今天遇到的兩位肺癌病人，讓人很是感慨：癌癥病人的運(yùn)氣，太重要！

第一位，乳腺癌手術(shù)后2年又查出肺癌，拖了兩年才手術(shù)，很成功！

這是一位71歲的老太太，乳腺癌手術(shù)后定期體檢，又發(fā)現(xiàn)右肺磨玻璃結(jié)節(jié)灶，大小2.0厘米：

很多人的運(yùn)氣不夠好，一輩子會(huì)得兩次癌癥，甚至有極少數(shù)人會(huì)多次患癌。這位老太太會(huì)不會(huì)是肺癌呢？

病人拒絕了進(jìn)一步檢查，選擇隨訪觀察，走一步看一步吧，就這樣隨訪了兩年，每年做一次肺CT：

CT顯示，這個(gè)混合磨玻璃結(jié)節(jié)邊界清晰，以一種很緩慢的速度在增長(zhǎng)，白色的實(shí)性成分在增加，并且開(kāi)始出現(xiàn)胸膜牽拉，這提示典型的肺腺癌征象了。在前面的《豪大夫講肺結(jié)節(jié)》系列文章種，又一個(gè)肺腺癌的知識(shí)點(diǎn)我們反復(fù)提起過(guò)：邊界清晰的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，伴有胸膜牽拉，診斷肺腺癌準(zhǔn)確率極高！

CT圖片就可以診斷肺癌了，甚至不需要穿刺病理。并且我們也提過(guò)，伴有胸膜牽拉的肺腺癌，癌細(xì)胞容易沿著胸膜的脈管系統(tǒng)（主要是淋巴）發(fā)生轉(zhuǎn)移，很多人會(huì)因此失去手術(shù)機(jī)會(huì)，有些腫瘤甚至還不到2厘米。這個(gè)病灶不能拖了！

后來(lái)經(jīng)過(guò)商議，老人去胸外科做了胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除，病理是浸潤(rùn)性肺腺癌（貼壁生長(zhǎng)為主，伴有腺泡和乳頭狀生長(zhǎng)，屬于中高分化），胸膜尚未受累，清掃了8枚淋巴結(jié)也未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移！今年已經(jīng)兩年了，今天復(fù)查沒(méi)有復(fù)發(fā)，恢復(fù)很好！

這位病人很不幸，得過(guò)乳腺癌，又得了肺癌，但她又很幸運(yùn)，兩次癌癥都做了根治手術(shù)，尤其這個(gè)肺腺癌，中間拖了兩年都沒(méi)有轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞相對(duì)很溫柔！

假如所有的癌癥病人身上，都是這種慢吞吞的癌細(xì)胞就好了！很可惜，不是！

第二位，胸痛2年，一直拖著

這是一位69歲的男病人，常年吸煙，每天一包，兩年前開(kāi)始偶爾胸痛，能忍受，沒(méi)有咳嗽咳痰咳血等其他癥狀，也就沒(méi)當(dāng)回事。最近一個(gè)月加重了，晚上需要吃止疼片才能順利入睡，就過(guò)來(lái)做了肺CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左肺長(zhǎng)了一個(gè)像土豆一樣圓滾滾的腫塊：

增強(qiáng)CT顯示腫塊輕度不均勻強(qiáng)化，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)了縱隔淋巴結(jié)腫大，符合肺癌，而且他已經(jīng)沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)了。同樣是拖了兩年，這位病人的運(yùn)氣就沒(méi)有第一位老太太那么好！

后來(lái)老人做了經(jīng)皮肺穿刺，病理是小細(xì)胞肺癌。實(shí)際上CT圖像也提示小細(xì)胞肺癌的診斷：

1.原發(fā)灶比較光滑，像土豆一樣，可以有淺分葉，血供不豐富所以輕度強(qiáng)化；

2.小細(xì)胞肺癌對(duì)血管破壞比鱗癌輕，很少發(fā)生大片壞死，所以空洞少見(jiàn)；

3.小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移早，原發(fā)灶較小時(shí)就常見(jiàn)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，從而失去手術(shù)機(jī)會(huì)；

4.與吸煙關(guān)系密切。

不過(guò)幸運(yùn)的是，這位老人的肺癌對(duì)化療很敏感，做了兩個(gè)周期的化療（依托泊苷+奈達(dá)鉑）后復(fù)查，病灶明顯縮小，縱隔淋巴結(jié)也萎縮了：

