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院外心臟驟停(OHCA)，在大多數(shù)情況下(75%- 80%)是由心臟原因引起的。約三分之一的患者初始表現(xiàn)為可電擊心律：心室顫動(dòng)(VF)或室性心動(dòng)過速(VT)。盡管這是預(yù)后良好的指標(biāo)，但 50% 的心律失常對治療無效，需要延長CPR時(shí)間。持續(xù)的CPR會(huì)增加神經(jīng)系統(tǒng)不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。超過 30 分鐘的 CPR，每增加 10 分鐘可以觀察到良好的神經(jīng)學(xué)結(jié)局下降 25%。在VF/VT中，如果在30 - 45分鐘內(nèi)未能實(shí)現(xiàn)自主循環(huán)(ROSC)的恢復(fù)，該比率將降至5%以下。體外心肺復(fù)蘇(eCPR)已被證明可將存活率提高 40%-50%。最近，第一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)告了 eCPR 與標(biāo)準(zhǔn) CPR 相比的優(yōu)越性。

體外生命支持 (ECLS) 也提供給院內(nèi)心臟驟停 (IHCA) 患者或因心源性休克或心臟切除術(shù)后綜合征 (PCS) 導(dǎo)致低心排的患者，概述病理生理學(xué)的差異很重要。在 OHCA 環(huán)境中符合 eCPR 條件的患者不同于心臟手術(shù)后需要 VA ECMO 的患者或心源性休克患者。這主要是由于心臟受損是根本原因；OHCA 患者曾因心肌梗塞或原發(fā)性心律失常事件導(dǎo)致心臟驟停，但在此突發(fā)事件之前，他們的心臟功能尚可接受甚至正常。在大多數(shù)情況下，IHCA患者收治在ICU，即使有監(jiān)測，也會(huì)發(fā)生心臟驟停。盡管如此，比較 IHCA 和 OHCA 患者的數(shù)據(jù)很少，但 IHCA 患者似乎比 OHCA 患者顯示出更好的生存率。

ECLS 已被用于拯救患有嚴(yán)重心肺疾病的患者，這些患者需要人工維持重要功能，例如氧合和終末器官灌注。由于這一優(yōu)勢，eCPR 的使用在過去十年中有所增加。

自 1990 年代初以來，在改善患者的預(yù)后和治療方面一直有一個(gè)緩慢但穩(wěn)定的學(xué)習(xí)過程。盡管這仍然是一線治療和最后的救援手段，但某些治療參數(shù)是可以改進(jìn)的。每位參與 VA-ECMO 作為復(fù)蘇工具的專業(yè)人員都曾遇到過典型的并發(fā)癥案例；低流量報(bào)警、無法阻止的出血、神經(jīng)系統(tǒng)異常和少數(shù)的心室擴(kuò)張。根據(jù)這一概述，我們的目標(biāo)是解決其中一些問題和困惑，并引領(lǐng)一項(xiàng)旨在改善結(jié)局為目標(biāo)的“2021年eCPR”策略。

運(yùn)行一個(gè)成功的 eCPR 項(xiàng)目需要大量的人力和物質(zhì)資源。在我們的案例中，跨學(xué)科 eCPR 團(tuán)隊(duì)由心胸外科和心內(nèi)科領(lǐng)導(dǎo)。由于院外心臟驟停(OHCA)，在通過機(jī)械 LUCAS 裝置（隆德大學(xué)心肺輔助系統(tǒng)；Physio-Control Inc./Jolife AB，瑞典隆德）進(jìn)行心肺復(fù)蘇 (CPR) 的情況下，兩個(gè)部門的醫(yī)生都參與了進(jìn)一步的治療。研究表明，以團(tuán)隊(duì)為中心的 CPR 可以改善 OHCA 患者的預(yù)后，因此我們提倡在 eCPR 團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上采用跨學(xué)科的 eCPR 方法。 eCPR 團(tuán)隊(duì)由兩名心臟外科醫(yī)生和兩名心臟病專家組成。此外，一名灌注師和三名護(hù)士負(fù)責(zé)VA-ECMO 啟動(dòng)和管路（圖 1）。所有 eCPR 成員都能（24/7）全天候待命。就設(shè)備而言，心導(dǎo)管室提供全面的重癥監(jiān)護(hù)。

圖 1. eCPR 團(tuán)隊(duì)設(shè)置：C = 心臟病專家，S = 外科醫(yī)生，N = 護(hù)士，P = 灌注師。

通常角色或職責(zé)是：

• 心臟病專家1：冠狀動(dòng)脈造影、介入治療、ECMO 插管。

• 心外科醫(yī)生1：與團(tuán)隊(duì)成員解釋和討論冠狀動(dòng)脈造影，協(xié)助插管。在插管困難的情況下通過手術(shù)打開腹股溝。

• 心臟病專家2：經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 (TTE/TEE)，患者管理：中心線、動(dòng)脈線、Shaldon 導(dǎo)管、容量復(fù)蘇。

