美國德克薩斯心臟研究所
北京大學(xué)人民醫(yī)院
隨著對多形性室速/ 室顫臨床及電生理特點(diǎn)的深入探討，目前對多形性室速的概念、分類、發(fā)生機(jī)制及相應(yīng)的治療有了一些新的認(rèn)識。
多形性室速是一種速度快（通常頻率>200 次/ 分）、QRS 波形態(tài)不同的惡性室性心律失常，少數(shù)可以自發(fā)終止，而當(dāng)其持續(xù)數(shù)秒以上時(shí)就有可能導(dǎo)致患者暈厥，甚至惡化為室顫致心臟驟停，這種情況屬于臨床上的急危重癥。
本文介紹近期提出的一種多形性室速/室顫的診斷流程，一些相關(guān)概念及治療方法，提醒臨床醫(yī)生預(yù)警多形性室速/室顫的發(fā)生，以便更有效地對其進(jìn)行治療。
一. 多形性室速的診斷流程
自發(fā)性多形性室速通常出現(xiàn)于3 種臨床情況：
①結(jié)構(gòu)性心臟?。河绕涫侨毖孕呐K病、心肌?。ɡ?/span>如肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、左室致密化不全等）；
②無結(jié)構(gòu)性心臟?。?/span>包括兩種情況，一種是離子通道功能的分子或遺傳異常，例如長QT 綜合征（LQTS）、Brugada 綜合征（BrS）、短QT 綜合征（SQTS）、兒茶酚胺敏感性室速等（CPVT）等；另一種是特發(fā)性室顫；
③藥物或電解質(zhì)異?；蛳嗷プ饔茫ㄋ?/span>物繼發(fā)性LQTS）。
近期，以色列醫(yī)生Sami Viskin 等在《Circulation》雜志的“State of Art”專欄發(fā)表文章總結(jié)了多形性室速的定義、機(jī)制、診斷和急診治療等，并提出了其診斷的三步流程。
第一步，判斷QT間期是否延長：伴有原發(fā)或繼發(fā)性LQTS 的多形性室速稱為尖端扭轉(zhuǎn)型室速（Torsade de Pointes, TdP）。
如無QT間期延長，進(jìn)入第二步，再分為兩類：
①無結(jié)構(gòu)性心臟病，例如前述離子通道病和特發(fā)性室顫；
②有結(jié)構(gòu)性心臟病，包括急性心肌缺血/ 梗死時(shí)的缺血性室速/ 室顫，或發(fā)生在穩(wěn)定型冠心病時(shí)的多形性室速/ 室顫等。
第三步，判斷是否與運(yùn)動相關(guān)，與運(yùn)動相關(guān)的多形性室速包括：①CPVT；
②運(yùn)動誘發(fā)的缺血性室速/ 室顫；
③運(yùn)動誘發(fā)的偶發(fā)多形性室速（圖1）。
二. 多形性室速相關(guān)的一些概念
以下介紹幾個(gè)多形性室速/室顫相關(guān)的概念，有的是舊概念的更新，有的是隨著對其發(fā)生機(jī)制的深入理解而新提出的概念。
其中需要注意的是，造成患者血流動力學(xué)障礙、暈厥、甚至猝死的多形性室速/室顫的聯(lián)律間期通常較短（LQTS 繼發(fā)的TdP 除外），而短聯(lián)律間期室早可能是短聯(lián)律間期室速/ 室顫的預(yù)警心電圖表現(xiàn)，需要給予充分的重視。
1. 尖端扭轉(zhuǎn)型室速及假性尖端扭轉(zhuǎn)型室速
（1）尖端扭轉(zhuǎn)型室速：
1969 年，法國學(xué)者Dessertenne等觀察1例三度房室阻滯患者的心電圖，提出了TdP的概念。其是指室速的QRS 波形態(tài)各不相同，3-5 個(gè)為一群，其尖端圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)方向。
