肝臟惡性腫瘤包括原發(fā)性腫瘤，如肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）和肝內(nèi)膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma ，ICC），和繼發(fā)性的惡性腫瘤，如結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移。世界一半左右的肝癌發(fā)生在中國，肝癌起病隱匿，預(yù)后很差，5年生存率僅為12.1%，嚴重威脅國人的健康；而肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療的失敗和致死的主要原因之一。
因此，治療晚期肝臟惡性腫瘤亟需有效的治療手段。
肝臟惡性腫瘤的治療手段有哪些？
由于肝臟腫瘤幾乎僅接受來自肝動脈的血供，而正常肝臟實質(zhì)則大多是接受來自門靜脈的血供，通過肝動脈導(dǎo)管注入對腫瘤殺傷性的藥物能夠最大程度地殺傷腫瘤細胞，同時最大限度地減少正常肝臟的損傷。
目前在臨床普遍應(yīng)用的動脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）及放射性栓塞，即選擇性內(nèi)照射放療（Selective Internal Radiation Therapy，SIRT）均是經(jīng)肝動脈導(dǎo)管注入治療，即應(yīng)用對腫瘤有殺傷性的的抗癌物（TACE使用化療藥，而SIRT則使用放射性核素釔90）選擇性注入腫瘤滋養(yǎng)動脈，發(fā)揮局部抗腫瘤作用。
本文將從不同角度詳細對比
兩種治療方法的優(yōu)劣
對比角度
動脈化療栓塞
放射性栓塞
注射
物質(zhì)
化療栓塞藥物
放射活性顆粒
（釔90）
副作用
栓塞后綜合征
副作用較少，
患者生活質(zhì)量高
適應(yīng)癥
不適用于門靜脈主干癌栓的肝癌和結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移
適合用于門靜脈主干癌栓的肝癌、TACE失敗的肝癌以及耐藥性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移
操作
形式
必須住院操作
可以門診操作
治療
次數(shù)
需要多次
重復(fù)治療
大多數(shù)僅需
一次治療
△動脈化療栓塞與放射性栓塞對比
01
“作用機制對比”
TACE是一種將導(dǎo)管經(jīng)肝動脈選擇性插入到腫瘤供血靶動脈，注入適量的化療栓塞劑，使靶動脈閉塞，引起腫瘤組織缺血壞死的一種治療手段。其發(fā)揮抗腫瘤作用的主要機制是抗癌藥物或藥物微球的化療殺傷和血管栓塞的協(xié)同作用。
SIRT是將具有放射活性的微球通過肝動脈注射至腫瘤供血靶動脈，隨著血流均勻分布瘤體，釋放短距離且大劑量β射線殺傷腫瘤細胞。其作用機制主要是通過內(nèi)照射的作用殺傷腫瘤細胞，而栓塞的作用相對較弱。最常見的放射性核素有釔90，其載體有”玻璃微球“和”樹脂微球“兩種方式。
△TACE和SIRT作用機制圖示
02
“副作用對比”
TACE治療具有明顯的血管栓塞作用，因此栓塞后綜合癥是TACE最常見的并發(fā)癥，患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛不適、惡心、嘔吐、疲倦及厭食等癥狀。
SIRT主要是近距離放射治療對組織的破壞，阻斷血流的作用輕微，且 Y90微球載體不具有毒性，栓塞后綜合癥發(fā)生率相對于TACE較低。而其特有的并發(fā)癥為放射性的急性射線損傷。主要包括放射性上消化道損傷和放射性肺炎，但是發(fā)生比例很低。放射性上消化道損傷主要是胃/十二指腸炎和潰瘍，總體發(fā)生率低于 4.8%。由于治療前常規(guī)檢測肝肺分流指數(shù)，并根據(jù)肺分流指數(shù)調(diào)整放射劑量。因此，放射性肺炎的發(fā)生率已不到1%。上述癥狀大都輕微且能在數(shù)日內(nèi)自愈。
可能出現(xiàn)的并發(fā)癥
給予藥物
治療建議
預(yù)防腸胃炎及潰瘍發(fā)生
服用氫離子阻斷劑（如奧美拉唑或泮托拉唑）H2受體阻斷劑（如雷尼替?。?div style="height:15px;">
