早讀 | 重視急性頸脊髓損傷后低鈉血癥的診斷和治療

低鈉血癥是急性頸脊髓損傷較為嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá)45％一100％，不及時(shí)予以糾正常可加重脊髓損傷或使已經(jīng)恢復(fù)的神經(jīng)功能再次喪失，甚至危及生命。因此必須引起重視，及早診治。
一般認(rèn)為從頸髓損傷到出現(xiàn)低鈉血癥的時(shí)間為6.4-8.9 d。頸髓損傷至血鈉降低至最低水平的時(shí)間為8.7-17.3 d，血鈉降至最低到血鈉開始回升的時(shí)間為21.8 d±10.2 d，患者出現(xiàn)低鈉血癥至低鈉血癥消失的時(shí)間為30.4d±6.0 d。對(duì)于該并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制、鑒別診斷及治療原則常是骨科醫(yī)生的弱項(xiàng)，本文擬在闡述上述內(nèi)容，為骨科醫(yī)師在臨床工作中在該并發(fā)癥的診治上提供一定參考。

1基本概念

（一）低鈉血癥的分級(jí)

血鈉在130-135mmol/l之間為輕度，129-125mmol/L為中度，低于125mmol/l為重度。

（二）根據(jù)血漿滲透壓對(duì)低鈉血癥進(jìn)行分類

頸脊髓損傷后低鈉血癥，多為稀釋性低鈉血癥（高容量性低鈉血癥，水中毒）和低容量性低鈉血癥（低滲性缺水）

（三）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）是一個(gè)激素系統(tǒng)。當(dāng)大量失血或血壓下降時(shí)，這個(gè)系統(tǒng)會(huì)被啟動(dòng)，用以協(xié)助調(diào)節(jié)體內(nèi)的長(zhǎng)期血壓與細(xì)胞外液量（體液平衡）。醛固酮可以促進(jìn)腎小管和集合管對(duì)Na+和水的重吸收，并使細(xì)胞外液量增加，升高血壓。有研究認(rèn)為，頸脊髓損傷后交感神經(jīng)受到抑制，導(dǎo)致RAAS系統(tǒng)受到抑制，使得醛固酮分泌減少，導(dǎo)致鈉丟失，導(dǎo)致低容量性低鈉血癥（低滲性缺水）。

（四）抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征(SIADH)

SIADH目前被認(rèn)為是導(dǎo)致頸脊髓損傷后低鈉血癥的原因之一。抗利尿激素（ADH）經(jīng)下丘腦—垂體束到達(dá)神經(jīng)垂體后葉后釋放出來(lái)。其主要作用是提高集合管對(duì)水的通透性，促進(jìn)水的吸收。頸脊髓損傷后截癱平面以下植物神經(jīng)功能調(diào)節(jié)障礙，迷走神經(jīng)支配占優(yōu)勢(shì)，血管張力低，有效循環(huán)容量減少，血壓下降，壓力感受器受到刺激，導(dǎo)致ADH分泌增加，腎小管對(duì)水重吸收增加，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥（水中毒）或等容量性低鈉血癥。

（五）腦耗鹽綜合征（CSWS）

現(xiàn)認(rèn)為腦耗鹽綜合征（CSWS）的低鈉血癥是由下丘腦內(nèi)分泌功能紊亂所導(dǎo)致的腎臟排鈉過(guò)多引起，多由神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤引起，利尿肽（ANP、BNP、CNP）在腦組織濃度高，抵制ADH及交感神經(jīng)的保鈉保水、升高血壓作用。急性脊髓損傷合并顱腦損傷時(shí)，可導(dǎo)致血中利尿肽明顯增高，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，利鈉利尿，擴(kuò)張血管，降低體循環(huán)血管阻力及血漿容量，導(dǎo)致低容量性低鈉血癥（低滲性缺水）。

交感神經(jīng)的低級(jí)中樞位于脊髓胸腰部灰質(zhì)的中間帶外側(cè)核；副交感神經(jīng)的低級(jí)中樞位于腦干一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核和脊髓骶部的骶副交感核，所以頸脊髓損傷后副交感神經(jīng)功能占據(jù)主導(dǎo)，交感神經(jīng)功能減弱。

急性頸髓損傷后低鈉血癥的發(fā)生受多種因素影響，機(jī)制非常復(fù)雜，目前尚無(wú)一個(gè)統(tǒng)一的理論來(lái)解釋其具體的發(fā)生機(jī)制。大部分學(xué)者認(rèn)為急性頸脊髓損傷引起的低鈉血癥多屬于中樞性低鈉血癥的范疇，其主要原因?yàn)?/span>SIADH和CSWS。

SIADH導(dǎo)致高容量性低鈉血癥（水中毒），24h尿鈉增多是由于ADH異常分泌導(dǎo)致腎小管對(duì)水重吸收增多，尿液濃縮所致。CSWS導(dǎo)致低容量性低鈉血癥（低滲性缺水），24h尿鈉增多是由于利尿肽異常分泌導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率增多，同時(shí)對(duì)抗RAAS系統(tǒng)，水鈉均丟失嚴(yán)重。因此鑒別低鈉血癥的容量的區(qū)別，對(duì)于后續(xù)治療至關(guān)重要。

