(1)表陽虛內(nèi)熱痞證，，“太陽病,醫(yī)發(fā)汗,遂發(fā)熱惡寒,因復(fù)下之,心下痞,表里俱虛”,“而復(fù)惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。”《醫(yī)宗金鑒》云:“心下痞而復(fù)惡寒汗出者,非表不解,乃表陽虛也。故以大黃、黃連、黃芩瀉痞之熱,附子溫表之陽,合內(nèi)熱外寒而治之?！苯喝A謂:此方“通用于癰瘍胃腸證之惡寒者,慢性炎癥可加參、芪?！庇仁险f:“此證邪熱有余,而正陽不足?！?/div>
(2)邪結(jié)心下，癥見“發(fā)熱,汗出,復(fù)惡寒,不嘔,但心下痞”,“按之濡”,皆是邪熱聚結(jié)于心下而成痞者,“攻痞宜大黃黃連瀉心湯主之?！?/div>
“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！标P(guān)脈以候中焦，浮脈通常主陽熱或主表證，今無表證而陽熱之脈見于關(guān)上，說明本證是無形邪熱壅聚中焦，影響中焦脾胃氣機(jī)而成痞。遵《內(nèi)經(jīng)》“中滿者，瀉之于內(nèi)”之旨，方用大黃、黃芩、黃連以瀉中焦之熱。
《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》曰:“心氣不足,吐血,衄血,瀉心湯主之?！北痉浆F(xiàn)多用治邪火內(nèi)盛,迫血妄行之吐血、衄血、下血,心煩便秘;心腹脹滿,按之濡;以及小便赤澀,目赤腫痛,口舌生瘡,痤痱癤腫等證,包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的多種感染性疾病。
(3)熱壅少陽，見有小柴胡湯證,又具“脅下痞硬”,小柴胡湯去大棗加牡蠣主之。若見頭項(xiàng)強(qiáng)痛,或眩冒,時如結(jié)胸,心下痞硬,是太陽與少陽并病,邪氣內(nèi)結(jié),經(jīng)腧不利“當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞”;若加“發(fā)熱,微惡寒,肢節(jié)煩疼,微嘔,心下痞結(jié)”,則是太陽少陽合并,可與柴胡桂枝湯。如癥見“心下急,郁郁微煩” 或“心下痞硬,嘔吐而下利”,則是少陽病邪合陽明燥熱也,宜大柴胡湯。本證臨床上多見于慢性胃炎,尤其是膽汁反流性胃炎以及膽胃綜合征、膽道疾患等。
3.痰痞證治
“病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結(jié)在胸中,心中滿而煩,饑不能食”,“胸中痞硬,氣上沖喉咽不得息者”,是胸中有痰飲結(jié)聚,當(dāng)吐之,宜瓜蒂散。清·汪初庵曰:“瓜蒂散,吐實(shí)邪,治卒中痰迷,痰涎壅盛,癲狂煩亂,人事昏沉,五癇痰壅,及火氣上沖喉,不得息,食填太陰,欲吐不出?！闭\備急要方也。亦有鵝毛或壓舌探吐法,則民間常用于酒食積滯、消化不良以及急性食物、藥物中毒早期急需催吐者。
4.寒飲痞證辨治
(1)寒飲結(jié)聚，癥見“不能臥,但欲起,心下必結(jié),脈微弱”,或“心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊”,是寒飲結(jié)聚于心下也,苓桂術(shù)甘湯主之。本方乃蠲飲良劑,臨床上甚是常用。凡由脾陽虛弱,膀胱氣化失宣,水飲留伏中焦而見胸脅痞滿,眩暈心悸,或短氣咳逆,或脘痞便溏,納呆不渴,或小便不利等,輒可用之,隨證配合,應(yīng)用甚廣。
(2)水飲內(nèi)停，癥見“心下痞,與瀉心湯,痞不解,其人渴而口燥,煩,小便不利”,是水飲內(nèi)停心下,津液不行之水痞,宜五苓散。若“其人汗出,發(fā)作有時,頭痛,心下痞硬滿,引脅下痛,干嘔短氣,汗出不惡寒者”,是水飲停聚胸脅也,十棗湯主之。姜春華謂:“本方為逐水峻劑,通用于肺水、胸水、腹水、腸胃積液?！?/div>
(3)水停食宿癥見“胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴,下利”,是水停脅下,食宿胃中者,生姜瀉心湯主之。陸淵雷先生說:“此條乃胃擴(kuò)張兼胃腸卡他性炎癥,亦用于急慢性胃腸炎及消化不良。”
總之,單從仲景治痞一證,即可見其用藥是因病立法,以法制方，隨證用藥為原則的。
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