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翻譯：汪洋    校對：王帥

（續(xù)）

確定初始的通氣模式

        對于中至重度顱腦損傷（TBI）患者早期，控制通氣模式通常是必要的，原因有很多(例如，精確調(diào)節(jié)PaO2或PaCO2，或由于需要深度鎮(zhèn)靜，導(dǎo)致無法在輔助模式下觸發(fā)呼吸輔助)。對于在容量控制(VC)或壓力控制(PC)之間的選擇，RCT和觀察研究發(fā)現(xiàn)兩者在死亡率、氧合或呼吸功方面沒有區(qū)別，兩者都被認為是合適的。

控制通氣

        選擇了機械通氣模式之后，應(yīng)優(yōu)先考慮達到生理PaCO2目標(biāo)。對于沒有明顯顱內(nèi)壓升高的TBI患者，VT初始設(shè)置以肺保護為目標(biāo)(4-8 mL/ kg PBW)。如果使用容控模式（VC），可以直接根據(jù)患者的性別和身高來設(shè)置VT，從而可以計算PBW。如果使用壓控模式（PC），則選擇一個壓力產(chǎn)生4-8 mL/kg PBW 的VT。然后將呼吸頻率設(shè)置為使PaCO2維持在35-45毫米汞柱內(nèi)的水平，與目前對TBI患者的建議保持一致。放置動脈導(dǎo)管用于PaCO2連續(xù)監(jiān)測和/或呼末CO2監(jiān)測，保證達到目標(biāo)。

        應(yīng)密切監(jiān)測Pplat和ΔP，以確保所選通氣設(shè)置在肺保護目標(biāo)范圍內(nèi)。在VC和PC中，Pplat都可以通過吸氣末端保持動作來測量，該動作在吸氣過程中產(chǎn)生暫時的無氣流狀態(tài)。Pplat應(yīng)維持在< 30 cm H2O，ΔP應(yīng)盡可能維持在< 15 cm H2O。如果Pplat大于 30 cm H2O或ΔP大于 15 cm H2O，則應(yīng)降低VT。這通常需要同時增加呼吸頻率以防止高碳酸血癥。然而，增加呼吸頻率可能受限于自身PEEP的風(fēng)險，當(dāng)呼氣結(jié)束時氣流沒有恢復(fù)到零時，就會導(dǎo)致肺惡性膨脹，并可能導(dǎo)致氣壓傷、容積傷、低血壓、人機不同步。如果檢測到自身PEEP，可能需要降低呼吸頻率或吸呼氣時間比，以便有足夠的呼氣時間。

        對于顱內(nèi)壓嚴(yán)重升高的TBI患者，可以在確定治療方案時使用暫時過度通氣作為一種臨時措施，以降低PaCO2。不建議長時間過度通氣，因為低碳酸血癥存在導(dǎo)致腦缺血的風(fēng)險，以及PaCO2水平恢復(fù)正常時顱內(nèi)壓反射性升高可能。目前的指南建議，如果可行的話，避免PaCO2降低到25-30 mm Hg以下，并使用有創(chuàng)PbtO2監(jiān)測來檢測過度通氣期間的腦缺血。在大多數(shù)無腦損傷的患者中，由肺保護性通氣策略（LPV）引起的輕度高碳酸血癥通常是可耐受的。然而，一些腦損傷患者可能對PaCO2介導(dǎo)的腦血管舒張異常敏感，在這種情況下，ICP升高可能加劇進一步的腦損傷或腦疝。這種風(fēng)險在顱內(nèi)基礎(chǔ)順應(yīng)性較差的患者中更高，順應(yīng)性降低可由以下證據(jù)提示：1.生理狀態(tài)下顱內(nèi)壓變化趨勢；2.顱內(nèi)壓波形形態(tài)分析3.腦溝消失、中線移位和基底腦池閉塞等顱腦影像。

        作為一個實際的起點，對于不考慮顱內(nèi)壓的TBI合并ARDS患者，臨床醫(yī)生應(yīng)將VT維持在4-8 mL/kg PBW, Pplat維持在< 30 cm H2O，同時密切注意顱內(nèi)壓。對于并發(fā)TBI、ARDS和高顱內(nèi)壓的患者，通氣參數(shù)應(yīng)該個性化，以降低顱內(nèi)壓同時最小化呼吸機相關(guān)肺損傷（VILI）的可能性。當(dāng)較難同時達到這些目的時，應(yīng)考慮到其他輔助措施(見下文)。關(guān)注ICP、PbtO2和腦代謝指標(biāo)(如通過腦微透析技術(shù)獲得的乳酸/丙酮酸比值)的多模式神經(jīng)監(jiān)測在評估大腦對通氣變化的生理反應(yīng)時可能是有價值的。最后，減少死腔，可以通過減少多余的呼吸機管道-或滴定呼氣末正壓來減少過度膨脹，這可能有助于在某些情況下降低PaCO2。