• 心外科醫(yī)生2：患者管理：中心線、動(dòng)脈線、Shaldon 導(dǎo)管、容量復(fù)蘇、輔助打開腹股溝。

• 灌注師：VA-ECMO 啟動(dòng)、啟動(dòng)VA-ECMO 管路、排除故障。

• 護(hù)士1：協(xié)助，無菌方式。

• 護(hù)士2：管理心導(dǎo)管室和遞送進(jìn)一步需要的設(shè)備。

• 護(hù)士3：文檔記錄。

在持續(xù)進(jìn)行機(jī)械 CPR 的情況下，VA-ECMO的運(yùn)行在導(dǎo)管室進(jìn)行。這為在初步血?dú)夥治龊蟊M快植入VA-ECMO和介入治療潛在冠狀動(dòng)脈狹窄提供了機(jī)會(huì)。這種方法在患者安全和成功率方面是最可行的。

在一般臨床檢查、初始超聲心動(dòng)圖評估和初始血?dú)夥治鼋忉尯?，在跨學(xué)科共識(shí)下做出插管決定。

eCPR 納入標(biāo)準(zhǔn)：

• 無絕癥

• 年齡 ≤ 75 歲

• 目擊心臟驟停

• 無灌流時(shí)間 ≤ 5 分鐘

• 低灌流時(shí)間 ≤ 90 分鐘

• 心臟壓塞或肺栓塞情況下頑固性可電擊或不可電擊心律

eCPR 排除標(biāo)準(zhǔn)：

• 動(dòng)脈 pH < 6.6

• 心臟壓塞或肺栓塞檢查后>20分鐘的不可點(diǎn)擊心律

• 血紅蛋白 < 8g/dl

通過使用帶有 Quadrox 膜式氧合器（Maquet，Rastatt，德國）和 PLS2050 回路系統(tǒng)（Maquet，Rastatt，德國）的 Rotaflow 離心泵（Maquet，Rastatt，德國）建立體外循環(huán)。

在開始 VA-ECMO 流量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，開始進(jìn)一步治療，患者將被轉(zhuǎn)移到心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室（圖 2）。

圖 2. VA-ECMO 插管流程。

3.2 心室輔助支持的同步實(shí)施

Impella 2.5 或 CP（Abiomed，Danvers，Massachusetts，USA）植入在心導(dǎo)管室與 VA-ECMO 植入同時(shí)實(shí)現(xiàn)，或在重癥監(jiān)護(hù)病房 VA-ECMO 植入后實(shí)現(xiàn)，原因如下所述。通常，使用 8 P 級(jí)別。

每天進(jìn)行 3 次超聲心動(dòng)圖檢查。在心臟導(dǎo)管室立即植入的情況下，最初的回聲結(jié)果表明心室直徑擴(kuò)大。

• 左室舒張末期 LV 內(nèi)徑大小 (LVEDD) ≥ 6.8 cm（男性）/ 6.1 cm（女性）

• TTE/TEE 中的自發(fā)對比

• 胸片示網(wǎng)狀肺水腫

Impella 植入由經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)，通過手術(shù)方法在床旁或與 VA-ECMO 植入一起進(jìn)行。

應(yīng)盡可能在超聲引導(dǎo)下對股動(dòng)脈和靜脈進(jìn)行穿刺。或在導(dǎo)管室通過 X 射線引導(dǎo)。在持續(xù) CPR 的情況下，與其他 VA-ECMO 插管方案相比，股動(dòng)/靜脈的定位和驗(yàn)證更具挑戰(zhàn)性，主要是由于持續(xù)的胸外按壓和缺氧的血液增加了驗(yàn)證正確血管的難度。因此，超聲心動(dòng)圖驗(yàn)證變得越來越重要，因?yàn)槊ご┑木植坎l(fā)癥包括意外的動(dòng)脈穿刺、隱股交界處的穿刺和穿刺過程中腹股溝韌帶的移位。非可視化的插入技術(shù)可能導(dǎo)致血管陡峭或偏心穿透，這會(huì)使隨后的擴(kuò)張更加困難，并增加血管穿孔或?qū)Ыz扭結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。

對于血管的超聲引導(dǎo)，應(yīng)進(jìn)行預(yù)檢查（在無菌消毒之前對血管進(jìn)行）以評估可能存在的任何插管障礙，例如血管管徑小、血栓形成或狹窄。然后，通過在現(xiàn)場持續(xù)觀察針尖，使用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)針的淺角通道進(jìn)入股動(dòng)脈和靜脈。這種技術(shù)可確保針頭一次穿過血管。

在嚴(yán)重的情況下，可能導(dǎo)致血管彎曲或?qū)Ыz反復(fù)扭結(jié)，我們提倡使用更硬的導(dǎo)絲（例如 Amplatz Super StiffTMGuidewire，Boston Scientific，USA）。這需要仔細(xì)監(jiān)測以確保導(dǎo)絲不會(huì)向內(nèi)移動(dòng)，因?yàn)槭褂酶驳闹本€導(dǎo)絲，損傷血管內(nèi)膜的風(fēng)險(xiǎn)更高。在復(fù)雜的血管解剖結(jié)構(gòu)的情況下，可以使用豬尾導(dǎo)管來移動(dòng)較硬的導(dǎo)絲，而不會(huì)損壞相鄰的結(jié)構(gòu)。

