瀉心湯類方的探討
健康 2009-02-12 08:36:51 閱讀193 評論 字號：大中小 訂閱
瀉心湯類方的探討
——陳瑞春
瀉心湯類方出自《傷寒論》，包括五個瀉心湯及黃連湯、旋覆代赭湯等，是治療“痞滿”證的一組方劑。組織嚴密，藥味簡練，配伍靈活，臨床運用廣泛，療效較好。茲就方義、病機以及運用的體會，分述于后：TB=y+
一、方義分析]IRl 瀉心湯類方，包括半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯，以及黃連湯、旋覆代赭湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯等，共計8個方，14味藥，其加減配伍是以半夏瀉心湯為中心的。茲列簡表歸納于后。P 瀉心湯類方從其立法來看，是溫清并用、甘苦兼施的方劑，瀉心湯諸方成為臨床上治療寒熱并存病癥的首選方。再從藥物配伍來看，瀉心湯類方是由三部分藥物所組成，一是芩、連苦降泄熱，一是姜、夏辛開散痞，一是參、草、棗、甘補益脾胃，三者組合使瀉心湯類方具備寒熱互用，苦辛并進，攻補同施，共奏調(diào)和寒熱、辛開苦降、補益脾胃的功能。它既有理中溫脾補虛之意，又能奏苦寒泄胃消痞之功，是一組調(diào)理脾胃，濕熱同治的良方。但具體的分析，它們之間又有所不同(表28-1)。 半夏瀉心湯，方中以黃連、黃芩苦降泄熱，以清泄胃熱，干姜、半夏辛開散痞以溫燥脾濕，配參、草、大棗以補脾胃之虛，全方功能調(diào)和寒熱，虛實兼顧，脾胃同治。是治療脾胃虛弱，濕熱并存所致的脘腹痞滿、心煩、嘔吐、腸鳴、下利的代表方。至于生姜瀉心湯，則在半夏瀉心湯中減去干姜二兩，加入生姜四兩，變成重在辛散和胃，治痞利并見的方劑，主治胃中不和，心下痞滿，干噫食臭，腹中雷鳴下利等癥。又甘草瀉心湯即半夏瀉心湯去人參之溫燥，重用炙甘草之甘溫，著眼于胃氣虛弱，主治納谷不化，腹中雷鳴下利，心下痞滿。
大黃黃連瀉心湯，用黃連、大黃的苦寒瀉心火，兼清胃熱，并以麻沸湯漬藥須臾，取其輕揚以瀉心消痞而不傷胃。李時珍有兩句話，對“瀉心”兩字的解釋很深刻，他說：“用瀉心湯，亦即瀉脾胃之濕熱，非瀉心也”，對后世在實踐中運用本方有很大的發(fā)展。凡是邪火內(nèi)熾，迫血妄行的吐衄便血，濕熱內(nèi)蘊的黃疸，以及三焦積熱，眼目赤腫，口舌生瘡，外科瘍毒等，只要具有心胸煩熱，大便秘結(jié)者皆可選用。
*①原方藥量以兩計算，臨床運用可以按原劑量的10：1使用；②大黃黃連瀉心湯有的醫(yī)家認為應有黃芩。=\8y
附子瀉心湯用附子合三黃，三黃用開水泡取藥味，輕揚清熱，附子煎濃汁厚味扶陽，寒熱合用，補瀉各建其功?！夺t(yī)宗金鑒》說：“以大黃、黃連、黃芩瀉痞之熱，附子溫表之陽，合內(nèi)熱外寒而治之。其妙尤在以麻沸湯漬三黃須臾絞去滓，內(nèi)附子別煮汁，意在瀉痞之意輕，扶陽之意重也。”的確如此，仲景制方，除了藥味配伍寓有深意，尚且重視藥物煎煮的方法。因為藥物的炮制、煎煮、服法等都是直接關系到療效的，應當一絲不茍，并要努力改革劑型，使之提高療效，這是一個很值得重視的問題。 此外，屬于瀉心類方變局的黃連湯、旋覆代赭湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯等，均可治療痞滿癥，這里就不作為具體的討論。=3l+
二、病機分析 瀉心湯類方的病機，概括起來說，是由于脾胃氣虛，氣機壅滯，導致寒熱并存，虛實夾雜?！秱摗氛f：“……病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。”這就是說，凡胃陽不足之人，內(nèi)無痰飲，誤下而傷胃氣，客邪結(jié)于心下因而成痞滿。茲分述于后： (一)熱實痞滿證 "5 《傷寒論》說：“按之自濡，但氣痞耳。”又說：“其脈關上浮”。所謂“關上浮”，關以候胃，關脈獨盛是指熱聚于胃，因胃中非有形實邪，故屬氣痞，乃胃氣壅滯的緣故。在這里又可看出兩層意思，一是說明痞滿是無形的熱邪聚胃，其脘腹部位按之是濡軟的；一是痞滿證是病人有滿悶之情，而無硬痛之實，有別于陽明“胃家實”的病機。