無論在中國(guó)還是世界范圍內(nèi)，肺癌都是患者數(shù)量和死亡患者數(shù)量最多的第一大癌種。針對(duì)肺癌研究同樣也非常多，囊括了肺癌的方方面面，包括不同階段、不同亞型等。 2019年時(shí)，中國(guó)胸外科肺癌聯(lián)盟聯(lián)手北京醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)基金會(huì)肺癌青年專家委員會(huì)，更新了2019版《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》），其中重點(diǎn)介紹了肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病、診斷、治療及支持治療等，為患者的診療全過程提供了標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)。 《共識(shí)》中指出，約10%~15%的肺癌患者會(huì)診斷出骨轉(zhuǎn)移，而近50%的患者在死后尸檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)存在骨轉(zhuǎn)移。如何有效治療骨轉(zhuǎn)移，是改善肺癌患者生存情況的關(guān)鍵之一。 肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高，且患者生存情況并不理想。發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移的肺癌患者，中位生存時(shí)間僅為6~10個(gè)月；即使經(jīng)過治療，1年生存率也僅為40%~50%，患者生存情況并不理想。約46%的肺癌骨轉(zhuǎn)移患者會(huì)并發(fā)骨相關(guān)事件，嚴(yán)重時(shí)會(huì)合并高鈣血癥、病理性骨折、脊髓壓迫等嚴(yán)重事件，患者的生存期進(jìn)一步縮短。 盡管惡性程度極高，但肺癌骨轉(zhuǎn)移起病隱匿，僅有約50%的患者會(huì)發(fā)生臨床癥狀。接近1/3的患者首發(fā)癥狀為骨轉(zhuǎn)移癥狀，無原發(fā)癌表現(xiàn)，對(duì)于診斷有一定的迷惑性。 疼痛是骨轉(zhuǎn)移最顯著的表現(xiàn)之一。骨轉(zhuǎn)移可發(fā)生病理性嚴(yán)重骨痛，病灶壓迫可導(dǎo)致持續(xù)進(jìn)展的骨痛，病灶分泌的前列腺素、白介素-1、腫瘤壞死因子等疼痛介質(zhì)及腫瘤侵犯骨膜、神經(jīng)、軟組織均可導(dǎo)致劇烈疼痛。而癌癥患者的心理痛苦，也可能導(dǎo)致生理上難以緩解的持續(xù)疼痛。 由于這樣的特點(diǎn)，發(fā)生了可疑的骨轉(zhuǎn)移高危表現(xiàn)的患者，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)的檢查，排除骨轉(zhuǎn)移的可能性。這些高危表現(xiàn)包括：①骨痛/骨折；②脊髓或神經(jīng)受壓癥狀；③堿性磷酸酶升高；④高鈣血癥。 肺癌骨轉(zhuǎn)移的主要治療目標(biāo)，在于提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命、緩解癥狀及心理痛苦、預(yù)防或延緩病理性骨折等骨相關(guān)事件。 骨轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期癥狀之一，確認(rèn)骨轉(zhuǎn)移時(shí)，患者的疾病通常已經(jīng)發(fā)展到了全身階段，因此肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療應(yīng)為以全身治療為主的綜合治療方案，包括肺癌（原發(fā)?。┑南到y(tǒng)治療（化療、分子靶向治療或免疫治療）、放療、手術(shù)、止痛、雙膦酸鹽和心理支持治療。 這些主要的抗腫瘤方法的適應(yīng)癥為： 化療、分子靶向治療、免疫治療：多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶； 鎮(zhèn)痛治療：骨痛； 骨改良藥治療：診斷明確的骨轉(zhuǎn)移； 放療：孤立骨轉(zhuǎn)移灶（體外放射治療），多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶（放射性核素治療），脊髓外壓迫，外周神經(jīng)腫瘤性壓迫或侵犯所致疼痛或功能障礙； 手術(shù)治療：病理性骨折及脊髓壓迫固定術(shù)； 介入治療：消融治療、骨成形術(shù)、近距離治療； 心理治療：出現(xiàn)抑郁或焦慮的患者。 全身治療方案主要包括化療、分子靶向治療及免疫治療，參考晚期肺癌患者的推薦治療方案進(jìn)行選擇。 作為患者數(shù)量最多、臨床研究與新藥也最多的癌種之一，肺癌的分子靶向治療發(fā)展非常迅速，獲批的藥物與療法也很多。