在 eCPR 患者中，心輸出量的嚴(yán)重減少會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈收縮和靜脈擴(kuò)張。因此，更適合使用較小尺寸的動(dòng)脈導(dǎo)管來防止血管刺激、夾層或閉塞。在緊急情況下放置大號(hào)動(dòng)脈導(dǎo)管可能更具挑戰(zhàn)性，并且可能與血管閉塞引起的肢體缺血增加有關(guān)。在大多數(shù)情況下，動(dòng)脈導(dǎo)管尺寸為 15. French (Fr.) 是合適的，以確保足夠的器官灌注。此外，在 VA-ECMO 插管后必須使用遠(yuǎn)端腿部灌注導(dǎo)管，以減少遠(yuǎn)端肢體缺血。

在罕見的復(fù)雜血管解剖情況下，使用親水導(dǎo)管鞘可以確?？焖賱?dòng)脈插管。另外，打開腹股溝的手術(shù)方法應(yīng)該是可行的。

6.1 導(dǎo)管放置的驗(yàn)證

關(guān)于經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 (TTE/TEE) 是否是最適合驗(yàn)證導(dǎo)管的正確位置，目前存在爭議。我們更喜歡 TEE 進(jìn)行驗(yàn)證和管路定位。盡管并非在每個(gè) eCPR 病例中都定期執(zhí)行 TEE，但始終會(huì)驗(yàn)證導(dǎo)管的正確位置。這是通過 TEE、TTE 或心導(dǎo)管室中的 X 射線完成的。不驗(yàn)證導(dǎo)管的正確定位可能導(dǎo)致 eCPR 治療中的血管和血液動(dòng)力學(xué)災(zāi)難。因此，導(dǎo)管位置驗(yàn)證的步驟如下：

• 首先，檢查主動(dòng)脈，檢查主動(dòng)脈夾層是否是導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的根本原因。盡管有成功放置 VA-ECMO 的病例報(bào)告，但主動(dòng)脈夾層仍是 VA-ECMO 的相對禁忌癥。

• 接下來，檢查心包積液，評估手術(shù)過程中和手術(shù)后的體積增加，因?yàn)殄e(cuò)誤放置的導(dǎo)管和導(dǎo)絲（CAVE：特別是較硬的導(dǎo)線）可能會(huì)損傷右心壁并導(dǎo)致心包積液。

• 如果可以使用以下平面可視化導(dǎo)線，則為 J 形尖端：

1. 食管中部及改良的雙心室，以顯示 IVC（下腔靜脈）、SVC（上腔靜脈）、TV（三尖瓣）和 RA（右心房）。
2. 應(yīng)該在兩個(gè)腔中看到導(dǎo)絲，以確認(rèn)它沒有穿過 TV 進(jìn)入 RV (右心室)、穿過房間隔缺損或進(jìn)入冠狀竇。在反復(fù)擴(kuò)張皮膚和皮下組織的過程中，當(dāng)導(dǎo)管穿過導(dǎo)絲時(shí)，必須保持導(dǎo)絲的可見性，以識(shí)別任何二次遷移。

為了獲得最佳的引流效果，靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)位于右心房與下腔靜脈連接處；

主動(dòng)脈超聲可以顯示上腹部主動(dòng)脈內(nèi)的導(dǎo)絲，以避免動(dòng)脈導(dǎo)管在分支血管內(nèi)的錯(cuò)位。

心臟驟停后綜合征的治療策略，包括心律失常、癲癇發(fā)作、血糖控制和藥物治療，與 OHCA 后患者的復(fù)蘇后治療沒有區(qū)別。這些策略不屬于本綜述討論的內(nèi)容。因此，此處討論 eCPR 患者的獨(dú)特差異和特殊需求。

7.1 eCPR 后的診斷方法

由于持續(xù) CPR 治療難治性心臟驟停，OHCA 患者需要使用機(jī)械復(fù)蘇裝置進(jìn)行復(fù)蘇，例如 LUCAS II。據(jù)報(bào)道，機(jī)械 CPR 裝置會(huì)導(dǎo)致潛在的危及生命的傷害，例如肋骨和胸骨骨折、氣胸或血胸、肺實(shí)變、內(nèi)出血和腦缺血。

