教訓案例分析
茲舉王老解答醫(yī)療糾紛咨詢和參與并執(zhí)筆鑒定意見的醫(yī)療損害賠償案各一例，以體現(xiàn)他所強調(diào)的在臨床醫(yī)療中中西醫(yī)學應相互滲透、優(yōu)勢互補觀點的重要。
案一 醫(yī)療糾紛
某女，26歲，LMP5月2日，G1P0+1。
主訴：服中藥后腹痛，復診發(fā)現(xiàn)有孕。問損傷胎否？
現(xiàn)病史：18天前（8月17日）因停經(jīng)3月余去某醫(yī)院婦科就診。B超示：子宮常大，宮內(nèi)膜1.4cm，附件（-）。醫(yī)處通經(jīng)方4劑：當歸10g，川芎15g，赤芍10g，川紅花12g，生地黃15g，益母草20g，川牛膝30g，仙茅15g，淫羊藿15g。日1劑，水煎3次，共300mL，分3次服。服藥后曾有短時腹痛。因月經(jīng)仍未來潮，8月21日復診，檢尿hCG（+）。8月23日第二次B超：子宮常大，宮內(nèi)膜1.4cm，未見孕囊，附件（-）。8月29日第三次B超：宮內(nèi)見0.9cm×0.8cm孕囊。因孕婦及家屬擔憂，遂由院方陪同前來咨詢會診。
孕婦：所服方藥有毒。
王老：從各單味藥看，全方無毒，不會傷害胎兒。
孕婦：是活血化瘀，怎會無毒？
王老：藥書中有的活血化瘀藥注明孕婦慎或禁用，是恐引起流產(chǎn)，并非指對胎兒有毒。據(jù)本人所知，除天花粉素、芫花注射用能致使流產(chǎn)墮胎外，如孕卵發(fā)育正常，欲用中藥流產(chǎn)，十分困難。常用活血化瘀中藥達不到藥流效果已為多年的臨床經(jīng)驗和科研所證實。這個處方也不例外。
孕婦：服藥后曾肚子痛！
王老：輕微短暫且能自愈的肚子痛，不能說明什么。從早孕流產(chǎn)的規(guī)律看，一般先有陰道出血，繼續(xù)發(fā)展才會出現(xiàn)腹痛，且疼痛程度較重。若為早早孕完全流產(chǎn)，則如平時月經(jīng)，不會有更明顯的腹痛。服藥后并未現(xiàn)陰道出血，僅有短暫腹痛，可能是腸蠕動增多的表現(xiàn)。數(shù)次B超結(jié)果顯示孕囊從無到有，說明其在生長而未流產(chǎn)。
孕婦語塞，然猶有慍色。乃續(xù)告知：因其既往月經(jīng)無規(guī)律，此次懷孕前有較長時間停經(jīng)，故按一般排卵并受孕為末次月經(jīng)來潮的12～16天，而孕卵著床后，發(fā)育緩慢者至周期第32天B超可見3mm大小孕囊，之后大致每天增長約1mm的規(guī)律分析，8月29日B超示孕囊0.9cm×0.8cm，其時多為38或39天孕齡，即8月17～20日應在受孕14天內(nèi)。此時，即便是對胚胎禁忌的有毒害作用的藥物，要么完全不影響胚胎，要么將胚胎殺死。這是胚胎學已證明的。如14天內(nèi)孕胚胎死亡，應會及時排出體外而見“月經(jīng)”來潮。末次B超出現(xiàn)孕囊，且無異常陰道出血，說明中藥未影響孕。何況所服中藥本身無毒。
孕婦頤和。會診告終。
咨詢會診背景資料：本案例尿檢hCG（+）后，據(jù)稱處方為活血化瘀，對孕有毒，遂于次日始，孕婦及家屬便找診治醫(yī)生要“說法”，并十余小時跟守。幾經(jīng)解釋，家屬不認可，要求醫(yī)生確保日后胎兒正常并寫書面保證。院方據(jù)理調(diào)解開導，患方仍然不依，還召集親友連續(xù)數(shù)日到醫(yī)院吵鬧，并懸掛標語，招來媒體和不明真相群眾圍觀。在警方調(diào)解下，院方提出請院外專家咨詢會診以解患者和家屬之疑慮，再行了結(jié)。故而來我院就診。咨詢會診后，孕婦及家屬未再繼續(xù)不理智行為。間隔數(shù)日，家屬向醫(yī)院方和醫(yī)生道歉，并達成諒解協(xié)議。其后定期隨訪，胎孕發(fā)育正常足月分娩正?；顙搿?/p>