作者將這種特殊形態(tài)的室速用法語描述為“Torsadede Pointes”（即Twisting of the Points，尖端扭轉(zhuǎn)）。然而，各種病因的多形性室速都可能表現(xiàn)為這種形態(tài)，由于發(fā)生于LQTS 患者時(shí)的治療方法相對較特殊，因而將發(fā)生于LQTS患者的多形性室速稱為TdP，而發(fā)生于不伴QT間期顯著延長者的稱為多形性室速。
（2）假性尖端扭轉(zhuǎn)型室速（Pseudo-Torsade dePointes）：
是指一過性原因如心肌缺血或應(yīng)用藥物（例如胺碘酮）等使QT 間期延長，繼而發(fā)生了多形性室速（表現(xiàn)為尖端扭轉(zhuǎn)型室速形態(tài)），但患者在基礎(chǔ)情況下并沒有QT間期延長。兩者鑒別時(shí)，需要注意，LQTS 繼發(fā)TdP 的聯(lián)律間期相對較長（600±173ms），而假性TdP的聯(lián)律間期較短，通?！?00ms（圖2C）2. 短聯(lián)律間期多形性室速/室顫。
（1）特發(fā)性室顫（IdiopathicVentricularFibrillation）：
特發(fā)性室速/ 室顫約占心臟性猝死（SCD）病例的5%-10%。特發(fā)性室顫患者的基礎(chǔ)心電圖通常正常，室速/ 室顫可以反復(fù)發(fā)作，最好有心電圖記錄，并排除所有可能造成室顫的原因，例如心臟、呼吸、代謝和毒理學(xué)等病因，才能診斷特發(fā)性室顫。短聯(lián)律間期室顫屬于特發(fā)性室顫的一種類型。
（2）短聯(lián)律間期多形性室速（Polymorphic VTTriggered by Short-Coupled Extrasystoles）：
短聯(lián)律間期室速/ 室顫的聯(lián)律間期<350ms，需要排除BrS、早復(fù)極、LQTS 和CPVT等情況。而且無長間期依賴性、無結(jié)構(gòu)性心臟病、無冠脈狹窄>50%、無左室射血分?jǐn)?shù)<35%、無電解質(zhì)異常、無心律失常性心肌病等。
Steinberg C 等報(bào)道，短聯(lián)律間期室顫占特發(fā)性室顫至少6.6%?？岫Χ搪?lián)律間期室顫非常有效。
1994年，Leenhardt A 在《Circulation》雜志發(fā)表文章，提出短聯(lián)律間期TdP 的概念，并將其視為特發(fā)性室速/室顫的一個(gè)獨(dú)特的類型。但根據(jù)目前的定義，此類患者基礎(chǔ)心電圖沒有QT間期延長，不再應(yīng)用TdP 的名稱，而將其稱為短聯(lián)律間期多形性室速。
（3）觸發(fā)室顫的浦氏纖維室早
起源于浦氏纖維的超短聯(lián)律間期室早可觸發(fā)短聯(lián)律間期室速/ 室顫，患者通常發(fā)作心律失常電風(fēng)暴，這種室早又被稱為觸發(fā)室顫的浦氏纖維室早（VF-triggering Purkinje Ectopic），通過心內(nèi)膜標(biāo)測可以判斷其起源于浦氏纖維。該室早的起源部位因性別而異，男性患者多起源于右室浦氏纖維。
3. 特發(fā)性右室流出道多形性室速/室顫
有研究發(fā)現(xiàn)一種特發(fā)性右室流出道多形性室速/室顫（Idiopathic Polymorphic VT from the RVOT），可以發(fā)生多形性室速/室顫，也可發(fā)生單形性室速，而且誘發(fā)多形性和單形性室速的右室流出道室早的形態(tài)相似，但誘發(fā)多形性室速室早的聯(lián)律間期相對較短（350±20ms vs. 440±80ms）。導(dǎo)管消融治療有效。
而通常情況下，特發(fā)性多形性室速/ 室顫（起源于右室流出道）并不表現(xiàn)為單形性室速。
4. 缺血性室速/室顫
缺血性室顫（Ischemic Ventricular Fibrillation）發(fā)生于急性心肌缺血期間，例如，冠心病患者運(yùn)動試驗(yàn)過程中，冠脈痙攣或ST 段抬高型心肌梗死急性期。