除了損傷之外，心臟驟?？赡苡啥喾N原因引起，而不僅僅是與心臟有關(guān)。因此，在該患者群體中盡早開始 CT 診斷是合理的。目前的國際共識(shí)主張僅對創(chuàng)傷患者進(jìn)行常規(guī)全身 CT（計(jì)算機(jī)斷層掃描）掃描。在一項(xiàng)對 4500 多名患者的回顧性研究表明進(jìn)行 CT 掃描是創(chuàng)傷患者生存的獨(dú)立預(yù)測因素 。

eCPR 指南建議進(jìn)行全身 CT 掃描的閾值較低，但與結(jié)果相關(guān)的影響數(shù)據(jù)有限。

由于絕大多數(shù)心臟驟停是由心肌梗塞或原發(fā)性心律失常事件引起的，因此在心導(dǎo)管室進(jìn)行初始轉(zhuǎn)運(yùn)和診斷是確保穩(wěn)定條件和實(shí)現(xiàn)快速 VA-ECMO 插管的最有效和最快的方法。

在我們的研究中，患者在冠狀動(dòng)脈造影后被送入 ICU，存在因機(jī)械復(fù)蘇裝置而導(dǎo)致治療相關(guān)損傷的潛在危險(xiǎn)。全身 CT 掃描提供了發(fā)現(xiàn)致命和可能限制治療的損傷的可能性，例如顱內(nèi)出血和腦水腫。因此，頭顱CT可作為神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的初步篩查，如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的腦損傷。CT檢查結(jié)果對于立即制定治療計(jì)劃和提高生存機(jī)會(huì)至關(guān)重要。

此外，在 ICU 初步治療或在冠狀動(dòng)脈造影后將 VA-ECMO 患者運(yùn)送到 CT室，需要大量的后勤和人力。它也使心臟驟停后經(jīng)常不穩(wěn)定和出血的病人暴露于大量不必要的危險(xiǎn)中。

在嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和出血的情況下，無法將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至 CT室，應(yīng)使用即時(shí)超聲檢查（如 E-FAST）可能會(huì)降低這些風(fēng)險(xiǎn)。盡管與 CT 掃描相比，對胸腹損傷的敏感性較低。超聲檢查可以很容易在床旁重復(fù)，因此是快速診斷管路植入后患者血流動(dòng)力學(xué)惡化原因的重要工具。

總之，我們提倡在 VA-ECMO 植入后進(jìn)行全身 CT 掃描和在 eCPR 環(huán)境中進(jìn)行心臟血管造影，然后再將患者送入 ICU，因?yàn)樗_保了治療中進(jìn)一步重要步驟的規(guī)劃，并使重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)能夠評估患者入住 ICU 后的潛在的治療價(jià)值（圖 4）

超聲檢查方案應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)中應(yīng)是穩(wěn)定的，以監(jiān)測可能的損傷。全身 CT 掃描應(yīng)該是 VA-ECMO 植入后治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

圖 4. eCPR 流程圖。

使用 VA-ECMO 的患者需要密切的心肺監(jiān)測以確保足夠的終末器官灌注。監(jiān)測應(yīng)包括通過右臂或橈動(dòng)脈插管進(jìn)行連續(xù)平均動(dòng)脈壓測量的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、外周血氧飽和度和重復(fù)的動(dòng)脈血?dú)夥治?，以確保充分的氣體交換。在 OHCA 之后，這些策略與術(shù)后 VA – ECMO 植入沒有顯著差異。細(xì)節(jié)超出了本文的范圍，并在別處詳細(xì)討論。在接受 eCPR 的患者中，需要深入解決兩個(gè)方面：神經(jīng)監(jiān)測和凝血監(jiān)測。

8.1. 神經(jīng)監(jiān)測和預(yù)后

深鎮(zhèn)靜患者的臨床神經(jīng)學(xué)評估很困難，局部氧飽和度（通過近紅外光譜測量）已被認(rèn)為是腦組織耗氧量與輸送量之比的替代指標(biāo)。盡管通過局部氧飽和度對神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果的整體預(yù)測似乎很差，但基線的突然變化可能表明腦組織灌注不足并與更差的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果相關(guān)。

應(yīng)使用 NIRS 持續(xù)監(jiān)測腦的灌注以滿足組織氧需求，尤其是在優(yōu)化 VA-ECMO 流量時(shí)或在撤機(jī)試驗(yàn)期間，以防止因灌注不足而導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷。

盡管神經(jīng)預(yù)后對于心臟驟停后患者的管理至關(guān)重要，但沒有單一參數(shù)可以單獨(dú)進(jìn)行準(zhǔn)確的神經(jīng)學(xué)評估。然而，也有有利的（低 CAHP 評分、旁觀者 CPR、ROSC 時(shí)間 < 30 分鐘、可電擊節(jié)律、乳酸 < 4 mmol/l、動(dòng)脈 pH > 7.2、年齡 < 85 歲、無終末期腎病 (ESRD)） 和不利的（高 CAHP 評分、無旁觀者 CPR、ROSC 時(shí)間 > 30 分鐘、不可電擊心律、乳酸 > 7 mmol/l、動(dòng)脈 pH < 7.2、年齡 > 85 歲、ESRD）對神經(jīng)功能恢復(fù)的因素。Kaji 及其同事發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇期間腎上腺素的初始劑量低于 1.5 mg 與更好的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局相關(guān)。

