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肌肉減少癥作為衰老的主要后果和由于某些醫(yī)學(xué)問題（包括慢性病、營(yíng)養(yǎng)不良和不活動(dòng)）而繼發(fā)，是骨骼肌質(zhì)量、力量和功能的進(jìn)行性全身性喪失。肌肉減少癥的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加（在60～70歲約為5～13%）。然而，目前有關(guān)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中肌肉減少癥的患病率和臨床結(jié)果的數(shù)據(jù)有限。ICU中與肌肉減少癥相似的情況，稱為ICU獲得性虛弱（ICU-AW），已被更頻繁地報(bào)告。在這里，我們旨在通過Medline中的相關(guān)文章檢查ICU患者中肌肉減少癥的重要性，尤其是ICU-AW。

一、介紹

肌肉減少癥是一種進(jìn)行性全身性骨骼肌質(zhì)量、力量和功能喪失，主要是衰老的結(jié)果，也可以繼發(fā)于某些病因，包括疾病、營(yíng)養(yǎng)不良和不活動(dòng)^[1，2]。肌肉減少癥可能導(dǎo)致功能狀態(tài)受損，并最終導(dǎo)致生活自理能力。肌肉減少癥的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，在60歲～70歲時(shí)約為5～13%^[1]。對(duì)于＞80歲的人群，其患病率可能高達(dá)50%^[3]。

導(dǎo)致肌肉減少癥主要相關(guān)因素可概括為環(huán)境和激素因素的相互作用、基礎(chǔ)疾病、炎癥通路的激活、線粒體功能障礙、衛(wèi)星細(xì)胞數(shù)量減少和神經(jīng)肌肉接頭的喪失^[4]。

肌肉減少癥可分為原發(fā)性（年齡相關(guān)）或繼發(fā)性肌肉減少癥（不活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良和疾病相關(guān)的肌肉減少癥，例如重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性虛弱[ICU-AW]）^[5]。雖然它見于老年人，但它也可能存在于不同的臨床環(huán)境中，包括危重疾病。特別是，ICU中的患者出現(xiàn)肌肉無(wú)力、功能喪失和肌肉減少癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。骨骼肌無(wú)力在ICU患者中普遍存在，他們無(wú)法活動(dòng)或需要重癥監(jiān)護(hù)。

然而，顯示ICU中肌肉減少癥的患病率和臨床結(jié)果的數(shù)據(jù)是有限的。在這里，我們旨在通過Medline中的相關(guān)文章檢索ICU患者肌肉減少癥的重要性。

二、ICU中肌肉減少癥的定義和患病率

肌肉減少癥是反映肌肉質(zhì)量和力量或功能喪失的術(shù)語(yǔ)^[5]。盡管該術(shù)語(yǔ)特別適用于老年患者，但之前并未在ICU患者中得到很好的描述。在ICU患者中報(bào)告了與肌肉減少癥（尤其是繼發(fā)性肌肉減少癥）相似的情況，稱為ICU獲得性虛弱（ICU-AW）^[6-9]。然而，由于缺乏這方面的研究，ICU患者對(duì)原發(fā)性肌肉減少癥或年齡相關(guān)性肌肉減少癥的了解有限。

ICU-AW（定義為雙側(cè)對(duì)稱性肢體無(wú)力）是軸索性多發(fā)性神經(jīng)?。ㄎＶ夭《喟l(fā)性神經(jīng)?。⒓〔。ㄎＶ夭⌒约〔。┗蛲ǔ烧呒嬗校ㄎＶ夭⌒陨窠?jīng)肌?。┑慕Y(jié)果^[10，11]。ICU-AW主要影響下肢，在更嚴(yán)重的情況下可能會(huì)延伸到四肢癱瘓^[12]。它與呼吸肌無(wú)力、機(jī)械通氣脫機(jī)延遲、ICU和住院時(shí)間延長(zhǎng)以及死亡率有關(guān)^[13]。研究報(bào)告了ICU-AW的患病率范圍為25～100%，這取決于不同的定義標(biāo)準(zhǔn)^[10，14]。ICU-AW可能被列為繼發(fā)性肌肉減少癥的原因之一。

