作者：江榮才 葛歆瞳
單位：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科
自發(fā)性腦出血是指發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)的出血，具有發(fā)病急、病情變化快、致殘致死率高等特點(diǎn)。我國腦出血患者占腦卒中患者總數(shù)的 23.4%，其中 46% 的患者在發(fā)病 1 年內(nèi)死亡或嚴(yán)重殘疾，是危害國民健康水平的急性、重癥疾病 [1]。
自發(fā)性腦出血的發(fā)生與高血壓密切相關(guān)。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，腦出血患者急性期收縮壓升高發(fā)生率近 80%，且收縮壓大于 185 mmHg 的患者占全部腦出血患者的 20% 以上 [2]。此外，腦出血患者急性期血壓升高，會(huì)導(dǎo)致血腫量增加、神經(jīng)功能預(yù)后不良等一系列危害。積極控制腦出血患者的高血壓對降低再出血風(fēng)險(xiǎn)、改善患者預(yù)后具有重要意義。
自本世紀(jì)初，國內(nèi)外學(xué)者針對腦出血患者的高血壓急癥管理開展了一系列高水平的臨床 RCT 研究。INTERACT（1/2）、ATACH（1/2）及 ADAPT 等一系列研究，證實(shí)了早期強(qiáng)化降壓對治療高血壓腦出血的必要性及安全性。在此過程中，廣大臨床醫(yī)生對腦出血控壓目標(biāo)的認(rèn)識也愈加清晰，即由控制收縮壓 <180 mmHg 逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)?<140 mmHg。此外，在歐洲、美國及我國的腦卒中管理指南中，都強(qiáng)調(diào)了平穩(wěn)梯度降壓的重要性，該觀念對臨床診療十分重要，《中國腦血管病臨床管理指南》表示：
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對于 SBP>150 mmHg、無急性降壓治療禁忌證的腦出血患者：將 SBP 一次性降至 140 mmHg 是安全的（Ⅱa 類推薦，A 級證據(jù)）；并且可能改善患者的功能預(yù)后（Ⅱa 類推薦，B 級證據(jù)）。
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當(dāng)患者 SBP>220 mmHg 時(shí)，在持續(xù)血壓監(jiān)測下積極降壓是合理的（Ⅱa 類推薦，C 級證據(jù)）。綜合其它研究結(jié)果，先將 SBP 降至 180 mmHg，再降至 160 mmHg。
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在降壓治療期間應(yīng)監(jiān)測血壓，避免血壓變異性過大（Ⅰ 類推薦，C 級證據(jù)）。
各國家指南或?qū)＜夜沧R對腦出血急性期高血壓管理的用藥均有推薦，主要包括：烏拉地爾、地爾硫卓、硝酸甘油、硝普鈉、拉貝洛爾、艾司洛爾、依那普利等。以上藥物各具特點(diǎn)，且均有一定的降壓效果。筆者所在的神經(jīng)外科 ICU 最常使用的藥品為烏拉地爾，現(xiàn)將該藥物特點(diǎn)及本人用藥經(jīng)驗(yàn)同各位讀者分享：
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烏拉地爾具有中樞+外周的雙重降壓機(jī)制，可同時(shí)作用于外周血管的 α1 受體及中樞交感神經(jīng)節(jié)的 5-HT1A 受體。該作用使其具備了快速降壓的效果（30 秒起效），因此對于急重癥患者可采用靜推+靜脈泵入的方式給藥，使腦出血患者的血壓最快、最平穩(wěn)地達(dá)到目標(biāo)值。臨床上通常按如下方案配置輸液泵：
（1）「單倍劑量」：20ml（100mg）+ 0.9% 生理鹽水 30ml；
（2）「雙倍劑量」：40ml（200mg）+ 0.9% 生理鹽水 10ml；起始推注量 10-20 mg；初始輸液泵速：30 ml/h。
由于每次配置輸液泵需要的藥物支數(shù)（4 或 8 支）不多，可以在一定程度上降低護(hù)士的工作量，這一點(diǎn)對 ICU 的日常醫(yī)療工作非常重要。
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對絕大部分患者，烏拉地爾的降壓效果與硝普鈉（傳統(tǒng)觀念中的最強(qiáng)降壓藥物）無顯著差異；但對極少數(shù)的惡性高血壓患者，硝普鈉的降壓效果仍好于其它降壓藥物，但在使用過程中需格外警惕其冠脈竊血、肝腎功能不全（氰化物聚集）及血管損傷等副作用。
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烏拉地爾降壓作用平穩(wěn)，且不會(huì)影響顱內(nèi)壓。同時(shí)具有改善心功能、保護(hù)腎臟等靶器官的作用，安全性較高。
