第二章 聞診
概念：通過聽聲音和嗅氣味以收集病情資料來診察疾病的方法。
分類 ：
A聽聲音：語聲、語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、太息、噴嚏、鼻鼾、腸鳴
B嗅氣味：病體發(fā)出的異常氣味、排出物的氣味以及病室的氣味
理論依據(jù)：臟腑的生理活動/病理變化-產(chǎn)生-聲音/氣味
理論來源：《素問·陰陽印象大論》以五聲、五音應五臟
《素問·脈要精微論》以聲、音、呼吸判斷正邪盛衰
第一節(jié) 聽聲音
概念：聽辨病人言語氣息的高低、強弱、清濁、緩急等變化以及臟腑功能失調所發(fā)出的咳嗽、嘔吐、腸鳴等異常聲響，以判斷病變寒熱虛實等性質的診察方法。
1動力——肺
2通路——喉
3門戶——會厭
發(fā)聲 4樞機——齒
5輔助協(xié)調——唇齒口鼻
6.1腎——主納氣
6有關部分 6.2肝——調暢氣機
6.3脾——氣血生化之源
6.4心——主神志
一、常聲：人在正常生理狀態(tài)下發(fā)出的聲音。
特點：發(fā)聲自然、音調和暢、柔和圓潤、言語清晰、應答自如、言與意符
1年齡 1.1兒童：尖利而清脆
1.2老人：渾厚而低沉
2性別 男性：低、濁
差異性 女性：高、清
3.1喜：歡悅而順暢
3.2怒：忿厲而急疾
3狀態(tài)變化 3.3悲哀：悲慘而斷續(xù)
3.4敬：正直而嚴肅
3.5愛：溫柔而和悅
二、病變聲音：除正常生理狀態(tài)下和個體差異之外的聲音。
<一>語聲（候正氣的盛衰、邪氣性質、病情輕重）
一般而言 語聲高亢、洪亮有力、聲音連續(xù)——陽、實、熱（功能亢奮）
語聲低微、細弱無力、聲音斷續(xù)——陰、虛、寒（氣血虛損）
聲重：即發(fā)聲沉悶不清晰——肺失宣肅，鼻竅不利—外感風寒/痰濁阻肺
喑啞與失語 2.1喑?。赫Z聲嘶啞
2.2失音（喑）：欲語而無聲（喑啞之甚）
A.金實不鳴 外感風寒/熱 → 新病喑啞/失音
（實） 痰濁阻滯 →肺失宣肅
分類
B.金破不鳴：精氣內傷、肺腎陰虛、虛火灼陰肺→津枯肺耗、聲音難出
（虛）
其他：
暴怒叫喊 → 耗氣傷陰→ 喑啞/失音
持續(xù)高聲宣講→
大病重病現(xiàn)聲音嘶啞——臟氣將絕之危候
（子喑）妊娠失音：妊娠后期出現(xiàn)的喑啞或失音（多分娩后即愈）——胞阻腎絡、腎精不得上榮
3.呻吟：痛難忍時所發(fā)出的哼哼聲——身有病楚/脹滿不舒
a.新病呻吟，音高亢有力——實
b.大病呻吟，音低無力——虛
c1蹙眉呻吟——頭痛
分類 c2捫齒呻吟——齒痛
c.護處必痛 c3捫心而呻——胸痛
c4護腹而呻——脘腹痛
c5撫腰腿而呻——腰腿痛
4.驚呼：病人發(fā)出的驚叫聲，其聲尖銳，表情驚恐?！獎⊥?驚恐
小兒驚呼——高熱驚風/受驚
成人驚呼——驚恐/劇痛/精神失常
<二>、語言（候心神的病變）
譫語：神識不清，語無倫次，聲高有力——邪熱亢盛（實）
鄭聲:神識不清，語言重復，時斷時續(xù)，聲音低落——心氣大傷（虛）
類別
比較項目
譫語
鄭聲
特點
共同點
神識不清，語言重復
不同點
聲有力
聲無力，時斷時續(xù)
病機
邪熱亢盛、內擾心神
（實證）
心氣大傷，心神散亂
（虛證）
常見病
急性熱病極期
大病重病的后期危重期
3.獨語：自言自語喃喃不休，見人則止，首尾不續(xù)—a.心氣不足、神失所養(yǎng) 多見于癲
b.氣郁生痰、蒙蔽心竅