三、ICU中肌肉減少癥短期預(yù)后

一項(xiàng)針對(duì)64名重癥膿毒癥患者的前瞻性隊(duì)列研究表明，34名患者出現(xiàn)與危重疾病相關(guān)的多發(fā)性神經(jīng)病，并且機(jī)械通氣時(shí)間（中位數(shù)34對(duì)14天，p＜0.001）、脫機(jī)期持續(xù)時(shí)間（中位數(shù)15對(duì)2天，p＜0.001）、ICU住院時(shí)間（中位數(shù)46.5對(duì)22.5天，p＜0.001）和住院時(shí)間（中位數(shù)85對(duì)33天，p＜0.001）在多發(fā)性神經(jīng)病患者中顯著增加^[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，在多變量分析中，危重病多發(fā)性神經(jīng)病是與脫機(jī)失敗獨(dú)立相關(guān)的唯一危險(xiǎn)因素（OR15.4，95%CI4.55-52.3，p＜0.001）^[15]。

另一項(xiàng)在前瞻性多中心隊(duì)列研究中調(diào)查ICU獲得性麻痹（ICU-AP）、住院時(shí)間和死亡率之間關(guān)系的研究表明，ICU-AP患者的ICU住院時(shí)間更長(zhǎng)（中位數(shù)19天vs10天，p＜0.001），住院時(shí)間更長(zhǎng)（中位數(shù)28天vs16天，p＜0.001）和需要更長(zhǎng)的機(jī)械通氣時(shí)間（中位數(shù)12天vs6天，p＜0.001）^[16]。另一方面，ICU-AP受試者的握力較低，住院死亡率較高（31.4對(duì)6.0%，p＜0.001）^[16]。還強(qiáng)調(diào)ICU-AP與住院死亡率獨(dú)立相關(guān)（OR7.8，95%CI2.4-25.3，p=0.001），握力與住院死亡率獨(dú)立相關(guān)（OR4.5，95%CI1.5-13.6，p=0.007）^[16]。

四、ICU中肌肉減少癥的長(zhǎng)期預(yù)后

一項(xiàng)研究評(píng)估了109名急性呼吸窘迫綜合征幸存者在ICU出院后3、6和12個(gè)月時(shí)的情況，結(jié)果表明幸存者在出院后一年存在持續(xù)的功能殘疾^[17]。另一項(xiàng)對(duì)817名患者的前瞻性觀察性隊(duì)列研究調(diào)查了延長(zhǎng)機(jī)械通氣后一年內(nèi)死亡率和生活質(zhì)量的相關(guān)因素，結(jié)果顯示，在1年的隨訪期后，57%的幸存者需要護(hù)理人員的幫助^[18]。

五、ICU-AW的危險(xiǎn)因素

ICU-AW的主要危險(xiǎn)因素被認(rèn)為與全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣和制動(dòng)時(shí)間有關(guān)。另一方面，年齡、女性、高血糖、低白蛋白血癥、腸外營(yíng)養(yǎng)、皮質(zhì)類固醇給藥和神經(jīng)肌肉阻滯劑被認(rèn)為是ICU-AW的可能危險(xiǎn)因素（表1）^{[12，19，20]}。此外，其中一些風(fēng)險(xiǎn)因素，例如ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，可能是ICU-AW的后果。因此，某些危險(xiǎn)因素與ICU-AW之間似乎存在惡性循環(huán)。

表1 ICU-AW的危險(xiǎn)因素

重癥監(jiān)護(hù)病房因危重疾病引起的不活動(dòng)相關(guān)的肌肉損失可能導(dǎo)致功能狀態(tài)下降。由于長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，ICU中幾乎所有患者都有骨骼肌萎縮的風(fēng)險(xiǎn)。由于原發(fā)性與年齡相關(guān)的肌肉減少癥的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，因此也可以認(rèn)為患有原發(fā)性肌肉減少癥的老年患者比沒有原發(fā)性肌肉減少癥的患者更容易發(fā)生ICU-AW。肌肉暴露在較低的機(jī)械負(fù)荷下，并且承受負(fù)荷的時(shí)間更短。這種力量和功率輸出的累積下降會(huì)導(dǎo)致骨骼肌形態(tài)、肌肉分解代謝、有氧能力和神經(jīng)-肌肉界面的機(jī)電關(guān)系發(fā)生變化，并抑制收縮功能。臥床休息可能是疾病的自然結(jié)果，臥床休息4小時(shí)后，肌肉退化^[21]。住院的老年患者在不動(dòng)的3天內(nèi)可能會(huì)損失大約10%的全身肌肉質(zhì)量，而健康個(gè)體在完全臥床休息1周后體位肌肉力量可能會(huì)減少10%以上^[21,22]。去適應(yīng)會(huì)導(dǎo)致廢用綜合征，包括心血管衰弱、肌肉骨骼衰弱、抑郁和過早衰老；廢用綜合征患者在靜止8小時(shí)后開始出現(xiàn)肌肉攣縮^[21,23]。

