基于最新發(fā)表的DAWN、DEFUSE3、CRISP研究，急性缺血性卒中機(jī)械取栓的時間窗放寬至24 h，隨之美國AHA/ASA卒中急性期指南進(jìn)行了及時更新。如何從超時間窗的急性缺血性卒中患者中篩選合適的患者進(jìn)行干預(yù)治療，是臨床中面臨的一個重要議題。近日，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科陳長青教授對于急性缺血性卒中超時間窗的影像學(xué)評估進(jìn)行了詳細(xì)闡述，整理如下。
要點推薦
1. 溶栓或介入二線需要掌握超時間窗的急性缺血性卒中多模影像選擇和評估方法。
2. 多模影像方式需要與時俱進(jìn)，緊跟指南。
3. 結(jié)合多方面實際情況選擇多模影像檢查方式（平掃CT+CTP或MRI+MRA+PWI）。
4. 腦灌注成像能精準(zhǔn)評估超時間窗的急性缺血性卒中患者，對血管內(nèi)治療提供重要指導(dǎo)。
5. 腦灌注成像的目的是判斷缺血半暗帶、梗死核心及評估側(cè)支循環(huán)。
2019年，一篇來自葡萄牙Santos T的單中心前瞻性隊列研究表明，通過臨床嚴(yán)重程度與腦梗死的不匹配可以安全、有效地選擇取栓病例，通過臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)特征篩選超時間窗急性缺血性卒中患者進(jìn)行血管再通治療，也可獲得與時間窗內(nèi)患者類似的結(jié)局。
美國2019 AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南更新版影像部分的更新或增補(bǔ)如下：常規(guī)推薦CT平掃診斷卒中，首次腦影像應(yīng)在入院后20 min內(nèi)完成；大腦中動脈高密度征不作為靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)；不應(yīng)因行多模態(tài)CT或MRI、無創(chuàng)性顱內(nèi)血管檢查延誤靜脈溶栓；為篩選機(jī)械取栓患者，6 h內(nèi)行常規(guī)神經(jīng)影像學(xué)檢查，6~24 h需行多模式影像。
急性缺血性卒中CT評價
CT是急性卒中首選的影像檢查方法，是區(qū)別缺血性卒中和出血性卒中的最好方法。急性缺血性卒中CT早期征象為腦動脈高密度征、局部腦腫脹征、腦實質(zhì)密度減低征。
Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECTS）是一種評價急性缺血性卒中患者大腦中動脈供血區(qū)早期缺血性改變的簡單、可靠、系統(tǒng)化方法，有助于預(yù)測溶栓效果和遠(yuǎn)期預(yù)后。
ASPECTS評分方法：在CT影像上選取大腦中動脈（MCA）供血區(qū)2個層面的10個區(qū)域：①核團(tuán)層面（即丘腦和紋狀體平面），分為M1、M2、M3、島葉、豆?fàn)詈?、尾狀核和?nèi)囊后肢7個區(qū)域。②核團(tuán)以上層面（在核團(tuán)水平上2 cm），包括M4、M5和M6。這10個區(qū)域的權(quán)重相同，都為1分。10分代表CT平掃正常，0分表示MCA供血區(qū)廣泛缺血。
ASPECTS評分對于急性腦缺血發(fā)作患者血管開通的功能預(yù)后具有重要預(yù)測價值?？偡譃?0分，得分越高，預(yù)后越好；0分提示彌漫性缺血累及整個大腦中動脈；評分＞7分提示患者3個月后很有希望獨立生活，而≤7分則提示患者不能獨立生活或死亡的可能性大；如果溶栓治療后ASPECTS≤7分，其腦出血的危險性是評分＞7分的患者的14倍。
急性缺血性卒中MRI評價
傳統(tǒng)MRI對急性期腦缺血的范圍和嚴(yán)重程度的評價非常有限，而磁共振成像新技術(shù)為急性期腦梗死的評價提供了更多的方法，包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）和磁共振波譜（MRS）等。
側(cè)支循環(huán)評估