有研究顯示，頸脊髓損傷后低鈉血癥大部分為SIADH。

2SIADH和CSWS的鑒別診斷

不論是SIADH或CSWS，兩者均導(dǎo)致低鈉血癥，共同點(diǎn)為：

1.尿鈉排泄明顯增加(大于20mmol/L)；

2.低血鈉(血鈉小于130mmol/L)。

兩者不同點(diǎn)在于：

1.SIADH引起患者尿量少或相對(duì)正常，CSWS尿量明顯增加，可＞1800 mL/d；

2.SIADH細(xì)胞外液和血液中水分過(guò)多，其血紅蛋白、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）均可降低，紅細(xì)胞壓積降低。CSWS紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容、血清尿素氮及肌酐均有增高；

3.SIADH容量增多，血漿滲透壓降低，可有周圍水腫的表現(xiàn)；而CSWS脫水嚴(yán)重，可有皮膚干燥、眼窩下陷、血壓下降等；

4.CSWS中心靜脈壓常下降；

5.SIADH隨機(jī)尿鈉可＞40mmol/L，可高于CSWS。

本人認(rèn)為不能單純根據(jù)心率快慢、血壓高低以及BNP來(lái)判斷患者是否缺水。因?yàn)轭i脊髓損傷患者造成交感神經(jīng)活性降低，心率和血壓水平不能真實(shí)反映有效循環(huán)血量的多少。而且SIADH導(dǎo)致容量增加亦可能引起B(yǎng)NP升高。

3治療

（一）頸脊髓損傷患者入院后，尤其是Frankel A級(jí)患者，吸氧，下病重或病危通知，心電監(jiān)護(hù)，留置尿管，計(jì)算每日出入量（這是基本要求）?；颊咴\斷為低鈉血癥后，需完善尿鈉檢驗(yàn)，明確患者現(xiàn)階段尿鈉水平。

（二）補(bǔ)鈉總量=日常攝入量（75mmol）+丟失量；

丟失量（mmol）=（142 -實(shí)測(cè)血清鈉）×0.6×體重（kg），1g氯化鈉 =17 mmol鈉；

（三）輕度低鈉血癥，根據(jù)補(bǔ)鈉公式計(jì)算，可靜脈點(diǎn)滴0. 9%鹽水聯(lián)合口服先補(bǔ)需要量的1/2加上4.5 g氯化鈉日需要量，剩余量隨后靜脈補(bǔ)給；0#空心膠囊可裝食鹽0.4g，即一枚含有鈉約0.16g，30枚即12g鹽含有鈉4.8g，可滿足生理日需求量。

（四）中重度患者，推薦靜脈泵入3%高滲鹽水200ml；隨后保持靜脈通道通暢，輸注0. 9%鹽水；注意第1個(gè)24 h限制血鈉升高不超過(guò)10 mmol/L，需每6 h檢測(cè)血鈉，避免脫髓鞘發(fā)生。

（五）對(duì)心率慢、血壓低、尿量多，經(jīng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉治療血鈉逐步上升且尿量逐步控制、尿鈉排出減少的患者，考慮低鈉原因主要為SCWS，注意隨后補(bǔ)鈉每日血鈉升高不超過(guò)8 mmol/L，連續(xù)2 d血鈉在130 mmol／L以上，減少靜脈補(bǔ)鈉量，可以適當(dāng)增加水和食物的攝入。

（六）對(duì)于尿量未見明顯增多，補(bǔ)液并連續(xù)靜脈泵高滲鹽后低鈉仍不能糾正的患者，考慮低鈉原因主要為SIADH，行限水治療（500-1000ml/d）。對(duì)于輕中度低鈉患者，慎重補(bǔ)鈉，因?yàn)楦啕}飲食可能會(huì)激活A(yù)CTH-腎上腺皮質(zhì)軸，發(fā)過(guò)來(lái)增加ADH釋放，進(jìn)一步加重低鈉血癥；對(duì)于重度低鈉患者，靜脈泵入3-4％高滲氯化鈉．并適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白、輸注血漿、高蛋白飲食，當(dāng)血鈉升至125mmol/L改為口服補(bǔ)鈉，繼續(xù)限水。若患者不能耐受限水治療，可口服ADH受體拮抗劑托伐普坦治療，但應(yīng)咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)生，謹(jǐn)慎用藥，避免血鈉升高過(guò)快及肝損害發(fā)生。

4注意事項(xiàng)

1.尿量突然增加（＞100 mL/h）時(shí)，建議每2 h監(jiān)測(cè)血鈉，因?yàn)樘崾狙c可能升高加快；

2.脫髓鞘綜合征患者臨床上可出現(xiàn)四肢癱瘓加重、延髓性麻痹、呼吸肌麻痹及閉鎖綜合征、昏迷等意識(shí)改變。一些病人可表現(xiàn)為無(wú)力及構(gòu)音障礙。此時(shí)應(yīng)立即停止補(bǔ)鈉，請(qǐng)有關(guān)專家會(huì)診是否輸注葡萄糖溶液或去氨加壓素治療；

3.鹽膠囊可導(dǎo)致胃部不適和腹瀉，服用后10min飲水200 ml，可有效減輕患者胃腸道不適癥狀；

4.對(duì)于SIADH和CSWS的鑒別，尿量是一個(gè)相對(duì)可靠的指標(biāo)，需要時(shí)刻關(guān)注尿量變化，如果忙不過(guò)來(lái)了，可以讓患者家屬用小本本每小時(shí)記錄一次；實(shí)在不能很好判斷，該請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診就會(huì)診吧！

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