河北中石油中心醫(yī)院 EICU 邊毓堯
1.介紹
膿毒性休克是一種非常普遍且致命的疾病。從血流動力學的角度來看，幾種致病機制決定了循環(huán)功能障礙和組織灌注不足的進展，如果不及時治療，最終導致多器官衰竭和死亡。這些因素通常會隨著時間而變化。雖然血管張力喪失和相對低血容量在早期階段占主導地位，但更復雜的機制，如內(nèi)皮和微循環(huán)功能障礙、分布異常、血管麻痹、毛細血管滲漏和不同程度的心肌功能障礙可能與感染性休克的進行性階段有關(guān)。在重癥監(jiān)護病房(ICU)入院時的初步評估中，很難確定其中的主要機制；然而，最終這些不同的機制可能導致低血壓和低灌注的共同臨床特征。
膿毒癥相關(guān)循環(huán)功能障礙的不同特征的演變很可能受到上述任何機制在個體水平上的相對優(yōu)勢的影響。尋找用于識別血流動力學表型以進行個體化治療的工具已被強調(diào)為膿毒性休克研究議程中的優(yōu)先事項。最近的一些研究報告了血流動力學和灌注曲線的異質(zhì)性。Geri 等人使用經(jīng)食道超聲心動圖在一組膿毒性休克患者中確定了五個血流動力學表型。盡管平均動脈壓(MAP) 水平相似，但這些表型包含了顯著低血容量和左心室功能障礙的特征。此外，Hernandez等人提出基線時的毛細血管再充盈時間（CRT）可能決定不同的膿毒性休克表型。最后，Hilty等人根據(jù)舌下微循環(huán)參數(shù)表征不同臨床類型的循環(huán)功能障礙。
低MAP是膿毒癥相關(guān)急性循環(huán)功能障礙的標志。由于低血壓的持續(xù)時間與發(fā)病率和死亡率有關(guān)，目前的指南建議及時使用液體和血管升壓藥將MAP校正到大于65mmHg的水平。這種“MAP驅(qū)動策略”可能會導致不必要的副作用，這是一種臨床血流動力學監(jiān)測的簡化方法，在血壓信號提供的眾多變量中，只有MAP被考慮用于決策。此外，由于感染性休克患者具有高度異質(zhì)性，這種標準化或“一刀切”的復蘇策略值得商榷。例如，最近的一項研究表明，30%的感染性休克患者在入住ICU時液體無反應。其他人則認為，對于以血管麻痹為主的患者，早期給予去甲腎上腺素代替液體可能會有更好的療效，這在膿毒性性休克的實驗模型和單中心隨機試驗中也得到了證實。
因此，突出的臨床問題是：我們能做得更好嗎？
2對當前血流動力學監(jiān)測的見解
在過去的30年中，已經(jīng)開發(fā)、測試了無數(shù)的監(jiān)測技術(shù)，并成功地進入臨床投入使用。目前的指南建議僅在選定的病例中進行高級血流動力學監(jiān)測。使用超聲心動圖進行床邊監(jiān)測已成為膿毒性休克患者的護理標準。然而，在許多醫(yī)療保健系統(tǒng)中，尤其是在中低收入國家，床旁超聲心動圖并非全天候可用，并非所有ICU醫(yī)生都接受過超聲心動圖使用方面的培訓，這阻礙了其使用。
監(jiān)測技術(shù)的這種技術(shù)繁榮已經(jīng)在臨床醫(yī)生的議程上產(chǎn)生了“轉(zhuǎn)變”，因為他們必須將關(guān)于每個設(shè)備的功能、故障排除、解釋和局限性的大量新信息納入日常臨床實踐。一個意想不到的后果是，從標準床邊監(jiān)測工具中獲得的有價值的信息可能會被忽視，從而存在丟失臨床決策關(guān)鍵要素的固有風險。
ICU中的標準監(jiān)測包括放置中心靜脈導管和動脈導管。當先進的監(jiān)護儀或超聲心動圖不可用時，一個最重要的問題出現(xiàn)了：是否可以使用經(jīng)典的臨床監(jiān)測工具來確定血流動力學表型？具有現(xiàn)有信號的初步方法可以幫助醫(yī)生決定早期復蘇干預措施。下面介紹重點臨床血流動力學評估 (FCHA)的關(guān)鍵組成部分的生理背景。