最后，需要說明的是，盡管烏拉地爾對腦出血急性期高血壓管理的治療效果顯著且安全性高，但并非所有醫(yī)療單位（尤其是基層醫(yī)院）均備有該藥物。因此，廣大臨床醫(yī)生應(yīng)因地制宜，當(dāng)面對前來就診的急癥高血壓腦出血患者時(shí)，盡早使用能夠最快獲得的降壓藥物控制血壓，使患者獲得最大收益。在絕大多數(shù)情況下，降壓藥物的用藥收益都遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其安全性風(fēng)險(xiǎn)。
專家簡介
江榮才
主任醫(yī)師，博導(dǎo)；天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)委員；天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科副主任，NICU 主任；天津市神經(jīng)病學(xué)研究所副所長；中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)腦創(chuàng)傷學(xué)組副組長；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)重癥專委會(huì)副主任委員；國家衛(wèi)健委醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)委員；國家衛(wèi)健委管理研究所臨床營養(yǎng)項(xiàng)目專家工作組專家；中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組副組長兼秘書長；阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫國際國內(nèi)專利持有人；2018 年「十大原創(chuàng)研究領(lǐng)銜者」；2019 年第三屆「國之名醫(yī) · 優(yōu)秀風(fēng)范」；2020 年天津市重點(diǎn)領(lǐng)域推進(jìn)計(jì)劃創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人。
專家簡介
葛歆瞳
天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科主治醫(yī)生，美國 Duke University 博士后，天津醫(yī)科大學(xué)臨床八年制博士畢業(yè)生。
天津市「131」創(chuàng)新型人才團(tuán)隊(duì)第三層次人才，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院「卓越新星」，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院「新世紀(jì)人才」。中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員，天津市醫(yī)療健康學(xué)會(huì)第一屆顯微及微創(chuàng)外科專業(yè)委員會(huì)委員，天津市青年科技工作者協(xié)會(huì)會(huì)員。Frontiers in Cellular Neuroscience 雜志（IF: 3.921）?？妥骶?，Neuroscience Bulletin 雜志（IF: 4.326）青年編委，Military Medical Research（IF: 2.325）青年編委。主持國家自然科學(xué)基金 2 項(xiàng)、天津市自然科學(xué)基金 1 項(xiàng)。在顱腦創(chuàng)傷領(lǐng)域，作為第一發(fā)表 SCI 論文 10 篇，累計(jì)影響因子 41 分。榮獲 2020 年趙以成青年醫(yī)師科技獎(jiǎng)、第五屆廣東省期刊優(yōu)秀作品評選一等獎(jiǎng)。
在慢性創(chuàng)傷性腦病的慢病管理、顱腦創(chuàng)傷的急癥救治及 NICU 重癥患者的綜合治療上具有一定的臨床和研究經(jīng)驗(yàn)。于中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)第十九次及第十八次學(xué)術(shù)會(huì)議、2019 World Federation of Neurosurgical Societies Special World Congress 及 2018 Biennial Meeting of the International Society of Development Neuroscience（Japan）等國內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議上多次進(jìn)行學(xué)術(shù)報(bào)告。
參考文獻(xiàn)：
1. 中國腦血管病臨床管理指南. 中國卒中學(xué)會(huì), 2019.
2. Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med. 2007;25（1）: 32-38.
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內(nèi)容審核：馬騰 馮依璠
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