停博后階段更具體的參數(shù)是短延遲體感誘發(fā)電位 (SSEP)、腦電圖 (EEG) 、腦干反射、神經(jīng)影像學(xué)和生化標(biāo)志物（NSE、S100、BDNF；GFAP）。這些參數(shù)都不能代表神經(jīng)預(yù)后的獨(dú)立標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槌上窦夹g(shù)在心臟驟停后的最初幾天內(nèi)不夠敏感。

此外，生物標(biāo)志物水平可能因其他器官組織來源的釋放而產(chǎn)生偏差，不能準(zhǔn)確預(yù)測神經(jīng)損傷的部位，但對神經(jīng)損傷的發(fā)生顯示出相對較高的敏感性。

正在形成的共識(shí)是，神經(jīng)預(yù)測應(yīng)在心臟驟停后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，如果患者接受了靶向治療，則應(yīng)在更長時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。雖然在心臟驟停和最初的復(fù)蘇后階段可能沒有初始腦損傷，但在 VA-ECMO 治療期間觀察到繼發(fā)性神經(jīng)損傷是一個(gè)重要的并發(fā)癥，并且由于鎮(zhèn)靜藥物可能會(huì)延遲診斷。為了持續(xù)監(jiān)測神經(jīng)功能，近紅外光譜 (NIRS) 被確立為局部腦氧飽和度 (rScO2) 的替代參數(shù)。Khan 的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，rScO2 比基線下降 > 25% 或 rScO2 水平 < 40% 與繼發(fā)性神經(jīng)損傷相關(guān)。越來越多的證據(jù)表明，如果在心臟驟?；蛐脑葱孕菘撕?24-72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，神經(jīng)瞳孔指數(shù) (NPi) 可以高度預(yù)測不良的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，并且可能是一種有前途的技術(shù)，可能成為神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)測的標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)。

我們的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后方案如圖 3 所示。如前所述，即使在 CPR 后立即對腦缺血或嚴(yán)重腦水腫進(jìn)行明確診斷和評估是很困難，但我們?nèi)蕴岢缙陲B腦 CT 掃描。為評估神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果，患者應(yīng)盡快停用鎮(zhèn)靜劑；因此，可以避免使用長效藥物，如苯二氮卓類藥物。盡管已證明靜脈注射脂質(zhì)溶液會(huì)對體外膜氧合器功能產(chǎn)生負(fù)面影響，但在植入后的前 7 天內(nèi)，丙泊酚與更高的氧合器故障無關(guān)。為了進(jìn)一步降低氧合器故障的風(fēng)險(xiǎn)，可以結(jié)合使用吸入麻醉（AnaConDa，Sedana Medical）和阿片類受體激動(dòng)劑。一般而言，eCPR 后患者的臨床檢查應(yīng)在 ICU 治療中保持穩(wěn)定。因此，我們提倡定期進(jìn)行一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查（包括檢查瞳孔異常和評估喚醒反應(yīng)）。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，跨學(xué)科“神經(jīng)檢查團(tuán)隊(duì)”的早期實(shí)施已被證明是有用的。

圖 3. 神經(jīng)預(yù)后協(xié)議，cCT = 顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描 EP = 誘發(fā)電位。

盡管 VA-ECMO 管路在抗凝手段方面有了很大改進(jìn)，但由于大面積的人工材料表明，對全身抗凝的需求仍然存在。

OHCA 后 VA-ECMO 患者的（抗）凝血管理具有挑戰(zhàn)性。難治性心臟驟停后的患者通常會(huì)進(jìn)入膿毒癥或膿毒癥樣狀態(tài)，并可能出現(xiàn)相關(guān)的凝血病，同時(shí)可能遭受多重?fù)p傷，并有潛在致命性出血的顯著風(fēng)險(xiǎn)。出血是與這些患者的院內(nèi)死亡率相關(guān)的最常見并發(fā)癥之一。另一方面，必須使用某種形式的抗凝治療來防止 VA-ECMO 管路凝血。最近的 ELSO – 指南建議推注 50 - 100 IE/kg 普通肝素，然后連續(xù)輸注 20 - 50 IE/kg/h 以達(dá)到治療效果，維持激活凝血時(shí)間 (ACT) 為 180 - 220 秒。

近年來，抗 Xa 因子測試被認(rèn)為是替代方法。抗 Xa 因子檢測在抗凝策略中顯示出良好的結(jié)果，但需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。此外，還有各種抗 Xa 因子檢測方法，因此導(dǎo)致缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。

其他充分抗凝的測試方法包括 aPTT 檢測。在VA-ECMO治療中，一般aPTT為正常范圍的1.5-2.5。在大多數(shù)中心，aPTT 水平是通過實(shí)驗(yàn)室測量的，而不是即時(shí)測量；它們?nèi)狈υu估快速結(jié)果和即時(shí)反應(yīng)的實(shí)用性。