老人現(xiàn)在胸痛癥狀消失，沒(méi)有任何不舒適的感覺(jué)了。接下來(lái)他還要面對(duì)小細(xì)胞肺癌高復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，但愿能挺過(guò)去，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期帶瘤生存。

下面進(jìn)入提問(wèn)時(shí)間：

問(wèn)題1，為什么有的癌癥發(fā)展慢，有的癌癥轉(zhuǎn)移快？是憑運(yùn)氣嗎？

很多讀者對(duì)肺結(jié)節(jié)有一定研究，第一位老太太屬于磨玻璃結(jié)節(jié)的一種，這類肺癌只要不貼近胸膜或者肺門(mén)大血管，通常很溫柔，發(fā)展緩慢，轉(zhuǎn)移出現(xiàn)得也晚。有很多醫(yī)生做過(guò)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)磨玻璃樣結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度不一樣：

1.純磨玻璃結(jié)節(jié)，平均倍增時(shí)間約為813天；

2.混合性磨玻璃結(jié)節(jié)，平均倍增時(shí)間約為457天；

3.實(shí)性肺結(jié)節(jié)，平均倍增時(shí)間約為149天。

根據(jù)這個(gè)速度統(tǒng)計(jì)，就衍生出兩個(gè)比較實(shí)用的觀點(diǎn)：

1.實(shí)性小結(jié)節(jié)，如果隨訪時(shí)間大于2年，未見(jiàn)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)，基本就要考慮良性結(jié)節(jié)了；

2.磨玻璃結(jié)節(jié)大多屬于惰性病灶，隨訪時(shí)間應(yīng)大于2年。

早期肺腺癌，上面3種形態(tài)的結(jié)節(jié)都可以見(jiàn)到，其中磨玻璃成分越多，通常代表腫瘤細(xì)胞分化程度越好；但小細(xì)胞肺癌一般表現(xiàn)為實(shí)性肺結(jié)節(jié)，并且大多數(shù)生長(zhǎng)快，原發(fā)灶很小的時(shí)候就可以發(fā)生轉(zhuǎn)移。

問(wèn)題2，磨玻璃結(jié)節(jié)既然生長(zhǎng)緩慢，為什么醫(yī)生會(huì)建議3個(gè)月就復(fù)查第一次？會(huì)不會(huì)輻射超標(biāo)？

對(duì)于肺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度的統(tǒng)計(jì)，取得是平均數(shù)，有少數(shù)磨玻璃樣肺結(jié)節(jié)也會(huì)快速增長(zhǎng)，需要積極手術(shù)處理，不應(yīng)漏網(wǎng)。

一般來(lái)說(shuō)，3個(gè)月內(nèi)有增長(zhǎng)的磨玻璃結(jié)節(jié)，風(fēng)險(xiǎn)往往較大。我們舉兩個(gè)例子：

例1，小于1厘米的純磨玻璃結(jié)節(jié)，病理是浸潤(rùn)性腺癌

這是一位59歲的男士，體檢發(fā)現(xiàn)左肺純磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑6mm，隨訪觀察逐漸增大，9個(gè)月后增大到9mm，手術(shù)病理是浸潤(rùn)性肺腺癌。

例2，磨玻璃結(jié)節(jié)，增長(zhǎng)迅速，病理為浸潤(rùn)性肺腺癌

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這是外文文獻(xiàn)上的一個(gè)病例，右肺純磨玻璃結(jié)節(jié)，開(kāi)始很淺淡，3個(gè)月后出現(xiàn)實(shí)性成分，進(jìn)展為混合磨玻璃結(jié)節(jié)，6個(gè)月的時(shí)候進(jìn)一步增大，手術(shù)病理是浸潤(rùn)性肺腺癌。

對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)的磨玻璃結(jié)節(jié)，醫(yī)生通常會(huì)建議3個(gè)月復(fù)查第一次，就是為了篩查出這種少見(jiàn)的生長(zhǎng)迅速的結(jié)節(jié)，避免耽誤治療。

我是影像科豪大夫，分享小病例，傳遞正能量，歡迎關(guān)注！

本文參考文章：

1.肺磨玻璃結(jié)節(jié)CT診斷與鑒別診斷，曹捍波等，舟山肺癌研究中心；

2.肺腺癌CT征象與病理，邢志珩，結(jié)核影像。