在SIRT治療前一周開始使用，持續(xù)使用至治療后1個月
預(yù)防惡心和嘔吐
止吐藥
（如昂丹司瓊或格拉司瓊）
自SIRT治療日當(dāng)天早上開始使用
疼痛控制
口服止痛藥
（如酮咯酸）
治療后24-48小時可能需要輔以疼痛控制
預(yù)防感染
抗生素
不作為常規(guī)推薦，僅建議感染的高風(fēng)險病人預(yù)防性服用抗生素
△SIRT副作用預(yù)防及處理
03
“適應(yīng)癥對比”
在肝癌細胞研究中，一項對比分析發(fā)現(xiàn)，放射栓塞和TACE具有類似的存活時間，但放射栓塞相比TACE來說，出現(xiàn)疾病進展的時間間隔更長、毒性更輕。合并門靜脈栓塞的肝細胞癌患者接受SIRT，中位生存可達26.2個月，對于伴門靜脈栓塞的肝細胞癌患者來說，首選SIRT。
臨床上目前不推薦TACE治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移。而SIRT則可用于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，尤其適合多線耐藥性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移和右半結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化治療的患者。通過Y90治療，有近25%的化療耐藥肝轉(zhuǎn)移瘤獲得明顯退縮，超過50%的患者獲得疾病控制。與單純化療相比，SIRT聯(lián)合化療能夠延長8個月的肝臟腫瘤控制時間，同時提高20%肝腫瘤切除的機率。SIRT在其他轉(zhuǎn)移性肝癌，包括轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和乳腺癌肝轉(zhuǎn)移也有一定療效。由于SIRT副反應(yīng)較小，年老病患，身體虛弱的病人以及對化療不耐受的病人，在醫(yī)生的判斷后，合適的患者仍可將選擇性體內(nèi)放射治療Y90作為一線治療的手段。
△SIRT治療適應(yīng)癥
（放大可查看）
04
“治療操作對比”
TACE須住院治療以觀察及治療栓塞后綜合征，而放射栓塞由于并未發(fā)生大血管的閉塞，栓塞后綜合征發(fā)生率甚微，因此無需住院，可門診治療。TACE大多數(shù)情況下都需要重復(fù)進行，直至影像學(xué)見90%以上的腫瘤壞死、或經(jīng)兩次治療后腫瘤無反應(yīng)、或患者已經(jīng)出現(xiàn)治療禁忌癥。
SIRT大多只需一次性治療，能夠避免多次治療帶來的痛苦，進而提高了患者的生活質(zhì)量。
05
“隨訪對比”
TACE：一般建議第一次 TACE 治療后 3-6 周時復(fù)查 CT 和/或 MRI、腫瘤相關(guān)標志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查等；若影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無增大和無新病灶，暫時不做 TACE 治療。
至于后續(xù) TACE 治療的頻率應(yīng)依隨訪結(jié)果而定，主要包括病人對上一次治療的反應(yīng)、肝功能和體能狀況的變化。
隨訪時間可間隔 1-3 個月或更長時間，依據(jù) CT 和/或 MRI 動態(tài)增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進行 TACE 治療。
SIRT：SIRT治療術(shù)后2個月內(nèi)治療區(qū)域發(fā)生炎性水腫，腫瘤可能出現(xiàn)假性增大，故療效評估一般在2-3個月以后進行。
當(dāng)前的爭議/未來的展望
TACE及SIRT在肝臟惡性腫瘤的治療中已證實有一定療效。但目前支持該類治療的前瞻性臨床研究仍然有限，數(shù)據(jù)大多來自回顧性研究。目前正在進行的臨床試驗將得出更具說服性的證據(jù)。經(jīng)導(dǎo)管的局部區(qū)域治療聯(lián)合其他治療手段具有巨大潛力，如SIRT聯(lián)合消融術(shù)、靶向治療/免疫治療等全身治療。
未來研究的結(jié)果有望進一步夯實TACE和SIRT在肝臟惡性腫瘤治療的地位。