控制氧合

        氧合控制與通氣控制是分開的，氧合目標(biāo)可通過調(diào)節(jié)PEEP和FiO2來實現(xiàn)，主要目的是避免低氧血癥(PaO2 < 60 mmHg)，因為低氧血癥與較差預(yù)后密切相關(guān)。PbtO2監(jiān)測也可用于指導(dǎo)重度TBI患者的供氧。這種方法需要通過顱骨鉆孔將PbtO2探針插入腦實質(zhì)。PbtO2探針連續(xù)測量腦組織內(nèi)的氧張力，并可檢測區(qū)域性缺氧(PbtO2水平< 20 mm Hg)。證據(jù)表明，腦組織缺氧發(fā)生可能與ICP升高無關(guān)，腦組織缺氧的程度和持續(xù)時間與TBI患者的短期和長期預(yù)后不良有關(guān)。重要的是，腦組織缺氧是一種可逆的生理紊亂，可以通過生理優(yōu)化(如提升血流灌注、增加心排血量和加強鎮(zhèn)靜)加以糾正。

        PaO2一般應(yīng)維持在80-120mmHg內(nèi)，或在PbtO2監(jiān)測指導(dǎo)下保持在低于150mmHg。在三個大型多中心RCT(NCT03754114、NCT02754063和CTG171805)的結(jié)果出來之前，建議對已安裝PbtO2監(jiān)測儀的患者調(diào)整全身氧合目標(biāo)以避免腦組織缺氧(PbtO2水平< 20 mm Hg)。PEEP和FiO2的調(diào)整通常由PEEP/FiO2表指導(dǎo)，其中一個變量決定另一個變量的水平;這種策略在最初的ARDS網(wǎng)絡(luò)試驗中被引入，如今在臨床實踐中十分常用。然而，這種方法在腦損傷患者中的安全性和有效性尚不清楚。

        有幾種簡單的方法可以在床邊幫助TBI患者進行安全的PEEP滴定。由于PEEP相關(guān)的全身低血壓通常與有效循環(huán)容量有關(guān)，因此在增加PEEP前應(yīng)考慮適當(dāng)?shù)撵o脈液體負荷。如果PEEP保持在顱內(nèi)壓以下，則對腦靜脈分流的影響可減至最小。對于伴有顱內(nèi)壓升高和ARDS的患者，應(yīng)通過監(jiān)測Pplat、ΔP、氧合、MAP和ICP來評估對PEEP的反應(yīng)。如果顱內(nèi)壓沒有隨PEEP增高而增高，則應(yīng)使用與無腦損傷患者相同水平的PEEP;否則，可能需要接受較低的PEEP。

輔助策略

        改善機械通氣輸送的其他策略包括俯臥位通氣、優(yōu)化鎮(zhèn)靜、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBAs)、肺復(fù)張(RMs)和ECMO。對這些策略的詳細回顧超出了本文的范圍，此外，關(guān)于TBI患者的這方面數(shù)據(jù)有限。

        簡單地說，基于RCT水平的證據(jù)，建議中度至重度ARDS患者采用俯臥位通 氣。然而，對于腦損傷患者，臨床醫(yī)生必須注意，雖然俯臥位可以改善系統(tǒng)氧合和PbtO2，但它也可以增加ICP(有限的數(shù)據(jù)表明，腦灌注壓在俯臥位下保持穩(wěn)定或可能改善)。對于合并嚴(yán)重TBI和嚴(yán)重ARDS的患者，只有安裝了顱內(nèi)壓監(jiān)測儀的患者才能考慮俯臥位。在顱內(nèi)壓升高的患者中，俯臥位可能不安全，即使采取了降低顱內(nèi)壓的措施(如腦脊液引流、PaCO2優(yōu)化、滲透治療)，臨床醫(yī)生也可以適當(dāng)?shù)剡x擇放棄這種方法。