除了抗 Xa 因子檢測外，在 VA-ECMO 患者中使用血栓彈力圖 (TEG) 的證據(jù)有限。一些初步研究顯示出可喜的結(jié)果。與基于 aPTT 的方案相比，它的使用與較低的肝素劑量有關(guān)。然而，缺乏廣泛的隨機(jī)研究，尤其是在 eCPR 患者的情況下。因此 TEG 介導(dǎo)的抗凝方案仍然很有前景，但到目前為止，我們不提倡使用它，因?yàn)槿狈?shù)據(jù)。

我們建議在插管前根據(jù) ELSO 的下限使用體重調(diào)整劑量的普通肝素 – 建議 (50 IE/kg)，然后在開始連續(xù)肝素輸注前定期重復(fù) ACT ，以使ACT達(dá)到 180 秒，具體取決于在使用過的 ACT 設(shè)備上。必須考慮出血的潛在原因，并相應(yīng)地調(diào)整 ACT 目標(biāo)。

優(yōu)化心輸出量，同時(shí)保持平均動(dòng)脈壓，確保提供足夠的血液灌注和其他重要器官，對于接受 VA-ECMO（OHCA 后的治療）的患者至關(guān)重要。CPR 后，尤其是 eCPR 后，關(guān)于平均動(dòng)脈壓和流量目標(biāo)的最佳范圍的數(shù)據(jù)很少。

降低左室后負(fù)荷以防止過度左室應(yīng)變對于確保主動(dòng)脈瓣開放、防止左室 (LV) 擴(kuò)張、發(fā)展為心室內(nèi)淤滯和肺水腫至關(guān)重要。由于外周 VA-ECMO 的逆行血流方式，LV 容量超負(fù)荷的潛在危險(xiǎn)隨著已經(jīng)受損的LV 功能惡化的危險(xiǎn)而增加。這種膨脹會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞壁應(yīng)力增加，以及心肌缺血、肺壓升高、血瘀和潛在的血栓形成。因此，經(jīng)常在這種情況下討論 LV 減壓。有多種診斷方式來監(jiān)測 LV 擴(kuò)張，例如 X 射線篩查肺水腫、肺楔壓升高和超聲心動(dòng)圖 LV 直徑增大等。此外，亞臨床 LV 擴(kuò)張的影響仍然廣為人知。

目前有多種機(jī)械減壓左心室的策略，例如外科 LV 插管、房間隔切開術(shù)、外科肺靜脈通氣，以及使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 (IABP)。近年來，Impella? 裝置（Abiomed，Danvers，Massachusetts，USA）的使用有所增加，用于一般的血流動(dòng)力學(xué)支持或特別是 LV 減壓。

Schrage 等人發(fā)表了關(guān)于 LV 減壓的最大數(shù)據(jù)，涉及 eCPR 患者。在他們的多中心隊(duì)列研究中，分析了688例有或沒有額外Impella支持的VA-ECMO患者，他們發(fā)現(xiàn)伴隨 Impella 植入治療的患者死亡率顯著降低。在亞組分析中，eCPR 患者的生存率無顯著差異（70.2% 與 37.9%，p=0.39）。另一方面，外周 Impella 的額外植入與 AKI（急性腎損傷）、外周缺血和溶血的發(fā)生率增加有關(guān)，但也可能增加的 ECMO 撤機(jī)成功率。

總之，額外植入 Impella 以減壓 LV 是可行且安全的，應(yīng)考慮用于嚴(yán)重容量超負(fù)荷和左心室受損、胸部 X 線顯示肺水腫和伴有左室血栓形成危險(xiǎn)的情況下。

同時(shí)達(dá)到足夠的平均動(dòng)脈壓和降低后負(fù)荷可能很困難，因?yàn)镺HCA后的患者經(jīng)常會(huì)進(jìn)入膿毒癥或膿毒癥樣狀態(tài)，這通常被稱為心臟驟停綜合征，需要血管加壓藥和容量復(fù)蘇。一些患者可能還需要正性肌力支持，而其他患者則需要主動(dòng)擴(kuò)張血管以降低后負(fù)荷。為確保主動(dòng)脈瓣打開，目標(biāo)流速約為 4l/min 是可行的。在此之上，VA-ECMO 的逆向血流往往過于強(qiáng)烈。它會(huì)抑制主動(dòng)脈瓣的打開，從而增加心室擴(kuò)張和心室血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者的良好預(yù)后嚴(yán)重下降。為了給左心室減壓，較低的 MAP 可能是可行且安全的。心室射血應(yīng)旨在保持心室處于活動(dòng)狀態(tài)，并通過額外的 Impella 植入來排出 LV 應(yīng)視具體情況而定。

需要進(jìn)一步研究以確定可能的最低 MAP。在此之前，我們主張?jiān)?VA-ECMO 支持下平均動(dòng)脈壓為 60 mmHg。我們還建議采用具有較低流量目標(biāo)的“部分 VA-ECMO”概念，以確保心室完整性。

我們主張不要對 eCPR 患者進(jìn)行常規(guī) LV 減壓，因?yàn)樗鼤?huì)使患者面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)，如上所述，并且 VA ECMO 本身的較低流量目標(biāo)，可以控制 LV 擴(kuò)張。