發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，標(biāo)志著肺癌患者的疾病已經(jīng)發(fā)展到了晚期，因此是否能夠有效控制患者的全身病灶，是患者生存期與生存質(zhì)量的重要決定因素之一。 靶向治療 靶向治療已經(jīng)成為了癌癥治療最重要的手段之一，被譽(yù)為“第四次革命”。根據(jù)指南，非小細(xì)胞肺癌患者推薦檢測(cè)的靶點(diǎn)多達(dá)12種。關(guān)于各個(gè)靶點(diǎn)，小匯曾經(jīng)做過詳細(xì)的介紹，大家可以參考這篇文章：《非小細(xì)胞肺癌最全靶點(diǎn)攻略來了！十二靶點(diǎn)、多種靶向藥物，患者該如何挑選呢？》。 免疫治療 免疫治療是繼靶向治療之后又一種能夠顯著改善患者生存期與生活質(zhì)量的治療方案。如今的免疫治療早已經(jīng)不再是當(dāng)初那個(gè)“小心翼翼”地從末線開始進(jìn)行嘗試的治療方案，已經(jīng)有一部分患者可以接受PD-1抑制劑單藥作為一線免疫治療手段。如納武單抗一線單藥治療晚期非小細(xì)胞肺癌患者，5年生存率可以達(dá)到16%；在PD-L1高表達(dá)的患者中，派姆單抗一線單藥治療的緩解率可以達(dá)到45.5%。 化療 化療與手術(shù)、放療并稱癌癥治療的“三駕馬車”，具有無可取代的重要地位。盡管在許多情況下，靶向及免疫治療因其高緩解率而替代了化療方案，但對(duì)于絕大多數(shù)患者來說，化療仍然是一種“兜底”的治療手段。 目前化療藥物的研究已經(jīng)比較成熟，因此發(fā)展較慢，很難見到如靶向藥物或免疫藥物一樣“新藥涌現(xiàn)”的盛況。但類似ADC藥物、具有一定靶向性的化療藥物的研發(fā)仍在進(jìn)行，國(guó)內(nèi)外均取得了一定的進(jìn)展。 如我國(guó)自主研發(fā)的化療藥物萊古比星，在多柔比星的基礎(chǔ)上添加了6-馬來酰亞胺基團(tuán)（EMC）與四肽氨基酸基團(tuán)（ALA-ALA-ASN-LEU）兩段結(jié)構(gòu)，能夠顯著延長(zhǎng)藥物半衰期、增強(qiáng)抗癌效果，同時(shí)降低藥物的心臟毒性及其對(duì)免疫系統(tǒng)造成的損傷。 6-馬來酰亞胺基團(tuán)與血漿中白蛋白結(jié)合，能夠形成穩(wěn)定、無毒性的化合物，用于延長(zhǎng)藥物的半衰期；四肽氨基酸基團(tuán)為L(zhǎng)egumain識(shí)別切割基團(tuán)，能夠在藥物抵達(dá)腫瘤病灶時(shí)，受到腫瘤細(xì)胞及腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞所高度表達(dá)的天冬酰胺肽鏈內(nèi)肽激活并切斷，進(jìn)而釋放能夠引發(fā)腫瘤細(xì)胞免疫原性死亡的化療藥物多柔比星，同時(shí)刺激機(jī)體抗腫瘤免疫功能，達(dá)到在抑制腫瘤生長(zhǎng)的同時(shí)促進(jìn)抗腫瘤免疫反應(yīng)的雙重效果。 由于這樣的特點(diǎn)，與多柔比星相比，萊古比星對(duì)于正常細(xì)胞的傷害更小，造成的心臟毒性、過敏性、溶血性及血管與肌肉刺激性更小，安全性更高。 與多柔比星相比，萊古比星的療效是突破性的。目前，多柔比星已經(jīng)被授予化學(xué)1類新藥的稱號(hào)，并獲得了國(guó)家藥品監(jiān)督管理局的臨床試驗(yàn)批準(zhǔn)（2018L02645），允許進(jìn)行臨床試驗(yàn)。近期，萊古比星治療多種晚期實(shí)體瘤患者、包括骨轉(zhuǎn)移患者的臨床試驗(yàn)正在招募患者，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療失敗、或無標(biāo)準(zhǔn)治療方案、或現(xiàn)階段不適用標(biāo)準(zhǔn)治療、但有意愿積極接受新藥治療的患者，可以聯(lián)系全球腫瘤醫(yī)生網(wǎng)醫(yī)學(xué)部（400-666-7998），或?qū)⒉±龍?bào)告發(fā)送至doctorjona0404@gmail.com申請(qǐng)參與。 傳統(tǒng)化療藥進(jìn)入人體后發(fā)揮的抗癌效果，基本原理是阻止細(xì)胞DNA的復(fù)制或有絲分裂，如同無差別的掃地式攻擊，所有細(xì)胞都可能會(huì)受到傷害。但包括萊古比星在內(nèi)的多種新型化療藥物，就像是在導(dǎo)彈上裝了定位器，能夠更好地定位到癌細(xì)胞和病灶部位，讓盡可能多的“攻擊”都落到“實(shí)處”。盡管其靶向性可能不如靶向藥物強(qiáng)，但其不依賴驅(qū)動(dòng)基因突變的特點(diǎn)，使其能夠?yàn)楦嗟幕颊邘碇委煹南Ｍ?/p> 癌癥治療“三駕馬車”中的另外兩架“馬車”，手術(shù)與放療，均屬于局部治療手段。