全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后疼痛管理的最新指南

特定手術(shù)后疼痛管理 (procedure specific postoperativepain management, PROSPECT)指南為臨床醫(yī)師提供了支持或反對(duì)使用某種控制疼痛措施的證據(jù)，而這些證據(jù)基于已發(fā)表的臨床研究和專家意見。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)（totalhip arthroplasty, THA）是一種常見的外科手術(shù)，術(shù)后疼痛顯著，使用副作用少的鎮(zhèn)痛方法，有利于實(shí)現(xiàn)術(shù)后盡早活動(dòng)、最佳功能恢復(fù)以及減少術(shù)后并發(fā)癥。

PROSPECT工作組曾于2005年頒布了第一版THA術(shù)后疼痛管理指南，并于2010年進(jìn)行了更新。2021年8月，Anaesthesia頒布的最新指南為臨床醫(yī)師提供了基于近期證據(jù)的擇期THA疼痛管理方案。

研究者從Medline、Embase和Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)篩選2010年7月~2019年12月期間發(fā)表的關(guān)于不同鎮(zhèn)痛藥、麻醉方式、手術(shù)入路或其他干預(yù)措施對(duì)THA術(shù)后疼痛影響的RCT和meta分析，最終108項(xiàng)RCT和21項(xiàng)meta分析符合納入標(biāo)準(zhǔn)。綜合以上研究結(jié)果以及專家意見，擇期THA的PROSEPCT指南建議如下。

非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案

幾乎所有手術(shù)類型的PROSPECT指南，都推薦圍術(shù)期對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合NSAIDs或COX-2選擇性抑制劑作為基礎(chǔ)的全身用藥方案（口服或靜脈使用）。來自最新的臨床證據(jù)也支持該方案用于THA的PROSPECT。目前的臨床證據(jù)并未支持何種NSAIDs或COX-2選擇性抑制劑以及何時(shí)給藥（切皮前或術(shù)后）更佳，因此指南建議在無使用禁忌證情況下術(shù)前和術(shù)后常規(guī)使用該類藥物作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案（A級(jí)）。

非阿片類輔助鎮(zhèn)痛藥物

除基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案外，該指南對(duì)其他一些圍術(shù)期經(jīng)常使用的非阿片類輔助鎮(zhèn)痛藥物給出了相應(yīng)建議。

以地塞米松為代表的糖皮質(zhì)激素類藥物常用于圍術(shù)期惡心嘔吐預(yù)防治療，而其消炎鎮(zhèn)痛作用在圍術(shù)期也得到較廣泛的認(rèn)可。三項(xiàng)meta分析顯示，糖皮質(zhì)激素改善THA術(shù)后疼痛評(píng)分、出院時(shí)間以及術(shù)后惡心嘔吐；除使用地塞米松后糖尿病患者血糖水平顯著小幅上升外，這些研究沒有發(fā)現(xiàn)重大不良事件，術(shù)后感染發(fā)生率無差異。正如NSAIDs一樣，幾乎所有手術(shù)類型的PROSPECT指南推薦手術(shù)前地塞米松8~10mg靜脈注射（A級(jí)）。

三項(xiàng)meta分析評(píng)估加巴噴丁或普瑞巴林在THA術(shù)后的鎮(zhèn)痛療效，研究結(jié)果顯示加巴噴丁或普瑞巴林能減少嗎啡用量，但諸如頭暈等副作用發(fā)生率較高，在減輕疼痛方面結(jié)果不一致。因此，指南不推薦圍術(shù)期重復(fù)給予加巴噴丁類藥物作為常規(guī)用藥。

氯胺酮用于THA鎮(zhèn)痛的研究較少。一項(xiàng)包含四組研究對(duì)象的臨床試驗(yàn)中，單用氯胺酮、單用普瑞巴林、聯(lián)合使用普瑞巴林與氯胺酮組與安慰劑相比均顯著減少48小時(shí)嗎啡用量，但干預(yù)組在疼痛評(píng)分和副作用(惡心、瘙癢、頭暈)方面沒有差異。該研究也未使用基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案，因此僅此一項(xiàng)研究還不足以推薦THA患者圍術(shù)期使用氯胺酮或普瑞巴林鎮(zhèn)痛。

麻醉技術(shù)