按語：處方醫(yī)生的合理解釋未被孕婦和家屬認可，可能有多方面原因。咨詢會診之所以化解了本案例的醫(yī)療糾紛，也可能有多方面原因。會診時，如僅闡述處方藥物不會傷害胚胎，顯然不能解除其先入為主的偏見。此時若以西醫(yī)婦產(chǎn)科學相關理論，把不會傷胎的學理說透，對消除其顧慮無疑起了關鍵作用。
案二醫(yī)療訴訟案
地點：四川省某醫(yī)院會議室
主題：某孕婦服用中藥后早產(chǎn)與藥方之因果關系鑒定
背景資料：患者，女，27歲，四川某縣某單位職工。因妊娠7個月出現(xiàn)瘙癢，于9日16時30分到該縣某藥店請某中醫(yī)診治，給中藥處方1劑。當晚及次日早上、中午各服藥1次，10日下午出現(xiàn)黑色分泌物。11日上午第4次服藥后，當晚出現(xiàn)腹部脹痛。12日晨7時去縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，診斷“早產(chǎn)”，收住院。經(jīng)保胎治療未效，14日晨6時破水，10時35分順產(chǎn)一男嬰，體重。出生后天，男嬰出現(xiàn)發(fā)燒、呼吸急促、唇周發(fā)紺、皮膚黃疸及右手下垂等癥狀，診斷：早產(chǎn)低體重兒，新生兒窒息性肺炎，敗血癥，病理性黃疸，霉菌性皮炎。因病勢嚴重轉(zhuǎn)某市兒童醫(yī)院救治。為此，患者向省高級人民法院起訴某中醫(yī)“醫(yī)療損害”，并要求賠償。法院司法技術鑒定中心根據(jù)民事訴訟法有關規(guī)定，委托四川省某醫(yī)院組織專家對藥方進行會診。
附藥方：金銀花15g，連翹15g，荊芥15g，防風25g，天花粉20g，麥冬20g，玄參15g，生地黃20g，熟地20g，牡丹皮15g，澤瀉15g，地膚子10g，蛇床子10g，白鮮皮15g，黃柏15g，知母15g，甘草9g，青皮15g，陳皮15g，枳殼20g。
討論發(fā)言（略）
鑒定意見：
1.根據(jù)辨證論治理法方藥理論對處方的鑒定意見
（1）關于孕7月出現(xiàn)“妊娠瘙癢”的辨證論治分析
按“辨證求因，審因論治”的要求，患者以瘙癢為主癥，病因當屬風邪為患。病機則是妊娠期血聚子宮以養(yǎng)胎兒，肝之陰血相對不足，則肝陽偏亢而化熱生風。木旺侮金，便可致肺所合之皮膚出現(xiàn)瘙癢。故治法當以祛風止癢并輔以清熱養(yǎng)陰。復因晚孕子宮占據(jù)大部腹腔，脾胃氣機升降不如非孕時調(diào)暢，滋陰藥味較非孕時更易引起脾胃運化不力，若導致水濕停聚，則可發(fā)為妊娠水腫。故宜再輔以行氣利水之法兼顧健脾，令氣機調(diào)暢。
（2）關于該中藥處方的方義分析
1）處方共有中藥20味，若按功能主治可分為7組：①荊芥、防風、白鮮皮祛風止癢；②金銀花、連翹、黃柏、知母、麥冬、天花粉、玄參、生地黃清熱而養(yǎng)肺腎之陰；③青皮、陳皮、枳殼疏肝理氣和胃；④地膚子除濕止癢，澤瀉利水滲濕；⑤熟地滋補腎陰，蛇床子溫補腎陽；⑥牡丹皮涼血活血；⑦甘草調(diào)和諸藥。