        鎮(zhèn)靜是嚴(yán)重TBI患者治療的基石，可用于降低顱內(nèi)壓、控制癲癇發(fā)作和緩解患者-呼吸機不同步。丙泊酚和咪達唑侖是常用的一線鎮(zhèn)靜劑。一項涉及380名TBI患者的13項RCT的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，兩種方法對降低顱內(nèi)壓的效果相同。在ARDS患者中，可能需要鎮(zhèn)靜來提高呼吸機耐受性，減少不同步，實現(xiàn)LPV目標(biāo)。丙泊酚、右美托咪定和咪達唑侖常用于這種情況，與咪達唑侖相比，前兩者有較短的有創(chuàng)機械通氣和較少的譫妄發(fā)生。然而，丙泊酚的使用可能受到丙泊酚輸注綜合征風(fēng)險的限制，這種情況的具體危險因素包括嚴(yán)重的頭部損傷、丙泊酚使用時間> 48小時和劑量> 4mg /kg/小時。雖然鎮(zhèn)靜的生理需求可能是迫切的，但缺乏可靠的臨床神經(jīng)評估是一個重要的缺陷。作為基本原則，鎮(zhèn)靜性輸注應(yīng)滴定至達到臨床目標(biāo)的最低劑量(如ICP控制、呼吸機耐受性)。選擇速效藥物(如丙泊酚、瑞芬太尼)也有助于進行大致的神經(jīng)評估。

        NMBA用于嚴(yán)重TBI患者有三個主要適應(yīng)癥:作為一種降低顱內(nèi)壓的措施；協(xié)助外科手術(shù)過程；協(xié)助并發(fā)ARDS患者的有創(chuàng)機械通氣。NMBA可以降低顱內(nèi)壓的已知機制包括降低胸腔壓力，改善腦靜脈回流和減少人機不同步。此外，在無腦損傷的中度至重度ARDS患者中，最新證據(jù)建議只是使用NMBA促進安全的肺通氣 (包括緩解人機不同步)，但不作為常規(guī)干預(yù)手段?？偟膩碚f，這些數(shù)據(jù)表明，如果鎮(zhèn)靜不能達到目標(biāo)指標(biāo)(主要是ICP和/或PaO2)，可考慮對TBI合并中重度ARDS患者進行短期NMBA治療。

        RMs是通過將呼氣末正壓提高到30-40 cm H2O持續(xù)30-40 s來實現(xiàn)氣道壓力的短暫可控增加，目的是恢復(fù)塌陷肺泡的通氣。系統(tǒng)回顧已經(jīng)證明了RMs可降低DS患者的死亡率，但對這一結(jié)論的信心有限。此外，它們的使用也不是沒有風(fēng)險，低血壓和飽和度降低是最常見的(氣壓創(chuàng)傷也是一種可怕的并發(fā)癥;然而，據(jù)報道，接受RMs的ARDS患者的總體發(fā)生率為1%)。指南對RMs作為ARDS患者常規(guī)治療的意見并不一致，在腦損傷患者中，有限的數(shù)據(jù)表明RMs可導(dǎo)致嚴(yán)重的顱內(nèi)壓升高和腦灌注壓降低。將RMs與PEEP滴定相結(jié)合來優(yōu)化肺復(fù)張。也有報道，動物模型和神經(jīng)外科患者的有限數(shù)據(jù)顯示這種方法的炎癥標(biāo)志物表達減少，對ICP的影響也很小。由于受益不確定和潛在的風(fēng)險，在TBI患者中RMs應(yīng)根據(jù)具體情況考慮，如果使用RM，在這之前應(yīng)準(zhǔn)備好適當(dāng)?shù)难鲃恿W(xué)和神經(jīng)監(jiān)測設(shè)備(如動脈導(dǎo)管、ICP監(jiān)測儀)。

        對具有里程碑意義的EOLIA試驗的貝葉斯分析表明，ECMO與嚴(yán)重ARDS患者的死亡率降低相關(guān)。使用ECMO治療TBI患者難治性呼吸衰竭僅得到極個別報道的支持，發(fā)表的數(shù)據(jù)僅限于病例報告和病例系列。然而，ECMO會引起嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥的風(fēng)險，最顯著的是顱內(nèi)出血。在一項對253例無腦損傷患者的觀察性研究中，該并發(fā)癥的累積發(fā)生率為21%并且6個月時的死亡率達到85%。ECMO的其他神經(jīng)并發(fā)癥包括缺血性腦卒中(2-10%的患者)、癲癇發(fā)作(2-6%)和腦水腫(2-10%)。在接受VV-ECMO的患者中，通過降低全身肝素使用可降低出血風(fēng)險，研究表明短時間的無肝素ECMO是可行的，且不會伴隨循環(huán)凝血增加或膜肺功能障礙。因此，對于TBI合并和非常嚴(yán)重的ARDS患者，可以考慮在個案基礎(chǔ)上并以跨學(xué)科的方式進行VV-ECMO治療。

