?郝萬山講傷寒論
第十四講 太陽傷寒與麻黃湯的適應(yīng)證
太陽病的第二個(gè)類型：太陽傷寒。
太陽傷寒表實(shí)證，第3條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”
太陽傷寒證的基本病機(jī)是寒邪閉表、衛(wèi)閉營郁。
太陽傷寒臨床表現(xiàn)和具體治療用方：
第35條，“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之。”
寫了8個(gè)癥狀，后世醫(yī)家把它叫做“麻黃八證”。這8個(gè)癥狀，如果我們仔細(xì)分析的話，實(shí)際上只有三組。
第一組是發(fā)熱、惡寒，這是表證的共同特征。
第3條，第35條，都談到了太陽傷寒表實(shí)證，有發(fā)熱惡寒這樣的特征。
對(duì)于太陽傷寒表實(shí)證來說，惡寒這個(gè)特征最先出現(xiàn)，而且怕冷最重，第3條才說“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒”。
因?yàn)楹疄殛幮埃钜讉岁枤?，陽氣被傷，溫煦失司，所以惡寒最先出現(xiàn)而且比較重。
太陽傷寒表實(shí)證最先出現(xiàn)的癥狀就是特別明顯的怕冷。
太陽傷寒證發(fā)熱的病機(jī)是寒邪閉表以后，陽氣郁積到一定程度，寒閉陽郁，才見發(fā)熱。所以發(fā)熱這個(gè)證候是后出現(xiàn)，第3條才有“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱”。有的病人看病的時(shí)候，已經(jīng)有發(fā)熱了，有的病人找看病的時(shí)候，還沒有出現(xiàn)發(fā)熱。
陽氣郁積的程度要達(dá)到發(fā)熱這樣的癥狀需要一定的時(shí)間。
平素陽氣比較旺盛的，體質(zhì)比較壯實(shí)的，陽氣抗邪的反應(yīng)能力好，所以郁積的比較快，可能發(fā)熱就出現(xiàn)得比較早；平素陽氣稍稍不足一些的，抗邪的反應(yīng)能力差一些的，可能發(fā)熱出現(xiàn)得比較晚。
對(duì)于太陽傷寒表實(shí)證來說，發(fā)熱畢竟是表證，盡管發(fā)熱的出現(xiàn)有遲有早，最終都會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱的，如果自始自終不會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱的話，那就不診斷為太陽傷寒，而可以考慮為少陰傷寒了。當(dāng)然對(duì)于少陰傷寒來說，它的脈絕對(duì)不是浮的，而應(yīng)當(dāng)是沉的，這是第一組癥狀，是發(fā)熱惡寒。
第二組癥狀，是諸痛。
第3條說是體痛，第35條就說得更明確一些，“頭痛，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛”，包括了全身肌肉的、全身關(guān)節(jié)的，也包括了太陽經(jīng)循行部位的頭項(xiàng)部和腰部。
這么多疼痛，主要是和寒邪有關(guān)，因?yàn)楹魇找魍?，寒傷肌表以后，使肌膚氣血澀滯，筋脈拘攣。氣血澀滯，不通則痛，筋脈拘攣，也會(huì)疼痛，因此出現(xiàn)了從肌肉到骨節(jié)到太陽經(jīng)循行部位的這么多疼痛的癥狀。所以全身的疼痛，也是太陽傷寒表實(shí)證的一組特征性的癥狀。
太陽中風(fēng)證“自汗出”的病機(jī)，是我們必須要掌握的，而太陽傷寒證“身疼痛”的癥狀，也是必須要掌握的。