但應指出，臨床上痞滿證的按之濡，并非是絕對的，因為如果是氣機壅滯特甚，亦可以是按之硬，病者不僅有滿悶之感，而且可見痞滿硬痛之證。所以，究竟是痞滿或是硬滿，則要取決于熱實氣滯的程度而定。d{' 熱實痞滿證的治療，主方是大黃黃連瀉心湯，其治療作用已如上述。但《傷寒論》中有“心下硬滿者，不可攻之，攻之利逐不止者死”的禁例。這個問題的提出，必須從病機、方藥中來求答案。第一，所謂“心下硬滿”，應視為胃氣不實；所謂“不可攻之”是針對痞滿只有熱邪氣滯，而無熱實積滯相比較而言。既然心下硬而不結(jié)實，當然是不能攻伐損傷胃氣，胃氣虛則利不止，是誤治的結(jié)果。其次，既然熱實痞滿證是屬無形熱邪聚于胃，亦當禁下，為何又取大黃黃連瀉心湯為主方?這就應從方藥的組成和方后的注腳中去深入探討。大黃黃連瀉心湯方，兩藥同屬苦寒但功用有別，吳又可認為：“黃連苦而性滯，寒而氣燥，與大黃
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均為寒藥，大黃走而不守，黃連守而不走，一燥一潤，一通一塞，相去甚遠。”吳氏這段話是有臨床意義的。黃連治熱痞，只有清熱之功，而無破結(jié)之力，并必不能達到清熱消痞的目的，只有與大黃配伍才能達到清熱、破結(jié)的效果。由此可知，用大黃旨在增強清泄消痞的作用，而非取其攻下有形的實邪。且《傷寒論》方后指出以麻沸湯漬服，發(fā)揮藥物輕清泄痞之功，并非取其厚味去腸中之實。這種煎服法的巧妙，值得深入研究。$L (二)虛寒痞滿證~Qwx@ 本證在《傷寒論》中的論述，一為“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。”一為“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”綜觀其病機特點，為胃陽不足，氣機壅滯。因為治療不當，中焦陽氣受傷，或客寒傷中，胃虛寒滯，導致心下痞硬而成痞滿，所以旋覆代赭湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯證的病機與熱實痞滿證殊不相同。前者純屬里證、胃氣上逆、噫氣不除，故重在補虛鎮(zhèn)逆；后者是汗后脾胃氣傷運化失職，氣滯不通壅而作滿，故以溫運行氣，健脾胃而除脹滿。! (三)寒熱痞滿證:~ 寒熱痞滿的病機是脾胃寒熱夾雜，虛實并存?！秱摗分邪胂臑a心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證、附子瀉心湯證等，它們和實熱痞、虛寒痞都有所不同。其中半夏瀉心湯證的病機，是寒熱互結(jié)于胃，而又脾胃中陽不足，深究其原因，或誤用寒下，或濕熱留滯，以致由胃及脾而損傷中氣，故用參、草、棗以補益中氣，雖然有甘味壅滿之說，但因痞滿而屬于虛實夾雜，用甘補之品也是在所必需，絕無助濕作滿之弊。如見干噫食臭等食滯較甚的現(xiàn)象，則略減干姜而加重生姜以辟穢濁，散水氣，化裁為生姜瀉心湯；如見心煩痞滿較甚，屬胃虛之證則加炙甘草益胃，即更名為甘草瀉心湯。至于附子瀉心湯證， 《傷寒論》說： “心下痞，而復惡寒，汗出者，附子瀉心湯主之。”這是衛(wèi)外之陽虛而兼痞?！夺t(yī)宗金鑒》認為：“心下痞而復惡寒汗出者，非表不解，乃表陽虛也。”尤在涇釋為“此證邪熱有余，而正陽不足。”結(jié)合其用藥的方法，取三黃薄味氣揚以清熱，附子久煮取厚味以重扶陽，針對虛中夾實，給以攻補兼施?；谏鲜?，便可知本證的病機重點之所在。 n 瀉心湯類方諸癥，在《傷寒論》的原文中，沒有提到舌苔如何，個人認為，病在脾胃，舌苔變化是一個重要的診斷依據(jù)，不能不辨。在此，想引用葉天士《外感溫熱病篇》的一段話來彌補這個不足。他說：“人之體，脘在腹上，其地位處于中，按之痛，或自痛，或痞脹，……必驗之于舌，或黃或濁，可與小陷胸湯或瀉心湯，隨癥治之，或白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄，其中有外邪未解里先結(jié)者，或邪郁未伸，或素屬中冷者，雖有脘中痞悶，宜從開泄，宣通氣滯。”