盡管椎管內(nèi)麻醉較全身麻醉可能降低THA患者術(shù)后心腦血管并發(fā)癥及譫妄發(fā)生率，但如果只考慮改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果或減少阿片類藥物的使用，既往PROSPECT指南并未給出使用何種麻醉方式的建議。新的指南中有三項(xiàng)關(guān)于麻醉方式的RCT和一項(xiàng)meta分析，但是這些證據(jù)都無法支持選用何種麻醉方式能改善術(shù)后疼痛。因此，新版指南認(rèn)為全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉都可用于THA（A級(jí)）。

外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛

22項(xiàng)RCT和4項(xiàng)meta分析與THA外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛相關(guān)，包括股神經(jīng)阻滯、腰叢阻滯、腰大肌間隙阻滯、髂筋膜阻滯、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯、腰方肌阻滯。研究顯示，股神經(jīng)阻滯、腰叢阻滯、腰大肌間隙阻滯、腰方肌阻滯和髂筋膜阻滯可降低術(shù)后疼痛評(píng)分和嗎啡用量，股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯不能降低術(shù)后疼痛評(píng)分和嗎啡用量。腰叢阻滯是一種有潛在風(fēng)險(xiǎn)的深層阻滯，股神經(jīng)阻滯有顯著的肌無力發(fā)生率，因此不推薦使用。腰方肌阻滯的RCT只有一項(xiàng)，證據(jù)不足。神經(jīng)阻滯對(duì)術(shù)后疼痛管理的益處應(yīng)與其可能的副作用(如延遲活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)阻滯或跌倒風(fēng)險(xiǎn))相權(quán)衡。在最近的meta分析中，髂筋膜阻滯沒有增加跌倒發(fā)生率。與其他外周神經(jīng)阻滯相比，新版指南推薦THA可選用髂筋膜阻滯（D級(jí)）。

局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛

由于證據(jù)不足，之前THA的PROSPECT指南并未推薦局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛（local infiltration analgesia，LIA）作為鎮(zhèn)痛方案。近來關(guān)于LIA的研究逐漸增多，其中15項(xiàng)RCT中，8項(xiàng)研究結(jié)果表明單次LIA能夠降低THA術(shù)后疼痛評(píng)分和阿片類藥物的使用，而7項(xiàng)研究未顯示明顯差異。Meta分析顯示單次LIA能夠顯著降低THA術(shù)后靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛，減少阿片類藥物使用。因此，最新PROSPECT指南建議單次LIA可作為鎮(zhèn)痛方案（D級(jí)）。目前關(guān)于多次或連續(xù)LIA、多藥物（multi-drug) LIA的研究證據(jù)不能證明其臨床效果，因此不在指南推薦之列。

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛方案

盡管硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，但是鑒于其副作用，如下肢無力、膀胱功能障礙以及影響早期活動(dòng)，因此并不推薦其用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛。

幾項(xiàng)研究顯示鞘內(nèi)注射嗎啡鎮(zhèn)痛效果確切，且0.1mg嗎啡較0.05mg嗎啡鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，而術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率并無增加，但0.1mg嗎啡組術(shù)后瘙癢發(fā)生率增加。最新PROSPECT指南推薦鞘內(nèi)注射0.1mg嗎啡可用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛（D級(jí)）。鞘內(nèi)注射其他藥物的研究較少，如有1項(xiàng)關(guān)于鞘內(nèi)注射酮洛酸的研究未顯示術(shù)后疼痛改善，但1項(xiàng)鞘內(nèi)注射鎂劑的研究顯示術(shù)后24h疼痛降低以及阿片類藥物需求量減少。

手術(shù)方式

三項(xiàng)研究顯示術(shù)后引流并未改善THA術(shù)后疼痛，而一項(xiàng)研究顯示其可加重術(shù)后疼痛，因此PROSPECT指南不推薦術(shù)后引流來降低術(shù)后疼痛。關(guān)于手術(shù)入路（側(cè)路、前路和后路）和手術(shù)方法(微創(chuàng)和傳統(tǒng)方式）對(duì)THA術(shù)后疼痛影響的研究結(jié)果并不一致，即使個(gè)別研究顯示手術(shù)方式的改變能夠改善術(shù)后疼痛，但卻增加了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。因此，手術(shù)方式對(duì)術(shù)后疼痛的影響并無定論，選用何種手術(shù)方式取決于外科醫(yī)生和患者的意愿。