在《傷寒論》中，治療身疼痛為主證的方子，主要有三個(gè)，一個(gè)是新加湯，一個(gè)是麻黃湯，還有一個(gè)是少陰病篇的附子湯。
新加湯所治療的身疼痛，是氣血不足、肌膚失養(yǎng)；
麻黃湯所治療的身疼痛，是寒邪閉表，使肌膚的氣血澀滯、筋脈拘攣
麻黃八證的第三組癥狀是無汗而喘，無汗是寒邪在表、腠理閉塞的一種表現(xiàn)。
太陽陽氣的功能，第一個(gè)是溫煦肌表，第二個(gè)是管理汗孔開闔、調(diào)節(jié)體溫，
外來的邪氣傷了太陽的陽氣之后，如果汗孔開而不闔的，那就是自汗出，那就是太陽中風(fēng)證；外來的邪氣傷了肌表以后，如果汗孔闔而不開、腠理閉塞、汗孔閉郁，那就是太陽傷寒，因此就出現(xiàn)了無汗。
無汗是寒邪閉表、腠理閉塞所造成的。由于無汗表閉，就導(dǎo)致了肺氣不能宣發(fā)、肺氣不能肅降。
舉例：生產(chǎn)指甲油工廠的工人開玩笑，就把指甲油給另外一個(gè)伙伴抺滿了全身，沒想到那個(gè)伙伴就窒息而死。他對(duì)指甲油并不是因?yàn)檫^敏而引起的呼吸功能的衰竭，是指甲油那個(gè)東西把全身的汗孔堵死了，使皮膚的呼吸功能喪失了，才導(dǎo)致窒息而死。
當(dāng)寒邪閉表，人的毛孔閉塞的時(shí)候，必然也影響肺氣的宣發(fā)、肅降的失調(diào)，肺氣就上逆而作喘。無汗而喘，因?yàn)闊o汗而導(dǎo)致的喘，也就是說無汗是喘的原因，喘是無汗的結(jié)果。在治療這種喘的時(shí)候，發(fā)汗開腠理，是治療這種喘的關(guān)鍵。
小結(jié)：
第一組是表證共同的特征，惡寒、發(fā)熱；第二組是諸多的疼痛的臨床表現(xiàn)，這提示了寒邪在表的特征；第三組癥狀是無汗而喘。
得出一個(gè)辨證的結(jié)論是寒邪閉表、衛(wèi)閉營郁。
既然是寒邪閉表，我們就應(yīng)當(dāng)發(fā)汗散寒、宣肺平喘，因?yàn)橛袩o汗而喘這樣的臨床表現(xiàn)，發(fā)汗散寒，宣肺平喘，這就是麻黃湯的治法。
舉例：
江西有一個(gè)礦區(qū)，流感流行，江西中醫(yī)學(xué)院的兩個(gè)老畢業(yè)生先用西藥抗感冒藥沒有效果，用銀翹散、桑菊飲，用完了之后這些病人的癥狀都加重，也沒有效果。
惡寒、發(fā)熱、全身疼痛、鼻流清鼻涕，可是在南方江西咱們這個(gè)地方能用麻黃湯嗎？
他開了一付麻黃湯，煮完了之后給他老婆吃，他老婆正發(fā)著高燒。
麻黃用了10克，桂枝用了10克，甘草用了5克，杏仁用了9克左右，他老婆吃完一付，汗出熱退，脈靜身涼，全身不疼了。
整個(gè)礦區(qū)這次得流感的人相當(dāng)相當(dāng)多，全吃麻黃湯，很快這個(gè)流感就得到了控制。
在黑龍江，麻黃湯用的機(jī)會(huì)有很多。比方說小兒肺炎，氣溫很低，小兒肺炎特別多，死于小兒肺炎的也是很多，在中醫(yī)診所，我們常常及早治療、截?cái)嗖〕?，使這個(gè)病不進(jìn)一步發(fā)展了。
肺炎的早期，先有寒戰(zhàn)，后有高熱，然后無汗而喘，這正是麻黃湯證，所以一用麻黃湯，汗一出就行了。
用麻黃湯，麻黃對(duì)小孩最少都用15克，麻黃15克，桂枝10克，甘草5到6克，杏仁10克，這是最少最少的，兒童用量，至于成年人，20克30克都用過。
麻黃湯的用量和服法：
臨床上典型的太陽傷寒表實(shí)證還是存在的，要遇到這種證候，就用麻黃湯，沒有問題。至于用量問題，要根據(jù)當(dāng)?shù)氐臍夂蚯闆r，根據(jù)這個(gè)人的具體體質(zhì)，應(yīng)當(dāng)把握一個(gè)要點(diǎn)，麻黃，《傷寒論》原文說是三兩，桂枝是二兩，甘草是一兩，杏仁是70粒，麻黃、桂枝、甘草的劑量比例是3：2：1，大體把握這樣一個(gè)比例就行了。