六、ICU肌肉減少癥的評(píng)估方法

應(yīng)評(píng)估肌肉質(zhì)量和肌肉功能以診斷肌肉減少癥^[5]。然而，ICU患者沒有金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估方法。Cruz-Jentoft等人定義了最常用的肌肉減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)^[5]。根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)，肌肉量減少的患者還應(yīng)具有以下至少一項(xiàng)：

（1）肌肉力量喪失；

（2）肌肉性能受損。

通常，肌肉質(zhì)量通過使用以下方法進(jìn)行評(píng)估——生物電阻抗分析、雙X射線吸收測(cè)定法、計(jì)算機(jī)斷層掃描和超聲檢查或人體測(cè)量學(xué)測(cè)量。肌肉力量通常通過握力來評(píng)估，肌肉性能通過步態(tài)速度測(cè)試來評(píng)估。

一些用于確定肌肉力量的測(cè)試，例如握力測(cè)試，更容易執(zhí)行。據(jù)報(bào)道，男性＜11公斤力和女性＜7公斤力的值可識(shí)別以前健康個(gè)體的ICU-AW，但這些值不適合ICU患者，因?yàn)殒?zhèn)靜劑、危及生命的疾病以及鎮(zhèn)靜劑帶來的合作和意識(shí)問題藥物^[24]。一些使用周圍神經(jīng)電和磁刺激技術(shù)的非意志神經(jīng)生理學(xué)和肌肉力量評(píng)估測(cè)試是可用的^[25]；然而，這些測(cè)試主要是研究工具，在ICU中廣泛使用可能很困難，并且需要經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員和昂貴的設(shè)備。還應(yīng)評(píng)估肌肉質(zhì)量以診斷肌肉減少癥；然而，由于沒有金標(biāo)準(zhǔn)檢查，橫斷面肌肉面積和無(wú)脂肪質(zhì)量測(cè)量似乎是有效、合適和常用的方法^[26]。股直肌的超聲測(cè)量很敏感，可以顯示在ICU住院期間肌肉厚度的變化^[27,28]。西摩等人^[27]證明通過超聲測(cè)量的慢性阻塞性肺病（COPD）患者的股直肌橫截面積低于健康個(gè)體，并且與股四頭肌的最大自主收縮強(qiáng)度呈線性相關(guān)。Cartwright等人最近的另一項(xiàng)研究，研究了16名急性呼吸衰竭（ARF）患者的ICU-AW，使用連續(xù)肌肉超聲在14天內(nèi)對(duì)脛骨前肌、股直肌、外展肌、二頭肌和膈肌進(jìn)行厚度和灰度評(píng)估。他們發(fā)現(xiàn)脛骨前肌和股直肌的灰度標(biāo)準(zhǔn)偏差顯著降低，但沒有肌肉顯示出明顯的厚度變化。因此，他們建議應(yīng)進(jìn)一步檢查該技術(shù)以診斷和跟蹤ICU-AW^[29]。生物電阻抗分析（BIA）不適用于ICU中電解質(zhì)異常和血容量過多的患者。一些研究表明，BIA是評(píng)估和監(jiān)測(cè)ICU患者營(yíng)養(yǎng)狀況的好方法，而BIA衍生的活性細(xì)胞團(tuán)是COPD合并ARF患者營(yíng)養(yǎng)不良和不良預(yù)后的良好指標(biāo)；然而，在ICU患者中通過BIA評(píng)估肌肉質(zhì)量的數(shù)據(jù)不足^[30-32]。因此，診斷ICU患者的肌肉減少癥仍然存在爭(zhēng)議。

七、ICU肌肉減少癥的機(jī)制

在重癥患者中，肌肉無(wú)力與不動(dòng)和全身炎癥有關(guān)。肌肉萎縮最常與蛋白質(zhì)合成減少和蛋白質(zhì)降解增加有關(guān)。蛋白質(zhì)合成的所有步驟（轉(zhuǎn)錄、翻譯和翻譯后）都受到固定化的影響，但最常受影響的步驟是翻譯步驟。哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）是兩種在翻譯控制機(jī)制中發(fā)揮重要作用的細(xì)胞內(nèi)調(diào)節(jié)蛋白^[12]。mTOR與包括營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和生長(zhǎng)因子（如IGF-1）在內(nèi)的細(xì)胞外刺激物相互作用，并通過激活蛋白質(zhì)合成的翻譯因子來調(diào)節(jié)骨骼肌生長(zhǎng)^[12]。最近的研究表明，固定化會(huì)暫時(shí)降低小鼠和大鼠的IGF-1mRNA水平和一磷酸腺苷活化蛋白激酶活性，并導(dǎo)致嚴(yán)重的肌肉萎縮^[33]。危重患者的蛋白質(zhì)分解代謝增加，通過快速翻轉(zhuǎn)中樞蛋白導(dǎo)致氨基酸攝取增加，這受到肌肉中氨基酸釋放的最大速率的限制，并發(fā)生急性中樞蛋白缺乏癥。在這種狀態(tài)下，充足的氨基酸或蛋白質(zhì)供應(yīng)可以通過增加中樞蛋白質(zhì)合成、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和在短期內(nèi)減輕肌肉蛋白質(zhì)損失以及在長(zhǎng)期內(nèi)最大限度地減少危重病的肌肉萎縮來改善臨床結(jié)果^[34,35]。