2）按中藥組方的配伍結(jié)構歸類，上述7組藥味：組①祛風止癢，符合治法“必伏其所主，而先其所因”和“主病之謂君”的理論，故可為君藥。組②清熱養(yǎng)陰可平抑過亢之肝陽，以斷化風之源而助君藥祛風止癢，故可為臣藥。組③、組④行氣滲濕，疏肝和胃以調(diào)暢氣機之升降，組⑤雙補陰陽以固腎而安胎，也符合“治未病”“先安未受邪之地”，有呼應輔助臣藥之功，故可為佐藥。組⑥既有引諸藥入血分直達病所之功，又符合“治風先治血，血行風自滅”的學理，組⑦調(diào)和諸藥之陰陽偏頗，故二者同為使藥。因此可以認為，全方所體現(xiàn)的治法，既針對晚期妊娠瘙癢證的病因病機，又符合中藥處方的君、臣、佐、使制方理論?？梢哉f理、法、方、藥是統(tǒng)一的。盡管處方藥味不夠精練，但亦看不出有墮胎之弊。
（3）關于方中有無可以引發(fā)早產(chǎn)的妊娠禁服藥味的分析
1）雖然全方不含妊娠禁服的藥味，但有的中藥書把枳殼附于“孕婦慎服”的枳實之后，卻也同時指出枳殼的藥性較枳實緩和。也有報道指出枳實動物實驗可興奮家兔子宮，但對小鼠子宮卻有抑制作用。可見這種興奮子宮引發(fā)子宮收縮的藥效與動物種屬有關。更不能據(jù)此推論到人類。而一些中醫(yī)婦科古籍卻有關于孕婦因病可服含有枳殼或枳實的處方，如明代《證治準繩》的枳殼湯即用枳殼三兩、黃芩一兩為方，主治妊娠腹脹；枳實檳榔丸以枳實、檳榔、木香、黃柏、黃芩、黃連、當歸、阿膠等為方，用于“安胎養(yǎng)氣”，“可以久服”；明代《景岳全書·婦人規(guī)》枳殼湯以枳殼、黃芩各半兩、白術一兩組方，治胎漏或因事下血，胎動不安。此外還有為預防難產(chǎn)而服配有枳殼的處方，如清代《沈氏尊生書》以白術、枳實各等份為丸，每服三四錢名束胎丸，謂可縮胎易產(chǎn)；枳殼瘦胎散用枳殼、甘草各一兩，香附一兩五錢為末，每服一錢，治孕婦八九月時胎氣壅滿，服之滑胎易產(chǎn)；《明太醫(yī)傳方》保產(chǎn)無憂散中亦有枳殼，認為于孕八九月先服一二劑，臨月再服二三劑則易產(chǎn)。
2）用現(xiàn)代制藥工藝研制的天花粉素（天花粉蛋白）肌注或羊膜腔注射，可令胎盤發(fā)生凝固性壞死而用于計劃生育墮胎引產(chǎn)效果確切。但單服天花粉原生藥未有用于墮胎引產(chǎn)的報道：這可能與口服后受肝臟首過作用的影響有關。故不能認為天花粉素注射可引產(chǎn)，口服原生藥也會引產(chǎn)。
（4）結(jié)論
根據(jù)以上分析，不能認為所服中藥處方有可能或確有引發(fā)早產(chǎn)的藥效。換言之，患者的早產(chǎn)可能是由其他因素造成。
2.根據(jù)當?shù)蒯t(yī)院出具“××因服中藥一劑發(fā)生早產(chǎn)情況介紹”（以下簡稱“情況介紹”）的資料，對其早產(chǎn)的可能原因分析
1）早產(chǎn)發(fā)病率約10％，其中30％左右的早產(chǎn)原因不明。但根據(jù)流行病學調(diào)查，與早產(chǎn)有關的危險因素有：人種（黑人多于白人）、懷孕時年齡過大或過小、產(chǎn)前檢查少、體重過輕、性生活過頻、收入低下、吸煙超過每日20支、心理因素等。約70％有明確的原因，如絨毛膜羊膜炎和羊膜腔感染，胎膜早破（與下生殖道感染關系最密切），子宮發(fā)育異常，子宮內(nèi)壓過高（如雙胎、羊水過多），子宮頸內(nèi)口松弛，妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥等。
