的心態(tài)和適度的性生活是預(yù)防男女科疾病的有效措施。“按倉公傳與褚氏論皆云：師尼寡婦獨陰無陽，欲心萌而不遂，是以懨懨成病，以致乍寒乍熱而類瘧狀，久則為勞。又有精閉、白淫、痰逆、頭風(fēng)、膈氣、痞悶、面干、瘦脊等癥，皆寡婦之病。”吳氏不主張禁欲，他認(rèn)為和諧適度的性生活是維持人體陰陽平衡的重要方面。
在醫(yī)療衛(wèi)生條件相對簡陋的古代，婦人生產(chǎn)風(fēng)險頗高，加之封建禮教的束縛，醫(yī)生不可親自臨床助產(chǎn)，只能請不明醫(yī)理的穩(wěn)婆代勞，無疑又是雪上加霜。吳氏醫(yī)案記載了不少簡便有效的產(chǎn)科急救方法，對挽救產(chǎn)婦與新生兒的生命作出了重要貢獻。如針對胎位不正的助產(chǎn)操作中有此方法：“橫逆產(chǎn)難，令產(chǎn)母仰臥，以小針刺兒手腳心。三五次用鹽擦之，手腳即縮，上轉(zhuǎn)身即生?！庇耖T已開，血流不止，胎兒橫卡于中途，手難插入，進退兩難。若強行拖拽則兒身必?fù)p，母體必傷。此時以小針刺兒手腳心，又用鹽擦之，小兒必畏痛回縮，則胎位轉(zhuǎn)順，平安生產(chǎn)。其用心巧妙，令人拍案叫絕。
六、倡治病求本，慎用攻伐虛羸體質(zhì)，獨善用人參
吳篪倡治病求本，對虛羸體質(zhì)患者慎用攻伐，對該類患者獨善用人參，視人參為補虛圣藥，臨證醫(yī)案虛損篇記載醫(yī)案36則，方中用人參的就有32則?！端幮哉摗份d人參“主五臟氣不足，五勞七傷，虛損瘦弱，吐逆不下食，止霍亂煩悶嘔噦，補五臟六腑，保中守神?！卑篙d：“相國戴蓮士遇事冗繁即頭目昏暈，飲食少思，倦怠異常，脈遲虛緩。由于國事宣勤，操勞過度，耗損真陰，致陽虛氣弱，神不守舍而然。宜進加味七福飲，以補五臟氣血之不足，并常服兩儀膏及參乳丸用以調(diào)元。嗣伊云：自常服人參以來，總覺精神完固，如船拋錨，恃有倚靠。則人參真有回天贊化之功，豈與凡草比哉！ ”
吳篪治虛，除真陰銷爍，火炎水竭者外，皆用人參以補氣，屢見奇效，“蓋人參之功隨陽藥則入陽分，隨陰藥則入陰分。欲補命門之陽，非加人參不能捷效。”吳篪推崇人參的補益之功，但決非濫用人參溫補。又案：“錢中翰脈虛弦滑數(shù)，此腎水虧損，陰損于下，則孤陽上浮，水涸金枯，故痰喘聲啞，勞嗽不已。當(dāng)投四陰煎加地骨皮、貝母、阿膠、桔梗，以保肺清金，乃渠常服人參氣藥，疑此方恐有敗脾之患，予云：如肺虛自應(yīng)服參，今肺中實熱，安可服參？詎伊專事溫補，頑痰固結(jié)，胃脘枯槁，遂成噎膈而歿，此好服人參之誤也。” 《本草正》：“人參之性多于主氣，而凡臟腑之有氣者，皆能補之?！且躁幪摱鸩皇⒄撸援?dāng)用人參為君，若陰虛而火稍盛者，但可用人參為佐，若陰虛而火大盛者，則誠有暫忌人參，而惟用純甘壯水之劑。”
七、吳篪學(xué)術(shù)思想的局限性
鑒于歷史條件，吳篪難免會混淆一些相近疾病的概念，如將結(jié)核性乳腺膿腫或乳癖誤認(rèn)為是乳巖來治療，若不加鑒別通盤效仿，則極易誤導(dǎo)臨床判斷。此外，其醫(yī)案中還雜有少許帶有迷信色彩的個例。如用男子舊褲襠左腹者剪取一塊燒灰服用，來治療疫病勞復(fù)；或用生黃絲絹熬爛，不作聲服用來治療產(chǎn)后脬破等，這些措施顯然夾雜了醫(yī)家天真的想象，然而卻顯示出吳篪在治療疑難急癥上勇于探索的精神。
昔宋名臣范文正公有言:“不為良相，即為良醫(yī)。”良相可以濟天下，良醫(yī)可以濟一方。吳公渭泉在醫(yī)學(xué)和政績方面一樣有著卓越的成就，這與其抱負(fù)宏偉、才能出眾分不開，也與其勤奮鉆研密不可分，感慨先生學(xué)之富，藝之精，用心之勤。這一點正是我們現(xiàn)在學(xué)習(xí)中醫(yī)藥知識缺少的，需要好好改進和學(xué)習(xí)的。若我們在學(xué)習(xí)、繼承和發(fā)揚中醫(yī)藥文化之時，可以做到先生的富、精、勤，則做到了“推此心以活民而民活，推此心以治國而國治”。
楊繼兵主筆
2012-03-29