長(zhǎng)時(shí)間的固定還通過使用不同的蛋白水解途徑刺激肌肉蛋白的降解，例如（1）核因子-kappa B（NF-κB）途徑；（2）泛素-蛋白酶體途徑；（3）鈣依賴性鈣蛋白酶；（4）半胱天冬酶-3系統(tǒng)；（5）溶酶體蛋白酶^[36]。

感染、促炎細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激和有絲分裂原激活NF-κB會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮^[37]。泛素-蛋白酶體途徑是蛋白質(zhì)溶解酶家族的成員，可能在肌節(jié)損傷后被激活，并且與快速肌肉萎縮特別相關(guān)^[38]。此外，鈣蛋白酶在NF-κB通路的激活中發(fā)揮作用，當(dāng)肌膜受損時(shí)，鈣蛋白酶誘導(dǎo)的NF-κB激活并導(dǎo)致細(xì)胞死亡^[39,40]。半胱天冬酶-3系統(tǒng)在蛋白質(zhì)降解的早期具有一定的功能，該系統(tǒng)被活性氧自由基激活^[41]。在重癥患者中，溶酶體通路被泛素和鈣蛋白酶通路激活和調(diào)節(jié)^[20]。已在小鼠模型中顯示，肌肉去神經(jīng)支配后溶酶體活性增加^[42]。通過在肌肉蛋白質(zhì)分解中使用這五種途徑，復(fù)雜的機(jī)制和相互作用也發(fā)揮著重要作用。

八、ICU肌肉減少癥治療策略

（一）增加蛋白質(zhì)攝入

重癥患者蛋白質(zhì)需求的證據(jù)仍然有限，但一些研究表明，ICU患者至少應(yīng)給予1.2g/日/kg蛋白質(zhì)^[43]。我們還知道，ICU患者能量攝入不足與并發(fā)癥有關(guān)，例如急性呼吸窘迫綜合征、感染、腎功能衰竭、褥瘡和死亡率。

一項(xiàng)前瞻性觀察性隊(duì)列研究表明，成功達(dá)到預(yù)定的能量目標(biāo)和蛋白質(zhì)目標(biāo)（入院前體重至少1.2g/kg）與28天死亡率降低多達(dá)50%相關(guān)^[44]；然而，在這項(xiàng)研究中，僅達(dá)到能源目標(biāo)似乎是不夠的^[44]。另一項(xiàng)對(duì)113名ICU患者的前瞻性觀察性隊(duì)列研究旨在調(diào)查死亡率與能量和蛋白質(zhì)需求之間的關(guān)系。在這些重癥ICU患者中，較高的蛋白質(zhì)和氨基酸供應(yīng)與較低的死亡率相關(guān)（每天0.79±0.29、1.06±0.23和1.46±0.29g蛋白質(zhì)/kg與50、78的10天生存率相關(guān)）和87%，分別）^[45]。

此外，一些指南（重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）建議將2.0g蛋白質(zhì)/kg理想體重，作為向嚴(yán)重?zé)齻投喟l(fā)性創(chuàng)傷患者提供的最低量，最低為2.5g/kg重癥病態(tài)肥胖患者的理想體重^[46]。美國(guó)燒傷協(xié)會(huì)指南建議嚴(yán)重?zé)齻颊叩牡鞍踪|(zhì)攝入量為1.5～3.0g/kg^[47]。歐洲腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)建議幾乎所有危重患者的蛋白質(zhì)攝入量為1.3～1.5g/kg，歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)建議蛋白質(zhì)攝入量為1.8g/kg^[48,49]。盡管臨床文獻(xiàn)中有不同的建議，但大多數(shù)危重患者應(yīng)接受至少1.5g/kg/天的蛋白質(zhì)，臨床研究也強(qiáng)烈表明2～2.5g/kg/天的蛋白質(zhì)對(duì)危重患者是安全和有益的^[47,50,51]。