2）根據(jù)患者早產(chǎn)的“情況介紹”看，首先不能排除妊娠膽淤癥。因為本病多發(fā)于孕28～30周左右，個別可在中孕早期發(fā)病。本病的臨床表現(xiàn)主要為皮膚瘙癢，重慶醫(yī)科大學報告250例妊娠膽淤癥，100％有瘙癢表現(xiàn)。其次為黃疸，但一般較輕，約50％左右的患者出現(xiàn)黃疸體征。妊娠膽淤癥患者胎盤絨毛間質(zhì)水腫，絨毛間隙變窄，使血供減少，因此可引起胎兒宮內(nèi)窒息或早產(chǎn)，有報道顯示早產(chǎn)率可高達30％。
再則，不能排除下生殖道感染所致的絨毛膜炎和羊膜腔感染。Krohn等對11989例的研究證實：23～26周孕的孕婦所患細菌性陰道病與產(chǎn)時羊膜腔感染有較高的相關性，而50％的早產(chǎn)者羊水培養(yǎng)分離出2種以上的細菌，且與陰道、子宮頸的病菌相似〔見美國Obstet Gynecol Survey，1996（51）：75-76〕。楊順華等報告宮內(nèi)感染與早產(chǎn)的關系探討：早產(chǎn)組23例胎盤經(jīng)病理檢查，絨毛膜羊膜炎者11例，占47.8％，而對照足月產(chǎn)組20例，有此炎癥者僅2例，占10％。早產(chǎn)組羊水穿刺培養(yǎng)有細菌感染者占21.7％，足月組細菌培養(yǎng)均無所發(fā)現(xiàn)（見中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30：558-559）。而絨毛膜羊膜炎和羊膜腔感染的臨床癥狀如發(fā)熱、腹痛僅約12.5％的孕婦有之，其余大部分患者均為無癥狀的亞臨床型。
從患者先出現(xiàn)陰道少量黑血，后出現(xiàn)子宮收縮的腹脹腹痛看，與一般人工引產(chǎn)或藥物引產(chǎn)的表現(xiàn)不大相同。后者多是先有子宮收縮癥狀，以后才可現(xiàn)血性分泌物的“見紅”。而先見少許黑血，后出現(xiàn)宮縮癥狀更可能是絨毛膜羊膜炎的表現(xiàn)。
3）結(jié)論：由于“情況介紹”未提供更多的病情和診斷檢查資料，上述對患者早產(chǎn)的病因分析僅供參考。
按語：
1）若僅以否定“中藥引起早產(chǎn)”為鑒定要求，得出的鑒定意見勢必不夠嚴密完整，不足以否定“服藥后才早產(chǎn)”現(xiàn)象的聯(lián)想判斷。以此作為證詞證據(jù)，也非完全無懈可擊。若再從疾病診斷著眼，從微觀分析其早產(chǎn)的內(nèi)在真實原因，則外在宏觀現(xiàn)象的因果聯(lián)想判斷便會不攻自破。這便是鑒定本案的思維邏輯。這樣的鑒定意見其客觀、科學和公正性都得以體現(xiàn)而無可挑剔。
2）鑒定既關系訴訟雙方權益能否得到合法保護，也涉及是否體現(xiàn)公正與合理，有據(jù)以斷案的舉足輕重效果，責任非輕。本案鑒定意見體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)診斷的互為補充和中西醫(yī)學的相互滲透，其內(nèi)在致用活力的確不容低估，值得提倡。
3）本案可資借鑒者有二：一、臨床在明確西醫(yī)診斷后再中醫(yī)辨證治療，對醫(yī)患雙方均有利無弊；二、盡管醫(yī)生個人用藥經(jīng)驗和行之有效的單驗方都屬于值得傳承研究的中醫(yī)藥課題之一，但從醫(yī)療事故與糾紛的防范考慮，對有毒副作用或孕婦慎用藥味的選擇，處方時必須慎之又慎，并嚴格掌握其限量若非絕對必需，不妨選性味功用相類而無任何禁忌者取代禁慎藥物，以策萬全。
（王成榮，王輝[插圖]