麻桂的量相等，但是麻黃和甘草的量不能倒過來，如果把麻黃、桂枝、甘草的劑量比例改成 1：2：3，那就發(fā)不了汗。
杏仁70粒去皮尖大概是28克。
“上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升”：
以前用新采的麻黃，辛溫燥烈之性比較強(qiáng)烈，所以要先煮，去上沫，減少辛溫燥烈的副作用，因?yàn)樾翜卦锪姨⒌脑挘菀讋?dòng)陽氣，吃完了心率容易快，容易心慌心跳。
“減二升，去上沫，內(nèi)諸藥”：把其它的藥再放進(jìn)去，煮取二升半。
“溫服八合”：一次只吃八合，漢代的一合等于20毫升，漢代的一升等于200毫升，一次吃八合的話就是160毫升，和我們今天喝藥的量是差不多的。
“覆取微似汗”：覆就是蓋被子，盡管麻黃湯，是個(gè)純辛溫的發(fā)汗的方劑，但是在發(fā)汗的要求上，還是要發(fā)小汗、發(fā)微汗。
“不須啜粥”：因?yàn)槁辄S湯發(fā)汗力比較強(qiáng)，所以不需要配合喝熱稀粥。
“余如桂枝法將息”：剩下的，就像桂枝湯方后所要求的那樣進(jìn)行調(diào)養(yǎng)，甚至包括飲食的禁忌和護(hù)理。
麻黃湯的適應(yīng)證，第一個(gè)是治療太陽傷寒表實(shí)證：
第51條，“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯”。第52條，“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”。
要用麻黃湯的話，辨證是太陽傷寒表實(shí)證。
要決定用麻黃湯的話，脈一定是浮的，脈不浮，不能用麻黃湯，這兩條的意思就是這樣。
強(qiáng)調(diào)了要用麻黃湯必須脈浮，因?yàn)槊}浮提示了正氣能夠抗邪于表，氣血能夠浮盛于外，提示了里氣不虛。
因?yàn)樘杺韺?shí)證本身有發(fā)熱，發(fā)熱心率就快，所以本身脈是快的，所以浮數(shù)，這個(gè)“數(shù)”不是里有熱的“數(shù)”，而是病本身有發(fā)熱，脈快點(diǎn)沒有關(guān)系，只要是太陽傷寒表實(shí)證，脈浮的就可以用麻黃湯。
51條52條就強(qiáng)調(diào)了脈浮，實(shí)際上第37條也強(qiáng)調(diào)了要用麻黃湯的話，脈也一定是浮的。
“太陽病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也；設(shè)胸滿脅滿痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯”。
太陽病的自然病程是7天，“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也”。有一些情況比較特殊，也有一些人，由于體質(zhì)因素，比較例外。
這一條就是，仲景看到的這個(gè)病人，一個(gè)太陽病，10天已經(jīng)過去了，病將要自己好了，臨床表現(xiàn)是脈浮細(xì)而嗜臥。
太陽傷寒表實(shí)證，脈是浮緊的，現(xiàn)在由緊而變細(xì)，提示了邪氣退，這是個(gè)動(dòng)態(tài)觀察的脈象，由緊而變細(xì)，由大而變小，細(xì)者小也，細(xì)脈是一種小脈，這提示了邪氣退。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于脈象曾經(jīng)有這樣的兩句話，說“大則病進(jìn)，小則平”，是說在一個(gè)病的發(fā)展過程中，脈由大而變小，由浮緊，變得沒那么緊了，這提示了邪氣衰退。