此外，還有一些研究報(bào)道了其他鎮(zhèn)痛技術(shù)用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛，指南中也給出了相應(yīng)的解釋和建議，參見表1和表2，此處不再詳述。

表1 HIP患者疼痛管理的整體建議

表2 不推薦用于HIP患者的鎮(zhèn)痛措施

麻海新知的述評(píng)

疼痛管理是圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的重要組成部分。不同手術(shù)操作對(duì)患者造成的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)因手術(shù)部位、手術(shù)范圍以及傷害性刺激傳導(dǎo)通路等的不同而存在顯著區(qū)別，直接影響患者術(shù)后康復(fù)速度。因此，針對(duì)特定手術(shù)的圍術(shù)期疼痛管理具有重要意義，體現(xiàn)了圍術(shù)期疼痛治療的精準(zhǔn)性。PROSPECT指南的推出及更新無疑為圍術(shù)期疼痛管理提出了重要依據(jù)及新的研究方向。我們認(rèn)為本指南對(duì)THA圍術(shù)期疼痛管理主要有以下幾點(diǎn)啟示：

首先，以對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合NSAIDs或COX-2選擇性抑制劑為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛方案應(yīng)貫穿于圍術(shù)期疼痛治療始終。該基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案不僅適用于THA手術(shù)，也適合其他腹部、胸部及體表手術(shù)。臨床中該基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案的執(zhí)行情況還不盡理想，或是沒有聯(lián)合使用，或是仍存在按需給藥，而非按時(shí)給藥。PROSPECT指南的制定者不僅有麻醉科醫(yī)師，還有外科醫(yī)師，該指南的執(zhí)行也需要麻醉科醫(yī)師和外科醫(yī)師協(xié)作完成。此外，該指南指出既往許多研究中并未提供充分的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛，因此建議今后研究應(yīng)在充分基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案基礎(chǔ)上再研究新的干預(yù)措施的有效性。

其次，由于新的證據(jù)出現(xiàn)，髂筋膜阻滯及單次LIA被推薦用于THA鎮(zhèn)痛方案，盡管推薦級(jí)別不高。一般來講，區(qū)域鎮(zhèn)痛較全身用藥副作用少，這些副作用主要指胃腸道反應(yīng)、精神系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)及肝腎功能影響。在當(dāng)下追求ERAS背景下，患者及早出院、及早回歸正常社會(huì)生活也作為評(píng)價(jià)圍術(shù)期治療措施安全性和有效性的重要標(biāo)準(zhǔn)。有鑒于此，硬膜外鎮(zhèn)痛、腰叢阻滯以及股神經(jīng)阻滯等較髂筋膜阻滯及單次LIA優(yōu)勢(shì)不明顯，對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)影響更大，因此不被推薦。多次或連續(xù)LIA存在局麻藥吸收入血發(fā)揮全身性鎮(zhèn)痛作用的可能性，其優(yōu)勢(shì)還需進(jìn)一步研究。

最后，該指南也存在一定的不足，這為今后圍術(shù)期鎮(zhèn)痛研究提供了新的方向和思路。即使比較同一種類的鎮(zhèn)痛方案，各RCT也存在明顯的異質(zhì)性，如有的研究包含基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案，而有些則不包含。區(qū)域鎮(zhèn)痛時(shí)，有的研究采用注射安慰劑對(duì)照，有的對(duì)照組為無注射（noinjection）。因此，各個(gè)研究中心在進(jìn)行方案設(shè)計(jì)時(shí)一些對(duì)結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚影響的因素應(yīng)相對(duì)統(tǒng)一。一些不被推薦的鎮(zhèn)痛方案可能是由于證據(jù)不足，這并未排除其進(jìn)一步研究的價(jià)值。此外，該指南主要是基于臨床證據(jù)，而這些研究并未從機(jī)制上探究鎮(zhèn)痛方案的優(yōu)越性。臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合以及盡早實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)研究的轉(zhuǎn)化對(duì)圍術(shù)期疼痛控制意義重大。

（王賢冬編譯；劉毅校訂、評(píng)述）

原始文獻(xiàn)：Anger M, Valovska T, Beloeil H, et al. PROSPECTguideline for total hip arthroplasty: a systematic review andprocedure-specific postoperative pain management recommendations. Anaesthesia.2021;76(8):1082-1097.

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