缺血性室顫的心電圖表現(xiàn)通常包括：
①多形性室速開始于最大ST 段抬高時(shí)，ST 段抬高總和值越高與較高的室顫風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；
②缺血性室顫由短聯(lián)律間期室早觸發(fā)（305±53ms），其聯(lián)律間期時(shí)長與特發(fā)性室顫（320±52ms）相當(dāng)。
5. 非急性缺血患者的多形性室速/室顫
部分非急性缺血患者發(fā)生的多形性室速/ 室顫具有獨(dú)特的心電圖特征。此類患者的心律失常風(fēng)暴通常發(fā)生在急性心肌梗死或冠脈血運(yùn)重建術(shù)后幾天內(nèi)，也可見于暈厥或院外心臟驟停的患者，電生理檢查有助于判斷室速起源于浦氏纖維，有學(xué)者稱其為“浦氏纖維相關(guān)性室顫”（His-Purkinje-related VF），及“憤怒浦氏纖維綜合征”（Angry Purkinje Syndrome）。
而且上述室速/室顫對奎尼丁敏感，而其他抗心律失常藥物均無效，因而有學(xué)者提出了“冠心病患者奎尼丁有效性多形性室速”（Quinidine-Responsive Polymorphic VTin Patients with Coronary Disease）的概念。
6. 運(yùn)動誘發(fā)的多形性室速/室顫
（1）兒茶酚胺敏感性室速（CPVT）：兒童期通常表現(xiàn)為情緒或體力緊張導(dǎo)致的暈厥或心臟驟停，而成人患者通常與上述壓力無關(guān)?；颊叩幕A(chǔ)心電圖可以表現(xiàn)為正常，可能有竇性心動過緩。通常QT 間期正常，但運(yùn)動過程中QT 間期的心率適應(yīng)性異常，有顯著異常U 波。
患者對運(yùn)動或靜脈輸注異丙腎上腺素的反應(yīng)是可重復(fù)的，表現(xiàn)為隨心率加快，房性心律失常（包括心房顫動）和室性心律失常的嚴(yán)重程度增加，從單個(gè)早搏到室早二聯(lián)律、多灶性室早、雙向室速，以及極少觸發(fā)室顫的快速非持續(xù)性多形性室速。
需要注意的是，此類患者可能在診斷尚未明確時(shí)，就植入了ICD，之后室速/ 室顫反復(fù)發(fā)作引起ICD 頻繁發(fā)放電擊治療，給患者造成一定程度的痛苦。因而，對于CPVT 患者應(yīng)盡可能明確診斷，并慎重選擇植入ICD 治療。
（2）運(yùn)動誘發(fā)缺血性室顫：嚴(yán)重冠脈狹窄的患者可能會在運(yùn)動試驗(yàn)期間或運(yùn)動試驗(yàn)后不久發(fā)生缺血性室顫。其心電圖特征與急性心肌梗死期間的缺血性室顫的特征相似。
（3）運(yùn)動誘發(fā)的偶發(fā)多形性室速：無結(jié)構(gòu)性心臟病和心肌缺血的患者，可能會在高強(qiáng)度運(yùn)動測試期間（運(yùn)動高峰期或恢復(fù)期）出現(xiàn)偶發(fā)的短陣多形性室速。重復(fù)幾次類似強(qiáng)度的運(yùn)動，室速不能重復(fù)，可以被認(rèn)為是良性的。
三. 治療
長QT綜合征伴發(fā)TdP時(shí)的治療相對特殊，其他類型多形性室速/室顫的治療也各自有所不同。尤其需要注意的是，有些多形性室速/室顫傳統(tǒng)抗心律失常藥物效果不佳或無效。奎尼丁對一些情況下的多形性室速/室顫有效，包括短聯(lián)律間期特發(fā)性室顫、BrS、SQTS、早復(fù)極綜合征繼發(fā)的室速/ 室顫、非急性心肌缺血時(shí)浦氏纖維相關(guān)的多形性室速/室顫等（表1）。
因而，將奎尼丁作為抗心律失常的常備藥是必要的。
1. 長QT綜合征伴尖端扭轉(zhuǎn)型室速
尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作的急性期給予緩慢靜脈推注2 克硫酸鎂，可抑制TdP 發(fā)作，可以重復(fù)給藥，注意避免高鎂血癥。靜脈注射鎂用于抑制TdP 急性發(fā)作。有報(bào)道維拉帕米能有效抑制TdP。晚鈉電流抑制劑美西律，對先天性和獲得性LQTS 均有效。快心率依賴性TdP 可以考慮應(yīng)用大劑量β 受體阻滯劑；而慢頻率依賴性TdP 可以考慮心室起搏提高基礎(chǔ)心率，并聯(lián)合β 受體阻滯劑治療。
2. QT 間期正常無結(jié)構(gòu)性心臟病患者的多形性室速/室顫
（1）離子通道病：傳統(tǒng)抗心律失常藥物治療無效的BrS 患者，考慮靜脈注射異丙腎上腺素和/ 或口服奎尼丁。西洛他唑和芐普地爾可用于奎尼丁不耐受的BrS 患者。對于反復(fù)室顫的BrS 患者，可以考慮右室流出道基質(zhì)消融。短QT 綜合征患者應(yīng)用延長QT間期的藥物（如胺碘酮）無效時(shí)，奎尼丁可有效治療心律失常電風(fēng)暴。有研究表明，丙吡胺可能有效。
（2）特發(fā)性室顫/ 早復(fù)極：目前的指南和專家共識推薦特發(fā)性室顫和BrS 患者應(yīng)用奎尼丁治療心律失常風(fēng)暴。早復(fù)極綜合征伴心律失常風(fēng)暴時(shí)，奎尼丁治療有效，也可考慮應(yīng)用異丙腎上腺素。維拉帕米能有效抑制觸發(fā)室顫的室性早搏，但不能阻止早復(fù)極綜合征患者室顫的復(fù)發(fā)。
3. QT 間期正常結(jié)構(gòu)性心臟病患者的多形性室速/室顫
（1）急性心肌缺血：積極開展緊急血運(yùn)重建是最關(guān)鍵的治療。相關(guān)指南推薦在缺血性室顫發(fā)作期間使用靜脈β 受體阻滯劑，也可以考慮應(yīng)用胺碘酮和利多卡因，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物。
（2）冠心病非急性心肌缺血：ACC/AHA 相關(guān)指南指出，可以考慮靜脈注射胺碘酮減少冠心病患者心肺復(fù)蘇期間多形性室速/室顫的反復(fù)發(fā)作。但對于冠心病患者的浦氏纖維相關(guān)性室速風(fēng)暴，胺碘酮等常規(guī)抗心律失常藥物通常無效，而且冠脈介入治療的效果有限。但此時(shí)，奎尼丁有效。浦氏纖維相關(guān)室顫的射頻消融治療有效，尤其對于室顫發(fā)作期間能記錄到觸發(fā)室顫的浦氏纖維起源室早的患者。
4. 運(yùn)動相關(guān)的兒茶酚胺敏感性室速的治療
在CPVT 患者心律失常風(fēng)暴發(fā)作期間，應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑。心律失常的長期預(yù)防包括應(yīng)用最大耐受劑量的β 受體阻滯劑，和/ 或IC 類抗心律失常藥物（氟卡尼或普羅帕酮）。心臟交感神經(jīng)切除術(shù)是一項(xiàng)有效的輔助治療。植入ICD 的患者需要同時(shí)應(yīng)用β受體阻滯劑（或交感神經(jīng)切除術(shù)）或氟卡尼，并優(yōu)化ICD 的設(shè)置，防止ICD 反復(fù)電擊治療。
小結(jié)總之，多形性室速/室顫屬于臨床上的急危重癥，患者容易出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，暈厥甚至猝死。
臨床心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)重視多形性室速/室顫相關(guān)概念的更新，分類，發(fā)生機(jī)制和治療方法等，以及一些預(yù)警多形性室速/ 室顫風(fēng)暴的臨床（急性心肌缺血、BrS、CPVT 等）及心電圖特點(diǎn)（極短聯(lián)律間期室性早搏），警惕患者發(fā)生上述惡性室性心律失常，并給予積極的治療。