呼吸機的撤機和拔管

        當(dāng)患者的潛在神經(jīng)損傷或生理狀況穩(wěn)定或改善，使得插管和IMV的情況恢復(fù)時，患者可能會從控制模式變?yōu)檩o助模式的機械通氣。臨床醫(yī)生必須確?；颊卟恍枰?span>：1.持續(xù)鎮(zhèn)靜來調(diào)整ICP或應(yīng)對癲癇發(fā)生；2.精確調(diào)節(jié)PaCO2和PaO2，因為這些在輔助模式下將變得難以預(yù)測。呼吸機撤機的合適候選患者包括:能夠忍受鎮(zhèn)靜中斷、有足夠的呼吸驅(qū)動、有望繼續(xù)臨床改善的患者。重要的是，堅持循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的ICU集束化治療，優(yōu)化多個方面的診治(例如，疼痛的評估、自發(fā)喚醒和自主呼吸實驗、鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜的選擇、譫妄的預(yù)防和管理、早期活動與運動家庭參與，如“ABCDEF” bundle所述)，也可能為患者拔管增加準(zhǔn)備。

        對于腦損傷的病人來說，決定是否拔管是很有挑戰(zhàn)性的。一方面，拔管失敗，通常定義為拔管嘗試后48-72小時內(nèi)需要重新插管，是高死亡率的獨立危險因素。另一方面，延遲拔管可能會導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率升高，ICU住院時間延長，住院費用增加。考慮拔管的患者應(yīng)通過自主呼吸試驗來判斷是否準(zhǔn)備好在沒有呼吸機支持的情況下進行呼吸。對于腦損傷患者，從自主呼吸試驗中獲得的信息應(yīng)與拔管準(zhǔn)備的其他指標(biāo)相結(jié)合，如意識水平、氣道分泌物、下腦干反應(yīng)的存在和強度，特別是咳嗽反射。創(chuàng)傷性腦損傷(如累及腦干的彌漫性軸索損傷)的解剖位置和分布以及損傷發(fā)展(如腦水腫、占位效應(yīng)、顱內(nèi)高壓)也是考慮因素。專門針對TBI患者進行的研究發(fā)現(xiàn)，GCS評分≤5、機械通氣時間較長、無咳嗽和較多的氣道分泌物是拔管失敗的獨立預(yù)測因素。然而，拔管是否應(yīng)以特定的GCS分?jǐn)?shù)為目標(biāo)指導(dǎo)仍不清楚，研究報告的結(jié)果相互矛盾。最近，一項多中心觀察性研究，旨在探討腦損傷患者拔管成功的特定預(yù)后因素(包括拔管當(dāng)天GCS)已經(jīng)完成，預(yù)計很快就會有結(jié)果。

        在許多接受IMV的腦損傷患者中，延長鎮(zhèn)靜時間可能會給拔管帶來挑戰(zhàn)。鎮(zhèn)靜劑及其活性代謝物的積累可能會延緩意識的恢復(fù)并造成拔管延遲;這種情況常見于半衰期較長的鎮(zhèn)靜劑(如戊巴比妥)，但也見于半衰期較短的鎮(zhèn)靜劑(如芬太尼、咪達唑侖)，原因是組織蓄積。腎功能和/或肝功能衰竭也可能導(dǎo)致鎮(zhèn)靜劑或其代謝物的清除延遲。此外，可能會發(fā)生戒斷反應(yīng)并導(dǎo)致更長的IMV持續(xù)時間，這可能與戒斷癥狀的過度治療有關(guān)。創(chuàng)傷性腦損傷患者接近蘇醒時，應(yīng)采取慎重的鎮(zhèn)靜治療，并注意戒斷癥狀的發(fā)生。在拔管前后躁動、焦慮或譫妄的患者中，可考慮使用右美托咪定，因為與其他輔助藥物(如氟哌啶醇)相比，右美托咪定拔管時間較短。