良好的側(cè)支循環(huán)可以提高動脈溶栓再通率和患者預(yù)后良好率；增加血管再通及再灌注，降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險；減少梗死體積，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。改善側(cè)支循環(huán)是治療缺血性卒中的重要靶點。2017缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識對側(cè)支循環(huán)評估的建議為：①TCD或TCCD（經(jīng)顱彩色雙功能超聲）可用于對卒中患者側(cè)支循環(huán)初步的評估與診斷；②各級側(cè)支循環(huán)評價的金標(biāo)準(zhǔn)為DSA，在不適于或無條件進(jìn)行此項檢查情況下，CTA可用于評估軟腦膜側(cè)支，MRA可用于評估Willis環(huán)；③目前，針對各項檢查的優(yōu)劣及檢查時機(jī)與側(cè)支循環(huán)的狀況的關(guān)系，仍缺乏大規(guī)模的對照研究。MRI腦梗死信號演變?nèi)缦卤怼?/p>
MRI腦梗死信號演變
CT顯示腦梗死的時間演變：4 h之內(nèi)看不到異常改變；6~8 h有可能看到異常，如腦溝腦裂變淺甚至消失、灰白質(zhì)界限欠清等；文獻(xiàn)報道，58%的腦梗死在24 h內(nèi)看不到CT異常征象。
腦灌注成像
CT或MR灌注成像不同于動態(tài)掃描，是在靜脈快速團(tuán)注對比劑時，對感興趣區(qū)層面進(jìn)行連續(xù)掃描，從而獲得感興趣區(qū)時間-密度（信號）曲線，并利用不同的數(shù)學(xué)模型，計算出各種灌注參數(shù)值，因此能更有效、并量化反映局部組織血流灌注量的改變，對明確病灶的血液供應(yīng)具有重要意義，在腦梗死的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)后判斷上有廣泛運用。
CT與MR灌注成像研究參數(shù)及其意義：
1. 局部腦血流量（rCBF）：在單位時間內(nèi)流經(jīng)一定量腦組織血管結(jié)構(gòu)的血容量，反映血流動力學(xué)改變，異常灌注區(qū)代表缺血組織。
2. 局部腦血容量（rCBV）：存在于一定量腦組織血管結(jié)構(gòu)內(nèi)的血容量，異常灌注區(qū)多代表梗死核心。
3. 局部平均通過時間（rMTT）：血液流經(jīng)的血管結(jié)構(gòu)包括動脈、毛細(xì)血管、靜脈，經(jīng)過的路徑不同，其通過時間也不同，因此用平均通過時間表示，主要反映的是對比劑通過毛細(xì)血管的時間（血液由動脈流入至靜脈流出的時間）。該值高，說明微循環(huán)不暢。MTT對組織的低灌注最敏感，對區(qū)分正常腦和缺血腦極敏感，但對缺血損害程度、發(fā)生腦梗死危險性評價不如rCBF和rCBV。rMTT可作為腦灌注壓的測量指標(biāo)。
4. 達(dá)峰時間（TTP）：對比劑至腦內(nèi)興趣區(qū)達(dá)到峰值的時間。其值越大，意味著對比劑団峰到達(dá)腦組織的時間越晚。TTP延長的主要原因是血流速度減慢，異常灌注區(qū)包括梗死期、真正缺血區(qū)、良性缺血區(qū)。
陳長青教授指出，灌注成像是看腦組織微循環(huán)的灌注圖，更是看參數(shù)！
灌注成像中最重要的是對缺血半暗帶的判斷。DWI異常高信號代表梗死核心，PWI異常代表整個血流動力學(xué)的紊亂，PWI和DWI的不匹配區(qū)為缺血半暗帶，即可逆性腦缺血帶。若存在缺血半暗帶，及時治療使之再灌注可明顯改善預(yù)后；若無明顯半暗帶存在，盲目溶栓治療易引發(fā)再灌注損傷及顱內(nèi)出血。
陳長青教授指出，對于整體患者而言，時間窗可能有個大致的時間范圍，但是對于個體患者而言，對治療決策有幫助的是患者自身的“生理時間窗”。同樣的血管閉塞患者，可以有不同的預(yù)后：年輕、有良好側(cè)支循環(huán)、早期栓子自發(fā)再通的患者，其耐受缺血的能力可能更持久；而高齡、側(cè)支循環(huán)差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心區(qū)。
所以，決定靜脈溶栓或血管內(nèi)治療前，必須要了解以下4個問題：確定不可逆損傷的梗死核心區(qū)的大??；是否存在低灌注的半暗帶區(qū)域及其大??；是否存在血管內(nèi)血栓；是否存在顱內(nèi)出血。