（二）補(bǔ)充維生素D

盡管維生素D缺乏癥與骨質(zhì)疏松癥、心血管疾病、惡性腫瘤、認(rèn)知功能障礙等慢性疾病有關(guān)，并被發(fā)現(xiàn)與總體死亡率增加有關(guān)，但其在危重病患者中的作用并未得到很好的描述。此外，顯示肌肉減少癥和維生素D缺乏癥之間關(guān)系的研究表明，使用維生素D可以改善肌肉減少癥治療的臨床結(jié)果以及預(yù)防肌肉減少癥^[52-55]。在一項(xiàng)觀察性研究中，Braun等人調(diào)查了1，325名重癥患者在重癥監(jiān)護(hù)開始時(shí)25-羥基維生素D（25（OH）D）缺乏與全因死亡率之間的關(guān)系。他們證明25（OH）D缺乏可預(yù)測(cè)短期和長(zhǎng)期死亡率。發(fā)現(xiàn)25（OH）D缺乏（≤15ng/mL）的死亡率優(yōu)勢(shì)比為1.85，不足的死亡率為1.31（16～29ng/mL）。25（OH）D缺乏組的膿毒癥和器官衰竭患者數(shù)量較多（分別為p＜0.001和p=0.009）^[56]。Higgins等人的另一項(xiàng)研究。證明25（OH）D不足在ICU中非常常見（82%），并且與更長(zhǎng)的ICU出院時(shí)間顯著相關(guān)；他們還報(bào)告說，在ICU住院期間，25（OH）D水平持續(xù)顯著下降^[57]。另一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與未幸存者相比，ICU幸存者的維生素D缺乏率顯著降低（28%vs53%），維生素D缺乏癥患者在ICU中停留時(shí)間≥3天，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（RR1.81）與非缺陷組相比。因此，他們?cè)谘芯恐薪ㄗh應(yīng)常規(guī)檢查25（OH）D水平，并對(duì)ICU患者的缺陷進(jìn)行治療^[58]。

（三）增加運(yùn)動(dòng)

最近的文獻(xiàn)表明，存活的危重患者在ICU出院后身體、功能和認(rèn)知結(jié)果較差，稱為“重癥監(jiān)護(hù)后綜合征”^[59]。我們知道，在其他人群中鍛煉可以提高肌肉的力量和功能，并減少炎癥和氧化應(yīng)激，因此ICU的早期物理治療可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)身體損傷。在一篇評(píng)論文章中，Kayambu等人^[60]通過使用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、薈萃分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，研究了運(yùn)動(dòng)對(duì)危重患者的影響，以顯示臨床結(jié)果。總之，在ICU中進(jìn)行物理治療對(duì)改善外周和呼吸肌力量、生活質(zhì)量、身體功能、增加無(wú)呼吸機(jī)天數(shù)以及減少住院和ICU住院時(shí)間有顯著的積極影響。然而，對(duì)死亡率沒有顯著的積極影響。ICU中的物理治療必須是重癥監(jiān)護(hù)管理的重要組成部分^[60]。

一項(xiàng)研究旨在分析重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中的活動(dòng)概念，并搜索了1966～2012年的61篇合適的文章，他們的主要發(fā)現(xiàn)是活動(dòng)對(duì)身體和心理社會(huì)成分都有影響^[61]。活動(dòng)可減少骨骼脫礦質(zhì)，增強(qiáng)胰島素敏感性，增加胃腸動(dòng)力，改善情緒和生活質(zhì)量，并增加幸福感和功能能力。盡管這項(xiàng)分析表明活動(dòng)可能會(huì)改善患者的預(yù)后，但仍需要進(jìn)一步的研究來確定活動(dòng)在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中的功效^[61]。

如今，在ICU環(huán)境中使用電肌肉刺激來保持肌肉質(zhì)量和力量。在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，Parry等人^[62]調(diào)查了9項(xiàng)有關(guān)ICU肌肉電刺激的研究，發(fā)現(xiàn)這種干預(yù)是一種很有前途的方法來保護(hù)ICU患者的肌肉；然而，沒有證據(jù)表明這種干預(yù)在急性情況下有效。需要進(jìn)一步研究在ICU環(huán)境中使用肌肉電刺激。

九、結(jié)論

肌肉減少癥是老年人高發(fā)病率和高死亡率的重要原因。ICU對(duì)ICU-AW的關(guān)注也越來越多，但I(xiàn)CU醫(yī)師對(duì)肌肉減少癥知之甚少。該領(lǐng)域需要進(jìn)一步研究以改善ICU患者的臨床結(jié)果，并顯示肌肉減少癥對(duì)ICU患者患病率和發(fā)病率和死亡率的確切影響。

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