合理的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，其中手術(shù)推薦用于治療孤立骨轉(zhuǎn)移灶，放射治療也是有效的局部治療手段。 放射治療 在減輕或消除癥狀、改善患者生活質(zhì)量并延長(zhǎng)生存期方面，放療的應(yīng)用具有重要的意義。相關(guān)的研究認(rèn)為，使用放療治療骨轉(zhuǎn)移病灶，對(duì)于疼痛這一癥狀表現(xiàn)的緩解率接近80%，還可以顯著降低患者發(fā)生病理性骨折和脊髓壓迫的風(fēng)險(xiǎn)。 骨轉(zhuǎn)移的放療分為體外放射治療和放射性核素治療，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情、病灶數(shù)量等進(jìn)行合理選擇。 手術(shù)治療 除了緩解癥狀、預(yù)防或治療骨折等改善患者生存質(zhì)量、避免并發(fā)癥、延長(zhǎng)患者生存期等目的以外，手術(shù)治療還可以獲得患者的骨轉(zhuǎn)移病灶，用于組織學(xué)診斷，以進(jìn)一步指導(dǎo)內(nèi)科治療。 除此以外，值得重要的一點(diǎn)在于，預(yù)防性的手術(shù)、如預(yù)防性內(nèi)固定治療，比起一些對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的癥狀、如骨折的治療要簡(jiǎn)單和安全，成功率也更高。當(dāng)出現(xiàn)手術(shù)指征、醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)時(shí)，患者不應(yīng)該因?yàn)槲窇质中g(shù)而錯(cuò)失機(jī)會(huì)。 除了上述全身治療和局部治療方案，肺癌骨轉(zhuǎn)移患者還應(yīng)當(dāng)重視的治療方案包括鎮(zhèn)痛治療、骨改良藥治療、心理及營(yíng)養(yǎng)支持治療等。 對(duì)于已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重疼痛的患者，鎮(zhèn)痛治療能夠顯著改善患者的生活質(zhì)量；不論是否已經(jīng)發(fā)生了相應(yīng)的癥狀，只要是肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，使用骨改良藥治療均可在預(yù)防骨相關(guān)癥狀方面獲益。 心理與營(yíng)養(yǎng)支持治療同樣是多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。有研究表明，在癌癥患者中發(fā)生心理痛苦的比例超過35%，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)發(fā)展為焦慮抑郁障礙，甚至表現(xiàn)為身體癥狀。一名優(yōu)秀的心理精神科醫(yī)生，能夠正確評(píng)估患者的心理精神癥狀，有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，改善患者的心理精神痛苦，對(duì)于提升患者的生活質(zhì)量有重要的意義。 營(yíng)養(yǎng)支持治療是所有治療方案的基礎(chǔ)。約40%~80%的癌癥患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)，約20%~40%的患者死于營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良已經(jīng)成為了晚期癌癥患者發(fā)生并發(fā)癥和死亡的最主要原因之一。腫瘤本身對(duì)于機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的消耗極大，抗腫瘤治療又會(huì)對(duì)患者的消化和代謝能力造成一定的損傷，因此專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠?yàn)榛颊呖拱┨峁┯辛Φ膸椭?/p> 由于骨轉(zhuǎn)移的特殊性，其早期癥狀容易被忽視，早期診斷存在一定的困難，因此肺癌患者、尤其是高危轉(zhuǎn)移患者更應(yīng)該提高警惕，重視可疑的癥狀，及時(shí)與醫(yī)生或其它醫(yī)療專業(yè)人士聯(lián)系，定期復(fù)查，將轉(zhuǎn)移扼殺在搖籃里。 但骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)癥狀時(shí)通常已經(jīng)有了比較明確的病灶，此時(shí)，如何選擇一種合適、有效的治療方案，就成了患者和家屬必須面對(duì)的難題。 到那時(shí)，患者一定要相信醫(yī)生、配合醫(yī)生，抓住生存的機(jī)會(huì)，讓治療手段發(fā)揮它最大的效果。
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