        在拔管失敗的高?；颊咧?，包括年齡≥65歲或患有慢性心臟或呼吸系統(tǒng)疾病的患者，RCT顯示，先拔管過度至高流量鼻導(dǎo)管通氣和無創(chuàng)通氣可降低再插管率。另一項獨立試驗在低風(fēng)險患者中發(fā)現(xiàn)了類似的有益證據(jù)，低風(fēng)險患者的定義為年齡< 65歲、少于兩種慢性病、可以自主咳痰、機械通氣時間≤7天。目前還不清楚這些益處是否可以推廣到創(chuàng)傷性腦損傷患者身上;考慮到患者的誤吸風(fēng)險、處理分泌物的能力和意識水平，腦損傷患者可能會考慮對這些設(shè)備進行個體試驗?？裘婀钦?、顱骨骨折、腦脊液漏和顱骨缺損(如顱骨切除術(shù)后)的患者，由于潛在加劇損傷的風(fēng)險，一般不應(yīng)考慮采用無創(chuàng)呼吸機或高流量氧療。最后，在一些需要長時間機械通氣的TBI患者中，通?？紤]氣管切開而不嘗試拔管；在機械通氣腦損傷患者中，氣管切開的發(fā)生率為18-21%。然而，關(guān)于氣管切開術(shù)的最佳時機的資料很少。一項包括10項腦損傷患者研究的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，與晚期氣管切開相比，早期氣管切開(定義為機械通氣后小于10天)可縮短ICU住院時間和長期死亡率。最近的一項針對382例嚴(yán)重缺血性或出血性中風(fēng)患者的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)方法(插管后10天以上)相比，隨機接受早期氣管切開術(shù)(插管后≤5天)的患者6個月生存率或嚴(yán)重致殘率無差異。對于機械通氣預(yù)期持續(xù)時間不確定的TBI患者，沒有明確的數(shù)據(jù)表明何時應(yīng)該進行氣管切開術(shù)。目前的建議是對一次或多次拔管失敗且意識水平持續(xù)下降的患者考慮進行氣管切開。

未來展望

        盡管存在關(guān)于急性呼吸衰竭和ARDS患者的IMV的高質(zhì)量證據(jù)，但這一知識體系可能需要在TBI患者中進行調(diào)整。目前針對創(chuàng)傷性腦損傷的證據(jù)基礎(chǔ)大多來自小型單中心研究，缺乏普遍性。最近，腦外傷患者和其他腦損傷人群的IMV已經(jīng)成為一個活躍的研究領(lǐng)域，多個與機械通氣起始、調(diào)整和停用相關(guān)的前瞻性研究正在進行或最近完成(NCT04459884, NCT04291235, NCT03400904, NCT04080440, NCT03278769)。最近的一項指導(dǎo)方針為主要的不確定性領(lǐng)域提出了具體的研究議程，并積極努力解決相關(guān)的知識差距。本文在回顧中強調(diào)了其中的幾個問題，并在表2中進一步描述了這些問題，以及在目標(biāo)人群中成功解決這些問題的考慮因素想法。

        具體來說，需要研究不同通氣方式的生理后果和臨床影響。使用高質(zhì)量觀察研究可能有助于實現(xiàn)前一目標(biāo)，而前瞻性多中心觀察研究可能有助于指導(dǎo)后一個目標(biāo)。RCT可能對該領(lǐng)域的一些臨床問題是可行的(例如，根據(jù)腦和肺損傷的不同嚴(yán)重程度，TBI中肺保護通氣的影響，拔管后使用無創(chuàng)呼吸機或高流量氧療對再插管風(fēng)險的影響)。其他研究問題，如對TBI和嚴(yán)重呼吸衰竭患者使用VV-ECMO，可能受益于旨在模擬隨機對照試驗實現(xiàn)的隨機化的觀察研究，同時更可行。

        研究的目標(biāo)應(yīng)該包括單純TBI患者和伴隨全身性損傷(包括肺損傷)的患者，以提高研究結(jié)果對目標(biāo)人群的適用性，目標(biāo)人群包括各種形式的腦和全身損傷患者。多中心合作可能有助于招募患者的數(shù)量和臨床多樣性，使研究結(jié)果具有足夠的統(tǒng)計效能和普遍性。這些機會代表了創(chuàng)傷性腦損傷領(lǐng)域一個令人興奮的時代，也具有通過有影響力的方式改變IMV方法的潛力。