舉例：
有一個(gè)腫瘤晚期的病人，脈很有力量，我說，這么有力量的脈，能死人嗎？我說恐怕沒什么事吧，你們都回去吧。這是我頭一天晚上我看的。第二天一大早，我的電話就響了，那個(gè)家屬打來電話說，郝大夫，我們那個(gè)病人剛才死了。突然意識(shí)到這就是“大則病進(jìn)”。本來他是一個(gè)腫瘤晚期的病人，極度消瘦，脈象應(yīng)當(dāng)很弱，可是他的脈很有力量，提示了邪氣盛。
一個(gè)老師老覺得特別特別的累，五月份，她的脈，又大又有力，還快。沒有血壓高吧？沒有糖尿病，沒有甲狀腺機(jī)能有亢進(jìn)， 3月份剛做了體檢，沒有任何問題。 暑假回來，這位老師住院了，是肝癌。一下就想到，5月份摸她的脈為什么那么大，這種大脈已經(jīng)提示了她體內(nèi)有一種代謝旺盛的病灶，后來這個(gè)老師很快地就去世了。
外地的一個(gè)同學(xué)，躺在床上，就覺得心臟咚咚地跳，體內(nèi)就好像有一個(gè)代謝旺盛的病灶在活動(dòng)，感覺很累。我說還有什么不舒服？原來我很胖，現(xiàn)在瘦了，體重兩個(gè)月掉了10公斤，20斤，查的結(jié)果也是肝癌。
在這里脈由浮緊，浮而有力，變得浮細(xì)了，這倒是一件好事，這提示了邪氣退。
“嗜臥”
沒有那種煩熱，只不過大邪已退，所以病人就躺在那里安靜的休息，這提示了“外已解也”，表邪已經(jīng)解除了。
“設(shè)胸滿脅痛者”
如果太陽病過了10多天以后，出現(xiàn)了胸悶脅痛，胸脅是少陽經(jīng)所過的部位，提示邪已經(jīng)傳入少陽，胸滿脅痛是少陽經(jīng)受邪、少陽經(jīng)氣不利的表現(xiàn)，有是證就用是方，就用小柴胡湯。
“脈但浮者，與麻黃湯”
太陽病，過了10多天，脈仍然只是浮緊的，“但浮”是浮緊的，說明證候沒有變，盡管病程時(shí)間比較長了，“有是證就用是方”，仍然用麻黃湯。
小結(jié)：
51、52、和37條，所強(qiáng)調(diào)的是，要用麻黃湯的話，在麻黃湯這些主證都具備的前提下，一定是脈浮的，可以是浮數(shù)，這是麻黃湯的第一個(gè)適應(yīng)證。
麻黃湯的第二個(gè)適應(yīng)證，是太陽與陽明合病，喘而胸滿者。
第36條，“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯?！?/p>
太陽病，太陽傷寒表實(shí)證，以方測(cè)證，用了麻黃湯。這個(gè)陽明病，有的注家說，是陽明里實(shí)證，如果太陽表證兼有陽明里熱，兼有陽明里實(shí)，按照慣例，張仲景是用麻黃湯還是用桂枝湯：
在講桂枝湯適應(yīng)證的時(shí)候，曾經(jīng)提到，表證兼有里熱，表證兼有里實(shí)的，不管這個(gè)表證是有汗還是無汗，在解表的時(shí)候要用桂枝湯，而不用麻黃湯，
麻黃湯是個(gè)純辛溫的發(fā)汗方子，在發(fā)汗的過程中，容易傷津液，容易助里熱，容易促進(jìn)里燥實(shí)的形成，所以太陽兼里熱兼里實(shí)，要發(fā)汗的話，仲景是不用麻黃湯而用桂枝湯。
這一條，太陽與陽明合病，仲景卻用了麻黃湯，提示這個(gè)陽明病，不是里熱，不是里實(shí)。
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