2.1動脈導管
動脈導管已被推薦為重癥患者的標準監(jiān)測設(shè)備，因為它們允許臨床醫(yī)生獲得準確的每一次心搏的MAP，這是確保器官灌注壓力的初始大循環(huán)目標。此外，MAP 的分析和解釋可以提供有關(guān)心臟功能、心肺相互作用、動脈系統(tǒng)和瓣膜疾病的有價值的信息。從這個意義上說，僅關(guān)注 MAP可能是對儀器的過度簡化，因為具有相似MAP 值的患者可能在病理生理狀況上有很大差異（圖1）。
圖1 70 kg患者的表面積圖，其中平均動脈壓(MAP)在不同的循環(huán)衰竭臨床綜合征中相似：心力衰竭、血容量不足和膿毒癥。Pms平均全身充盈壓，Eh心臟效率指數(shù)，SVR全身血管阻力。（由美國匹茲堡的 M.R.Pinsky 提供）
2.2脈壓作為每搏輸出量的替代指標
自1900 年代初以來，各種研究人員試圖研究動脈脈壓和每搏輸出量之間的相關(guān)性。脈壓是一個有趣的變量，因為它很容易獲得，并為心臟功能及其與血管系統(tǒng)的相互作用提供了一個易于獲得的監(jiān)測窗口。根據(jù) 3 室動脈系統(tǒng)彈性腔模型，動脈系統(tǒng)的特征（脈壓和每搏輸出量的主要決定因素之一）由外周阻力、總動脈順應性和主動脈特征阻抗決定。該模型的數(shù)學推導為基于脈搏輪廓分析的心輸出量監(jiān)測設(shè)備提供了基礎(chǔ)。此外，多項研究表明，無論是在模擬條件下還是在不同臨床情況下的患者，脈壓都可以充分反應每搏輸出量。
液體挑戰(zhàn)的主要目的是增加每搏輸出量，從而增加心輸出量以恢復組織灌注。當按照試驗的有效性標準進行時，臨床醫(yī)生可以在床邊利用脈壓變異率(PPV)快速評估液體反應性，制定液體治療策略，并避免不必要的液體負荷。當簡單的 PPV 評估存在限制時，可以進行其他測試，例如呼氣末阻塞試驗。
2.3舒張壓作為動脈血管張力的指標
根據(jù)上述模型，舒張壓由總動脈順應性、外周阻力和心率的函數(shù)決定。盡管舒張動脈壓（DAP）與器官灌注（如冠狀動脈流量）相關(guān)，但在敗血癥休克復蘇的決策過程中，傳統(tǒng)上并未考慮DAP，盡管它為臨床醫(yī)生提供了有價值的信息。因此，在舒張性“低血壓”和心動過速患者中，可以得出結(jié)論，血管麻痹可能是低血壓和低灌注的主要病理決定因素。最近，OspinaTascón等人描述了舒張性休克指數(shù)（DSI），這是一種評估感染性休克患者嚴重程度和臨床模式的簡單新方法。簡而言之，DSI可以計算為心率除以DAP。DSI>2.2與較高的死亡率相關(guān)，并被提倡評估早期開始使用血管升壓藥。
2.4動脈波形分析是定性血流動力學微調(diào)手段
動脈波形分析提供了對心血管信號學經(jīng)典組成部分的深入了解，例如主動脈狹窄中的動脈波形提示為小慢波。此外，在循環(huán)功能障礙的情況下，對動脈輪廓描記的重要分析能提供一個有價值的幫助對于臨床場景的分析。
在低血容量性休克患者中，動脈波形會出現(xiàn)波峰變窄，舒張壓相對較高。左心功能不全出現(xiàn)收縮期上升斜率較緩。同時，在分布性休克狀態(tài)中如感染性休克表現(xiàn)為動脈曲線較寬，舒張壓較低，與血管麻痹一致。
脈搏輪廓描記的另一個關(guān)鍵組成部分，波形中重搏切跡的形態(tài)和位置，也可以提供相關(guān)的臨床信息。例如，心輸出量低、外周阻力高的患者會出現(xiàn)重搏波；血管舒張和低血管阻力與輪廓中更多延遲和更低的重搏切跡相關(guān)。