實(shí)現(xiàn)上述所有目標(biāo)可能是 eCPR 患者插管后治療中最具挑戰(zhàn)性的。這是保證心室射血和足夠的 MAP 之間的細(xì)微差別，需要不斷地重新評估和治療。

準(zhǔn)確的心臟預(yù)測仍然是成功插管后的一個(gè)重大挑戰(zhàn)。Kalra 及其同事分析了難治性 VF/VT 導(dǎo)致的心臟驟停后 VA-ECMO 治療期間 LVEF、LVEDD 和 LVESD 的超聲心動(dòng)圖使用情況，并沒有發(fā)現(xiàn)幸存者和非幸存者之間關(guān)于這些參數(shù)的任何顯著差異。值得注意的是，存活患者在 VA-ECMO 撤機(jī)期間的 LVEF 更好。CULPRIT-SHOCK 試驗(yàn)的亞組分析發(fā)現(xiàn) VA-ECMO 治療與較高的 30 天死亡率和腎臟替代治療率相關(guān)。然而，對照組的可比性較差，且不匹配。一項(xiàng)關(guān)于 eCPR 患者心臟恢復(fù)預(yù)后因素的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在 VA-ECMO 設(shè)置期間，高 CK-MB 水平和 VT/心搏停止與較差的結(jié)果相關(guān)。如果心肌炎導(dǎo)致心臟驟停，早期靜脈注射免疫球蛋白與更好的生存相關(guān)。有證據(jù)表明，在 VA-ECMO 治療期間應(yīng)用左西孟旦可提高成功撤機(jī)和拔管的比率。需要進(jìn)一步的隨機(jī)研究來擴(kuò)大 eCPR 期間鈣敏化劑的證據(jù)。動(dòng)脈乳酸水平是 VA-ECMO 撤機(jī)期間心臟恢復(fù)的臨床相關(guān)指標(biāo)，較高的乳酸水平與死亡率增加有關(guān)。

在這一點(diǎn)上，不能通過單個(gè)參數(shù)進(jìn)行心臟預(yù)測。相反，它依賴于一系列參數(shù)和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。新的診斷算法可能專注未來的研究，以可靠地預(yù)測未來的心臟功能，并相應(yīng)地調(diào)整治療方案。

VA-ECMO 撤機(jī)應(yīng)在心肌恢復(fù) 24-48 小時(shí)后進(jìn)行，具體取決于病例的嚴(yán)重程度。在 VA-ECMO 脫機(jī)過程中，我們的目標(biāo)是：恒定的低乳酸水平，最好是 70%，持續(xù)的尿量 > 0.5ml/kg/h，以及定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖評估。對于左心室射血分?jǐn)?shù)高度降低的患者，我們以 0.2mcg/kg/min 的劑量使用左西孟旦。如果患者在幾天內(nèi)未能達(dá)到上述參數(shù)，我們的目標(biāo)是外周 Impella（2.5 或 CP）植入，以通過伴隨 Impella 的機(jī)械循環(huán)支持成功撤除 VA-ECMO。對持久輔助裝置植入或心臟移植的評價(jià)主要基于：神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)和終末期疾病的自由度。

氧氣輸送取決于足夠的組織灌注和最佳的血液攜氧能力。盡管關(guān)于接受 VA-ECMO 治療的成年患者輸血目標(biāo)的數(shù)據(jù)很少，但來自 VA-ECMO 兒科患者的數(shù)據(jù)表明紅細(xì)胞輸注是死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子。因此，應(yīng)在該人群中限制使用紅細(xì)胞單位 (RBCU) 。

盡管 OHCA 后保守治療患者的最佳核心溫度尚不清楚，但建議積極目標(biāo)體溫管理 (TTM)，因?yàn)閬喌蜏厮坪蹙哂猩窠?jīng)保護(hù)作用。在 VA-ECMO 患者中，積極目標(biāo)溫體溫管理不會(huì)對神經(jīng)預(yù)后產(chǎn)生積極影響。盡管至少在保守治療的患者中，TTM沒有顯示與凝血功能障礙相關(guān)。同時(shí)接受 eCPR 和 TTM 治療的所有患者中，多達(dá) 70% 會(huì)發(fā)生出血。OHCA 和 eCPR 、 TTM 治療后肺炎的發(fā)生率較高。在我們中心，盡管積極地治療體溫過高，但 TTM 并不常規(guī)用于促進(jìn)低體溫。TTM在eCPR中的作用還需要進(jìn)一步的研究。

應(yīng)激劑量氫化可的松可能通過彌補(bǔ)相對腎上腺功能不全和減弱繼發(fā)性炎癥反應(yīng)來支持有利的結(jié)果，從而降低對血管加壓藥的需求。