葉氏提出了辨痞滿的舌象鑒別，又指出了應用開泄和苦泄的不同，確實是經(jīng)驗之談。一般來說，凡運用瀉心湯方時，必須分清濕熱偏重而辨證用藥，熱偏重而舌苔黃濁的，宜用苦泄法，濕偏重而舌苔白或黃白相兼或灰白不燥的，宜用開泄法。葉天土對舌象觀察的經(jīng)驗，作為辨別痞滿證的診斷依據(jù)之一，是值得臨床借鑒的。 [案一]古某，男，50歲，1974午4月就診。 )B91z 病者脘腹痞滿，伴有腸鳴，腹瀉已一年余。自述胃脘至臍以上痞滿而脹痛，稍嗜寒涼食物則腸鳴下利，或稀溏軟便，胸膈煩滿，食納減少，尿色淡黃，口苦，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃而根部厚膩，脈象緩而帶弦。證屬脾胃氣虛，濕熱壅滯，虛中夾實，應當日燥濕同治，虛實兼顧，方擬半夏瀉心湯加味：
制半夏10g，黃連5g，黃芩、干姜、炙甘草各6g，黨參15g，枳殼10g，廣木香6g。囑服3劑以觀動靜。
二診，痞滿脹感消失，腸鳴減利止，胃口好轉(zhuǎn)，食量略增，膩苔退為薄潤，囑原方再進5劑。繼則以健脾益胃法，善后調(diào)理而愈。一年后追訪，病未復發(fā)。
[按]患者脾胃氣虛，濕邪內(nèi)停，郁遏化熱，而現(xiàn)脘痞煩滿，腹瀉腸嗚等癥，故針對其脾胃不足，濕熱并存的主要矛盾，而選用了辛開苦降，寒溫并用的半夏瀉心湯加味獲愈。g 3
[案二]葉某，男，39歲，1973年8月10日就診?；颊咝形复稳谐g后，恢復良好，惟出院后逐漸感覺胃腹痞滿，噯氣頻作，大便不暢，雖少食多餐以流質(zhì)飲食為主，亦感痞滿不饑，且病情日見明顯。癥見脈象細弱，舌白潤，病者雖手術之后腹脹滿，但與《傷寒論》“發(fā)汗后，腹脹滿”對照，其病因雖不同，而病癥卻相同，故用厚樸生姜半夏甘草人參湯加味論治：\[
黨參15g，法半夏10g，枳殼6g，厚樸10g；·炙甘草6g，佛手片10g，廣木香6g，生姜3片。A5^^ 5劑藥后，自覺氣往下行，腹脹噯氣大減。繼服至20余劑，每隔1～2日服1劑，經(jīng)2個多月，一切正常。一年后腹脹未發(fā)作，消化良好，體略發(fā)胖。
[按]《傷寒論》“發(fā)汗后，腹脹滿”，著眼于脾胃氣虛，中焦壅滯，而手術后腹脹滿，亦屬脾胃氣虛，中焦不暢，為虛寒痞滿證，故用樸姜夏草參湯加味取效。F[Y& [案三]羅某，男，48歲，1971年3月就診。病者胃脘疼痛牽引右脅下痞滿不舒，食后腹脹，有時大便溏軟，厭油，腹瀉稀溏，失于寒溫則嘔吐，痞滿更甚，經(jīng)鋇餐透視除潰瘍病，又做膽囊造影，證實為慢性膽囊炎。脈象弦緩，舌淡紅，苔白黃膩。擬用黃連湯方加味：
黃連5g，干姜6g，法半夏10g，黨參12g，炙甘草5g，桂枝5g，大棗3枚，瓜萎殼15g，郁金10g。( 服3劑藥后痞滿大減，舌轉(zhuǎn)為薄白微黃而潤，再進5劑，飲食增加，厭油好轉(zhuǎn)，繼服原方至20余劑，病告痊愈。2年后偶逢詢及未再發(fā)病。"m [按]本病屬脾胃氣虛，肝郁氣虛，故選擇黃連湯調(diào)和寒熱，加郁金、瓜蔞殼理氣解郁。筆者在臨床上運用此方治療慢性膽囊炎而且寒熱夾雜、虛實并存的病例，均有一定的療效。
[案四]王某，女，40歲，1972年5月就診。
患者既往有十二指腸潰瘍病史，經(jīng)常胃脘部痞滿，噯氣沖逆頻作，尤以進食后痞滿更甚，必待噯氣而后安，大便稀軟，食納稍差，舌質(zhì)胖嫩苔白，脈象弦滑。擬方旋覆代赭湯加味：
旋覆花、黨參、法半夏各10g，代赭石15g，炙甘草6g，大棗12g，枳殼10g，廣木香6g，厚樸15。
服5劑后痞滿噯氣減，進食后無甚脹感，食量增加，繼服5劑，癥狀消失，后以調(diào)理脾胃，鞏固臨床療效。0r~W_1 [按]本病雖屬十二指腸潰瘍，但當其出現(xiàn)脾胃氣虛、脹痞噫氣之癥，仍可按痞滿辨證用藥。故用補益脾胃，理氣降逆法而獲近期療效。:,:X@^ 本文對瀉心湯類方進行了初步討論。筆者體會，瀉心湯類方是溫清并用的范例，藥物組織嚴密，處方配伍靈活，臨床廣泛運用于胃腸道疾患，只要抓住虛實夾雜，濕熱并存的主要病機，有脘腹痞滿、嘔吐、泄利、呃逆等癥，均可選擇運用，值得進一步總結(jié)提高。