4.錯語：神志清楚，語言表述經(jīng)常出錯，語后自知 a.虛證：心脾兩虛，心神失養(yǎng)
b.實證：痰濁、淤血、氣郁等阻遏心神
5.狂言：精神錯亂，狂躁妄言，語無倫次，不避親疏，登高而歌
情志不暢，氣郁化火 /痰火互結，擾亂神明
（多見于狂病，傷寒蓄血）
6.語言謇澀（言謇）：神志清楚，思維正常，但語言不利。吐字不清
正常狀態(tài)：習慣而成——口吃
病理狀態(tài)：病中言謇，伴舌強——風痰阻絡（中風先兆或中風后遺癥）
<三>呼吸（候肺腎諸臟以及宗氣的虛實）
正常生理 a呼吸均勻順暢，不快不慢
b運動/情緒激動——呼吸加快
c睡眠——呼吸變慢變深
病理 呼吸如常——形病而氣未病 熱、實證：呼吸氣粗而快
呼吸異?！螝饩卟?nbsp; 寒、虛證：呼吸氣微而慢
1.喘：呼吸困難，短促急迫
分類
實喘：發(fā)病急，氣粗聲高息涌，胸中脹悶，形體壯實，脈實有力
——外邪襲肺/實熱雍肺/痰飲停肺
虛喘：發(fā)病緩，氣怯聲低息微，息短不續(xù)，動則氣喘，形體虛弱，脈虛無力
——肺腎虧損，提攝無權
2.哮：呼吸喘促，喉間有哮鳴聲，反復發(fā)作——痰飲宿疾/久居寒濕之地/過時酸咸生腥
3.氣短：呼吸氣急短促，數(shù)而不能連續(xù)，喉間無痰鳴聲，似喘不抬肩
虛證：氣短，聲低氣微，兼體弱神疲、頭暈乏力——肺氣不足/元氣大虛
實證：氣短，呼吸氣粗，兼胸部窒悶、胸腹脹滿——痰飲/氣滯/胃腸積滯/瘀血內阻
4.少氣：呼吸微弱而聲低，氣少不足以息，言語無力——久病體虛/肺腎氣虛
<四>、咳嗽
概念：肺氣向上沖擊喉間，氣道受到刺激而發(fā)出的聲響
——外邪犯肺/痰飲停肺/氣陰虧虛/有害氣體刺激
分類 咳：有聲無痰
嗽：有痰無聲
咳嗽：有痰有聲
辯證:
a 咳聲重濁，痰白清晰，鼻塞不通——外感風寒——風寒束肺，肺失肅降
b 咳聲不揚，痰稠色黃，不易咳出——熱——外邪犯肺，灼傷肺津
c咳聲重濁緊悶，痰多易咳——實證——寒痰
咳聲低微，咳嗽無力，氣短而喘——虛證——久病肺氣虛損，失于宣肅
d干咳無痰/痰少而黏，不易咳出——燥邪犯肺/肺陰虧虛
e頓咳/百日咳（小兒多見）：咳嗽陣發(fā)，連聲不絕，終止時有雞啼樣回聲
——風痰搏結，郁而化熱，阻遏氣道
f白喉：咳聲如狗吠，伴聲音嘶啞，呼吸困難——肺腎陰虛，火毒攻喉
<五>、嘔吐（候病癥的虛實寒熱）
概念：胃內容物上逆，經(jīng)口而出 a嘔：有聲有物
b吐：有物無聲
c干嘔：有聲無物
總綱 a暴病多實
b久病多虛
辯證 :
a嘔聲微弱，吐勢徐緩，嘔吐物呈清水痰涎—虛寒a(chǎn)1.脾胃陽虛，運化失司
a2.胃失和降，胃氣上逆
b嘔聲壯利，吐勢教猛，嘔吐物呈黏痰黃水，或酸或苦—熱邪傷胃，胃失濡潤，胃氣上逆
c嘔吐呈噴射狀——病重——熱擾神明/頭顱外傷/顱內有淤血，腫瘤
d嘔吐酸腐食物——傷食——暴飲暴食，食滯胃脘，胃失和降，胃氣上逆
<六>、呃逆（胃氣上逆）
概念：胃氣上逆，從咽喉部發(fā)出一種不由自主的沖擊聲，聲短而頻，呃呃作響（噦）
分類 實證：呃聲頻作，高亢而短，聲有力
虛證：呃聲低沉，聲弱無力
新病呃逆，聲響亮有力——寒邪/熱邪客胃
久病、重病呃逆不止，聲低氣怯無力——胃氣衰敗危候
<七>、噯氣（噫）
概念：胃中氣體上出咽喉而發(fā)出的一種長而緩的聲音。
分類:
a噯氣酸腐，兼脘腹脹滿而厭食——食滯胃脘，胃氣上逆
b噯氣頻作響亮，噯后脘腹脹減，噯氣發(fā)作隨情志變化而增減——肝氣犯胃
c噯氣低沉斷續(xù)，無酸腐氣味，兼納呆食少——脾胃氣虛，胃失和降