幾項(xiàng)研究調(diào)查了長效鈣敏劑左西孟旦在改善心輸出量和 VA-ECMO 撤機(jī)方面的作用。從臨床角度來看，如果心輸出量嚴(yán)重受損并阻止 VA-ECMO 撤機(jī)，則似乎需要使用左西孟旦。我們提倡使用它，并且已經(jīng)在 VA-ECMO 脫機(jī)和長期穩(wěn)定心室功能嚴(yán)重受損的 eCPR 患者的可行性方面看到了積極的結(jié)果。在我們的方案中，患者在 ECMO 支持下 12-24 小時(shí)后接受左西孟旦，每 3-4 天最多給藥 3 次，劑量為 0.2mcg/kg/min。

大約 13% 的 VA-ECMO 患者發(fā)生血流感染。OHCA 保守治療后，早期使用抗生素可提高生存率。考慮到抗生素耐藥性的可能風(fēng)險(xiǎn)，抗生素治療確診或疑似感染似乎是合理的，應(yīng)盡早開始治療。我們提倡在 eCPR 后使用預(yù)防性抗生素，因?yàn)樵S多患者在心臟驟停期間進(jìn)行吸入、插管和通氣，而且體溫過低可能會(huì)損害中性粒細(xì)胞功能。然而，臨床數(shù)據(jù)很少，尤其是在 eCPR 之后。

• 建立和維護(hù) eCPR 計(jì)劃需要各種資源和知識(shí)。我們提倡 eCPR 團(tuán)隊(duì)，包括心臟病專家、心臟外科醫(yī)生、灌注師和護(hù)士。源自 OHCA 的 ECPR 患者在發(fā)生心臟驟停及其生理損傷方面與心臟切開術(shù)后或心源性休克患者不同。ECPR 患者因特定事件而心臟驟停；在大多數(shù)情況下，他們的心臟在特定事件（MI、VF）導(dǎo)致心臟驟停之前表現(xiàn)出令人滿意的功能。相比之下，IHCA 患者往往在較長時(shí)間內(nèi)處于嚴(yán)重受損的生理狀態(tài)。

• 插管后，ICU 治療需要高度熟練的系統(tǒng)和團(tuán)隊(duì)，以確保獲得最佳結(jié)果。eCPR后，應(yīng)盡快考慮CT掃描，以發(fā)現(xiàn)機(jī)械復(fù)蘇損傷以及早期神經(jīng)預(yù)后，然后再將患者轉(zhuǎn)移到ICU。

• VA-ECMO 的流量目標(biāo)取決于整體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。一般來說，應(yīng)該使用“部分 VA-ECMO”概念的較低流量目標(biāo)。這確保了主動(dòng)脈瓣的打開，并降低了左心室危險(xiǎn)容量超載的可能性，從而減少了通過股動(dòng)脈使用 Impella 裝置進(jìn)行額外 LV 減壓的需要。盡管使用 Impella 進(jìn)行 LV 減壓最近顯示出很好的結(jié)果，但應(yīng)避免增加出血、外周缺血和急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，額外植入 Impella 設(shè)備仍應(yīng)視具體情況而定。對于重癥患者，使用較低的流量目標(biāo)是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。因?yàn)闉榱舜_保 VA-ECMO 上的低流量，在許多情況下，需要更多的血管加壓藥。雖然血管加壓藥的使用在這些患者身上有所預(yù)期，但應(yīng)避免通過給予大劑量的血管加壓藥來增加后負(fù)荷。找到最佳設(shè)置應(yīng)基于個(gè)體患者的治療。要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，需要對所有參數(shù)進(jìn)行持續(xù)的臨床評估。與此同時(shí)，我們的目標(biāo) MAP 為 60 mmHg，這將確保充分的中心灌注與持續(xù)的 NIRS 監(jiān)測相結(jié)合。

• 在抗凝方案方面，盡管有一些使用直接凝血酶抑制劑和 TEG 的方案，但普通肝素仍然是首選的解決方案。ACT目標(biāo)應(yīng)是 180s ，具體取決于制造商。

• 在治療 eCPR 患者時(shí)，心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后仍然是重點(diǎn)。心臟預(yù)后不依賴于單一參數(shù)，需要持續(xù)評估。在神經(jīng)學(xué)預(yù)后方面，有多種可能性來監(jiān)測神經(jīng)學(xué)結(jié)果。由于像NSE和其他實(shí)驗(yàn)室參數(shù)不能單獨(dú)預(yù)測神經(jīng)結(jié)果，因此我們提倡綜合評估各種方法。包括 CT 掃描和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，但只有在治療一段時(shí)間后才能進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)。

總之，治療 eCPR 患者具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)楦鞣N治療方案尚未得到科學(xué)文獻(xiàn)的充分支持。這是因?yàn)?eCPR 是一種專業(yè)治療，主要在具有高創(chuàng)傷治療專業(yè)水平的大型中心進(jìn)行。盡管如此，這些患者群體的治療和處理提供了很大的改進(jìn)和持續(xù)治療努力的可能性。

來源：EXPERT REVIEW OF MEDICAL DEVICES

2021, VOL. 18, NO. 2, 179–188 https://doi.org/10.1080/17434440.2021.1886076