盡管波形和動脈切跡分析本質(zhì)上更傾向于定性，并且可能需要一定的訓練，但它可以作為心血管狀態(tài)的補充評估，并能夠識別血流動力學模式。
2.5中心靜脈壓
自從描述了液體反應性的動態(tài)預測因子以來，中心靜脈壓（CVP）作為一個有用的血流動力學參數(shù)一直被忽視，這可能是因為其含義和解釋過于簡單。盡管CVP預測體液反應性的能力很低，但它是一個豐富的變量，可以提供有關(guān)心臟和循環(huán)功能的寶貴信息。由于CVP是靜脈回流和心肌功能的結(jié)果，因此，在最簡單的評估中，高CVP會轉(zhuǎn)化為右心室僅能容納靜脈回流的狀態(tài)，從而在更高的充盈壓力下工作。在同一線程中，CVP是靜脈回流的上游壓力，這意味著高值或液體激發(fā)前后的相關(guān)變化可以用作液體負荷的安全限制。此外，系統(tǒng)灌注壓已根據(jù)MAP和CVP之間的差異計算得出，盡管生理學上毛細血管前后壓力將是灌注壓的更有意義的參數(shù)。此外，CVP軌跡曲線還提供了病理狀況的有價值信息，例如“高c波和v波”反映了三尖瓣返流的存在。
2.6外周灌注
在膿毒性休克循環(huán)功能障礙期間使用血流動力學參數(shù)的主要目的是恢復和改善組織灌注。因此，在結(jié)構(gòu)化臨床方法中包括灌注標志物是有價值的。實驗室標志物例如乳酸，并不總是很容易獲得，并且在某些臨床情況下可能會延長處理時間，從而可能延遲治療。自Joly 和 Weil的最初報告以來，外周灌注紊亂已被確定為危重患者的預后標志物。CRT和花斑評分兩種標準化方法已被描述與死亡率相關(guān)。在膿毒性休克復蘇過程中，外周灌注指數(shù)比乳酸具有更快的消除動力學。此外，與使用乳酸水平相比，使用CRT作為復蘇目標與更好的結(jié)果相關(guān)。外周灌注有助于對疾病嚴重程度進行分層，從而進行臨床表型分析。從這個意義上說，外周灌注是臨床實踐中的基礎(chǔ)工具，可以在床邊動態(tài)評估灌注狀態(tài)。最終，CRT對流量增加的反應可能會揭示大循環(huán)和微循環(huán)之間血流動力學一致性的狀態(tài)。目前正在研究感染性休克患者的這一主題（ClinicalTrials.gov標識符：NCT04693923）。
3.實用性和未來方向
通過FCHA成分的序列分析，臨床醫(yī)生可以快速將這些信號整合到臨床相關(guān)的血液動力學表型中，并揭示宏觀和微循環(huán)障礙之間的關(guān)系，這可能有助于后續(xù)的治療干預（圖2）。FCHA方法的簡單性使其成為一種臨床工具，可能在各種環(huán)境中具有廣泛的適用性。然而，這不應導致避免使用實驗室測量、高級血流動力學監(jiān)測或超聲心動圖，也不應對其使用持懷疑態(tài)度。我們相信這些都是有價值的工具，具有臨床和教育作用，可以幫助在不同情況下做出床旁決策。此外，當無法立即獲得這些測量值時，FCHA可提供系統(tǒng)的心血管評估，使臨床醫(yī)生能夠快速掌握患者血流動力學狀況的初始方向。這種復蘇策略將在未來的ANDROMEDA-SHOCK-2試驗中進行測試（ClinicalTrials.gov標識符：NCT05057611）。
圖2 重點臨床血流動力學評估(FCHA) 變量的概念整合。CRT 毛細血管再充盈時間、PPV脈壓變異率、CVP中心靜脈壓、DSI舒張期休克指數(shù)
4.結(jié)論
FCHA可以構(gòu)成一種標準化的血流動力學評估，當高級監(jiān)測不可用時很容易應用。它可以為床邊的臨床醫(yī)生提供有關(guān)心血管系統(tǒng)不同關(guān)鍵方面的寶貴信息，從而能夠識別潛在的臨床表型并進行針對性的個體化治療。未來的研究應該驗證這種方法。