（老年人/久病體弱多見）
d噯氣頻作，兼脘腹冷痛，得溫癥減——寒邪客胃/
<八>、太息（嘆息）
概念：病人情緒抑郁時，胸脅脹滿不暢，不自主的發(fā)出長吁短嘆聲
——情志不遂，肝氣郁結
<九>、噴嚏
概念：肺氣上沖于喉鼻而突然爆發(fā)的聲響。
a新病噴嚏頻作，兼惡寒發(fā)熱，鼻流清涕——外感風寒，鼻竅不利
b久病陽虛之人，忽發(fā)噴嚏——陽氣恢復，病情好轉
<十>、鼻鼾
概念：熟睡或昏迷時，喉鼻隨呼吸發(fā)出的一種聲響，是氣道不暢的表現(xiàn)
a熟睡時鼾聲大——慢性鼻炎/睡姿不當
b昏迷不醒，鼾聲不絕——熱入心包/中風入臟（危候）
<十一>、腸鳴（腹鳴）
概念：腹中胃腸蠕動所發(fā)出的聲響
a生理：腸鳴音低弱而和緩，難聞及
b病理：胃腸中水氣相激而嚕嚕作響，直接聞及
A發(fā)至胃脘，如囊裹水，振振有聲，起立其聲下移——痰飲停于胃
B發(fā)至脘腹，轆轆如饑腸，得溫得食減，受寒、饑餓加重——中氣不足，胃腸虛寒
C腸鳴高亢頻急，脘腹痞滿，大便溏泄——外感風寒濕邪客與胃腸，胃腸氣機紊亂
D腸鳴稀少——腸道傳導功能障礙
E腸鳴音完全消失，腹部脹滿疼痛拒按——腸道氣滯不通（重癥）
第二節(jié) 嗅氣味
概念：嗅辨病人身體氣味與病室氣味以診察疾病的方法
A生理：臟腑和調，氣血通暢，氣化正?！划a(chǎn)生異常氣味
B病理：邪氣侵擾，臟腑功能失調，氣血運行失常
——體氣、口氣、分泌物、排出物的氣味異常
A實熱：氣味酸腐臭穢
B虛寒：氣味不重/微有腥臭
一 病體氣味
概念：病人身體散發(fā)的各種異常氣味
包括：口氣、汗、痰、涕、嘔吐物、二便、經(jīng)、帶、惡露等
<一>、口氣
概念：從口中了散發(fā)出的異常氣味
a口臭——口腔不潔/蛀牙/消化不良
b口氣酸臭，伴食欲不振，脘腹脹滿——食積胃腸
c口氣臭穢——胃熱
d口氣腐臭/咳吐膿血——內有瘡瘍潰膿
e口臭，牙齦腐爛——牙疳病
<二>、汗氣
概念：病人隨汗出而散發(fā)的氣味
a汗氣腥膻——風濕/濕溫/熱病——風濕熱久蘊皮膚/汗后衣服不潔
b汗氣臭穢——火熱毒邪內盛（瘟疫）
c腋下汗氣膻燥——濕熱內蘊（狐臭）
<三>、痰涕之氣
a咳痰黃稠味腥——熱邪雍肺
b咳吐濁痰膿血，腥臭——熱毒熾盛，血腐化膿（肺癰）
c咳痰清晰量多，無異味——寒飲停肺
d鼻流清涕，無異味——外感風寒
e鼻淵：久流濁涕腥穢——濕熱上蒸
<四>、嘔吐物之氣
a清晰無味——胃寒
b氣味酸腐臭穢——胃熱
c嘔吐未消化食物，氣味酸腐——食滯胃脘
d嘔吐膿血而腥臭——內有癰瘍
<五>、排泄物之氣
包括：二便、女性帶下、月經(jīng)等氣味
a大便酸臭難聞——腸中有熱
大便 b大便溏泄而腥——脾胃虛寒
c大便泄瀉臭如敗卵/夾未消化食物，酸臭——傷食
小便 a臊臭，黃赤混濁——膀胱濕熱
b尿甜并爛蘋果氣味——消渴癥
婦女經(jīng)血 a臭穢——熱證
b腥——寒證
婦女帶下 a臭穢而黃稠——濕熱
b腥而清晰——寒濕
c奇丑而色雜——癌癥
二 病室氣味
概念：由病人身體及其排泄物、分泌物的氣味散發(fā)與室內而成
a臭氣觸人——瘟疫
b尸臭氣味——臟腑敗壞（危重）
c腐臭氣味——患瘡瘍潰爛之疾
d血腥氣味——失血證
e尿臊氣——水腫病晚期
f爛蘋果氣味——消渴癥
g蒜臭氣味——有機磷中毒
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